Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008
| Вид материала | Диплом |
- Учебник под редакцией, 9200.03kb.
- Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006, 5907.56kb.
- Р. А. Хальфин 08. 12. 2006 г. N 6530-рх методические рекомендации, 1062.91kb.
- Программа студенческой олимпиады мгмсу по стоматологии 30. 10., 33.94kb.
- Оао «Сильвинит» "ахиллес" соль древнего пермского моря пермь Соликамск. 2001 ббк. 65., 502.69kb.
- Удк 37 ббк 74. 05, 475.58kb.
- М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
- Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
- Реферат циклу підручників «Україна в світовій політиці», 148.74kb.
- Колективу авторів у складі: проф. Гаращенко Ф. Г., проф. Закусило О. К., проф. Зайченко, 259.94kb.
Оптимизация терапии хронического вирусного гепатита С
Шульдяков А.А., Речник В.Н.
Саратовский государственный медицинский университет
Вирус гепатита С (HCV), открытый в 1989 году, сегодня стал глобальной проблемой здравоохранения. По данным ВОЗ, в мире примерно 170 млн человек инфицированы этим вирусом, что составляет около 3% от общей популяции. В настоящее время стандартом в лечении хронического вирусного гепатита С (ХВГС) считается комбинированная терапия интерфероном-альфа в сочетании с рибавирином. Важно отметить, что успех противовирусной терапии определяется целым рядом факторов (предикторов), которые включают помимо свойств собственно вируса, состояние макроорганизма. Среди лиц, страдающих ХВГС, высокий удельный вес составляют больные, злоупотребляющие алкоголем, пациенты употребляющие/употреблявшие психоактивные вещества (ПАВ). Известно, что в патогенезе хронических гепатитов (как вирусных, так и токсических) большое значение имеют нарушения процессов липопероксидации, дисбаланс гликопротеидов, а также формирование окислительного стресса с уменьшением синтеза макроэргических образований. На этом фоне цитолитические протекают на более высоком уровне и носят пролонгированный характер. В связи с этим в период подготовки больного к проведению противовирусной терапии закономерным является использование средств обладающим гепатопротективным, метаболическими свойствами.
С целью оценки влияния ремаксола как комбинированного средства, имеющего в своем составе янтарную кислоту, предшественники макроэргов, незаменимые кислоты и соединения на клинико-биохимические показатели было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование в двух группах: в 1-й группе (50 человек) в комплексном лечении использовался курс ремаксола (по одной инфузии ежедневно в течение 12 дней), во 2-й группе (50 человек) пациенты получали инфузии плацебо наряду с общепринятой терапией. Всем пациентам была назначена комбинированная противовирусная терапия по схеме: 2-интерферон (реаферон) в дозе по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю внутримышечно и рибамидил (рибавирин) в дозе от 800мг/сут. до 1200 мг/сут. в зависимости от веса пациента. Нами оценивались клинико-биохимические показатели, частота развития нежелательных эффектов, состояние ПОЛ и АОС (показатели диеновых и триеновых конъюгатов, малонового диальдегида, активность супероксиддисмутазы и каталазы, содержание витамин Е), баланс гликопротеидов (показатели общих гексоз в крови, общих и белковосвязанных гексоз в моче, общей фукоза в крови, общей и белковосвязанной фукозы в моче).
Проведенный нами анализ клинической картины у больных ХГС позволил констатировать, что к 13-14 дню по завершению курса инфузий ремаксола/плацебо частота развития нежелательных эффектов на фоне противовирусной терапии была значительно ниже в группе, получавшей ремаксол. Применение в сочетании с комбинированной противовирусной терапией "гепатопротекторного метаболита" ремаксола способствовало более динамичному восстановлению баланса гликопротеидов, параметров ПОЛ и АОС в сравнении с группой, получавшей плацебо-препарат, что также четко коррелировало с клиническим улучшением, нормализацией самочувствия пациентов и параметров качества жизни.
Таким образом применение препарата ремаксол оправдано в качестве патогенетической терапии в комплексе с комбинированной противовирусной терапией, а также у пациентов, не подлежащих противовирусной терапии или с гепатитами другой этиологии.
Клиника и диагностика миокардита у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита
Шустваль Н.Ф., Малый В.П., Калюжный В.А.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская областная клиническая инфекционная больница
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении молекулярно-биохимических и иммунологических аспектов ВИЧ-инфекции, проблема органной патологии у больных СПИДом изучена недостаточно. Истинная частота сердечно-сосудистой патологии у больных инфицированных ВИЧ неизвестна. По данным аутопсий, поражение сердца наблюдается у 25-40% случаев (М.А. Silver, 1984), при ультразвуковом исследовании сердца признаки поражения миокарда выявляются у 70% обследованных (F.J. Dilalo, 1989), а при анализе электрокардиограмм изменения в миокарде выявляются у 93% больных (S. Corallo, 1988).
Цель нашего исследования изучить клинические и электрокардиографические проявления поражения миокарда у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита.
За период с 1993 по 2008 год под нашим наблюдением находились 180 больных СПИДом 4«А» и 4«Б» стадии в возрасте от17 до 45 лет, среди которых мужчин было 104, женщин – 76. У 56 больных диагностирована пневмония, у 52 пациентов был выявлен хронический гепатит В или С.
В комплекс обследования больных входили исследования крови, мочи, определение в крови белковых фракций, билирубина, С-реактивного протеина, сиаловых кислот, гликопротеидов, активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, фибриногена В, рентгеноскопия органов грудной клетки, регистрация электрокардиограмм в 12-ти отведениях и ультразвуковое исследовании печени, почек и сердца.
При анализе клинических данных установлено, что большинство больных СПИДом жаловались на давящие боли в области сердца (82,4%), слабость, быструю утомляемость (64,4%), одышку (55,0%), учащенные сердцебиения (74%), перебои в работе сердца (35,4%), потливость (45,6%), головную боль, головокружение (13,6%), артралгии, миалгии (12,8%), отечность стоп и голеней (8,6%), повышение температуры тела (75,6%).
При объективном обследовании у 76% больных выявлена тахикардия, у 16% была брадикардия. Систолическое артериальное давление оказалось сниженным у 32,6% больных. У 22,6% больных были явления острой сосудистой недостаточности. Расширение границ сердца (перкуторно и рентгенологически) установлено за счет левого желудочка у 45,6%, обоих желудочков – у 12,5% и преимущественно правого желудочка – у 9,6% больных. При аускультации сердца приглушенный І тон на верхушке выявлен у 85,0% больных, раздвоение І тона - у 19,4%, раздвоение П тона – у 19,5%, систолический шум на верхушке и в точке Боткина – у 52,4%, диастолический шум – у 2,5% больных. У 45,6% пациентов диагностированы признаки недостаточности кровообращения І стадии, у 21,4% больных – П«А» стадии.
Важно отметить, что систолический шум над верхушкой и в V точке был неинтенсивным, коротким и локализованным, интенсивность его менялась под влиянием физической нагрузки и при изменении положения тела пациентов.
При исследовании крови часто выявлялась анемия, нейтропения, тромбоцитопения, повышение СОЭ, содержания альфа-І, альфа-2 и гаммаглобулинов, фибриногена В, гликопротеидов, сиаловых кислот, С-реактивного протеина, активности АсАт и АлАт.
При эхокардиографическом исследовании у 64,3% больных обнаружено увеличение размеров левого желудочка, преимущественно за счет дилатации и снижения его сократительной функции.
При анализе электрокардиограмм синусовая тахикардия выявлена у 75,2% больных, синусовая брадикардия – у 13,6%, синусовая аритмия – у 12,4%, миграция водителя ритма – у 3,6%, узловой ритм – у 6,7%, экстрасистолия: желудочковая – у 28,5%, предсердная – у 13,2%, узловая – у 5,4%, политопная – у 6,2%; суправентрикулярная тахикардия – у 8,5%; внутрипредсердная блокада – у 12,0%, атриовентрикулярная блокада І степени – у 13,6%, блокада правой ножки пучка Гиса – у 9,6%, левой ножки пучка Гиса – у 1,8% больных. Изменения зубца Р (уплощение, увеличение, двухфазный, отрицательный) выявлено у 38,5% больных, снижение вольтажа, расщепление или зазубренность зубца R обнаружено у 43,5% больных, у 88,6% больных зарегистрированы признаки нарушения реполяризации миокарда в виде появления уплощенных, двухфазных, отрицательных или остроконечных (гигантских) зубцов Т и смещения сегмента ST книзу от изолинии в стандартных и левых грудных отведениях. Продолжительность электрической систолы (интервал QT) была увеличена у 53,6% больных.
По мере нарастания тяжести СПИДа увеличивалось количество больных с патологией сердечно-сосудистой системы и характер электрокардиологических изменений, свидетельствующих о нарушении электрофизиологических процессов в миокарде.
В результате проведенного исследования установлено, что патогномоничных симптомов миокардита у больных СПИДом не существует, однако детальное изучение болезни позволяет выделить ряд наиболее важных клинических проявлений. Первыми проявлениями миокардита могут быть быстрая утомляемость, кардиалгии, сердцебиения и перебои в работе сердца, одышка при малейшей физической нагрузке и в покое, ослабление І тона и систолический шум над верхушкой, увеличение размеров сердца, артериальная гипотония, явления недостаточности кровообращения, нарушения ритма сердца и проводимости.
По объему и ценности полученной информации ведущая роль в диагностике поражений сердца принадлежит электрокардиографии. Именно клинико-электрокардиографическое сопоставление позволяет с большой долей вероятности установить диагноз миокардита. Уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т в сочетании с изменением сегмента ST могут быть самыми ранними проявлениями поражений миокарда и встречались у 85,6% больных с ВИЧ-инфекцией.
На основании анализа данных клинико-лабораторных, электрокардиографических и рентгенологических исследований можно выделить все степени тяжести выраженности миокардита: легкую и среднетяжелую. У больных с легким течением миокардита отмечались жалобы на одышку, боли в области сердца, слабость, быструю утомляемость; вместе с тем у 23,6% больных жалоб не было. Размеры сердца перкуторно и рентгенологически оставались нормальными, был приглушен I тон на верхушке сердца, отмечались тахикардия и экстрасистолия, реполяризационные нарушения на ЭКГ. В ряде случаев экстрасистолия была единственным критерием для постановки диагноза миокардита, поскольку ее возникновение имело убедительную связь с тяжестью течения ВИЧ-инфекции. Отмечалась положительная динамика клинического течения миокардита при проведении антибактериальной, противовирусной терапии в сочетании с амизоном и препаратами метаболического действия (милдронат, рибоксин, нейровитан, кардонат).
При среднетяжелом течении миокардита симптомы поражения сердца были более четкими. Прежде всего обращали на себя внимание выраженность одышки, тахикардии, кардиалгий, перебоев в работе сердца, более часто появлялись отеки в области голеней и стоп. У всех больных со среднетяжелым течением миокардита определялись увеличение сердца, глухость I тона на верхушке, короткий систолический шум, иногда кратковременно ритм галопа, нарушения сердечного ритма и проводимости; экстрасистолия, приступы суправентрикулярной тахикардии, узловой ритм, миграция водителя ритма, атриовентрикулярная блокада I степени, признаки нарушения реполяризации на ЭКГ.
Из лабораторных данных обращало на себя внимание повышение в крови содержания альфа-I, альфа-2 и гаммаглобулинов, сиаловых кислот, гликопротеидов, СРБ, фибриногена Б, активности АлАт и АсАт, но они не отличаются специфичностью для миокардита у больных СПИДом, поскольку могут быть обусловлены за счет поражения печени, почек, легких или других органов.
Лечение больных со среднетяжелым течением миокардита противовирусными, антибактериальными и противовоспалительными средствами способствовало медленному регрессу симптомов заболевания у 45,6% больных, у остальных больных клиническое улучшение было кратковременным, поскольку проявления миокардита нарастали по мере прогрессирования основного заболевания.
Патогенез миокардита при ВИЧ-инфекции сложен и до конца не известен. Поражение миокардита может быть обусловлено непосредственным воздействием вируса на миокард или за счет аутоиммунных процессов, вызванных ВИЧ, в сочетании с другими вирусами или самостоятельно. До 20% всех ВИЧ-ассоциированных миокардитов вызывают микст-инфекции: вирусы Коксаки В, Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, токсоплазма, гистоплазма и др.
Другим возможным механизмом развитие миокардита при ВИЧ-инфекции считается запуск митохондриальных факторов апоптоза под действием специфических цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, фактора некроза опухоли α), вырабатываемых в ответ на повреждение СД4-рецепторов лимфоцитов дендритных клеток ВИЧ-инфекцией (P.F/ Curric, 1998).
Патогенетические механизмы повреждения миокарда на фоне ВИЧ-инфекции могут быть обусловлены перекрестной реактивностью анти-ВИЧ-антител с миокардитом: синтез антител, направленный против поврежденного миокарда ВИЧ-инфицированных кардиомиоцитов; поражение интактных кардиомиоцитов естественными киллерными клетками; поражение цитотоксическими Т-лимфоцитами ВИЧ-инфицированных кардиомиоцитов; токсическое воздействие цитокинов (интерферон, ФНО-а).
Неиммунные патогенетические механизмы – прямое повреждение миокарда саркомой Капоши или оппортунистическими патогенами; повреждение сосудов миокарда; нарушение питания; влияние лекарственных кардиотоксических препаратов; гиперпродукция катехоламинов и других вазоактивных субстанций на фоне стресса и метаболических нарушений. Однако наиболее важную роль играет иммуносупрессия, способствующая активации вирусных, паразитарных и бактериальных инфекций, в первую очередь оппортунистических, которые в свою очередь вызывают развитие иммунопатологических реакций против сердечной мышцы.
В заключение следует отметить, что изучение поражения сердца и сосудов на фоне ВИЧ-инфекции предоставляет исследователям уникальную возможность для расшифровки патогенетических механизмов ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы, разработки новых подходов к диагностике и лечению.