Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008

Вид материала

Содержание

Диагностика ex juvantibus при подозрении на туберкулез кожи Чужов А.Л, Беллендир Э.Н., Ариэль Б.М.
Циркуляция Corynebacterium diphtheria в Харьковской области в период массовой иммунопрофилактики
Харьковский национальный медицинский университет, Харьковская областная санитарно-эпидемиологическая станция

Подобный материал:

1 ... 171 172 173 174 175 176 177 178 ... 188

Диагностика ex juvantibus при подозрении на туберкулез кожи

Чужов А.Л, Беллендир Э.Н., Ариэль Б.М.

ФГУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий», г. Санкт-Петербург

Общепризнано, что пробное лечение является крайней мерой и должно применяться в тех случаях, когда имеющиеся в распоряжении специалиста методы диагностики оказались нерезультативными. Диагностика ex juvantibus при подозрении на туберкулез кожи, тем не менее, не утрачивает своей актуальности в реальных условиях клинической практики. Причинами этого являться как несовершенство диагностических методов, так и особенности этой патологии. В первую очередь это касается ранней диагностики заболеваний, еще не имеющих развернутой клинической картины.

Другую проблему представляют атипичные, стертые и сочетанные поражения кожи, трудно отличимые от неспецифических дерматозов. Все это приводит к тому, что необходимость назначения пробного лечения во фтизиодерматологии возникает достаточно регулярно. На наш взгляд пробное лечение во фтизиодерматологии занимает позицию четвертого диагностического критерия после изучения клинической картины, данных гистологического исследования и результатов туберкулиновых проб. В 4 из 17 наблюдений туберкулеза кожи последних лет (23,5%), эффективность противотуберкулезного лечения оказалась значимой для подтверждения диагноза.

По нашему мнению, при диагностике туберкулеза кожи ex juvantibus следует применять препараты узконаправленного действия – изониазид (H) в дозе 5 мг/кг и этамбутол (E) в дозе 20 мг/кг. В случае резистентности к изониазиду его следует заменить пиразинамидом (Z) в дозе 20 мг/кг. Оптимальная продолжительность пробного лечения составляет не менее 2 мес. (до 4). При подозрении на туберкулезно-аллергические васкулиты кожи следует учитывать типичные для них сезонность обострений и склонность к спонтанной ремиссии. Особенности патогенеза этих поражений должны учитываться в случае, когда следствием пробной терапии оказывается обострение процесса в начале курса (diagnosis ex nocentibus). В таких случаях массированная гибель M. tuberculosis вызывает очаговую реакцию, аналогичную провокационной туберкулиновой пробе Коха. Иными словами, при пробной терапии следует давать клиническую оценку любым (!) изменениям кожных высыпаний и общего состояния пациента.

Циркуляция Corynebacterium diphtheria в Харьковской области в период массовой иммунопрофилактики

Чумаченко Т.А.¹, Тонкошкур Т.И.², Федорова Л.Г.², Карлова Т.А.²

Харьковский национальный медицинский университет¹, Харьковская областная санитарно-эпидемиологическая станция²

Проводимая массовая иммунопрофилактика дифтерийной инфекции позволила снизить заболеваемость дифтерией, однако эта инфекция продолжает оставаться актуальной для Харьковской области. Учитывая, что источниками инфекции при дифтерии являются не только больные, но и носители Corynebacterium diphtheria, при организации и проведении эпидемиологического надзора необходимо проводить мониторинг циркуляции Corynebacterium diphtheria среди населения.

Целью работы явилась оценка интенсивности эпидемического процесса дифтерийной инфекции в Харьковской области в условиях массовой иммунопрофилактики с выявлением основных циркулирующих штаммов дифтерийной палочки.

Работа проведена по данным эпидемиологического отдела и бактериологической лаборатории Харьковской областной санитарно-эпидемиологической станции.

Количественная характеристика эпидемического процесса дифтерийной инфекции в период проведения массовой иммунопрофилактики отличалась в разные годы. Период относительного благополучия (1978 – 1990 гг.) характеризовался низкими показателями инцендентности, спорадической заболеваемостью, поддержание эпидемического процесса осуществлялось за счет носительства Corynebacterium diphtheria. К концу этого периода сформировался эпидемический штамм дифтерийной палочки, обладавший высокой вирулентностью и высокой степенью токсинообразования. Эпидемический период (1991 – 1997 гг.) характеризовался манифестными формами дифтерии с преобладанием токсических форм и наличием летальности. Начиная с 1998 г., началось постепенное снижение заболеваемости дифтерией, показатели регистрировались практически на одном уровне с небольшими колебаниями от 0,6 до 0,8 на 100 тыс. населения (1998 – 2002 гг.) и в 2003 г. достигли уровня 0,1 на 100 тыс. населения. В 2004 г. отмечался очередной подъем заболеваемости дифтерией, интенсивный показатель составил 0, 48 на 100 тыс. населения, однако, начиная с 2005 г., уровни заболеваемости снизились и составили 0,2 – 0,29 на 100 тыс. населения.

При сопоставлении уровней заболеваемости и бактерионосительства дифтерийной палочки установлено, что в период спорадической заболеваемости дифтерией (1978 – 1990 гг.) в Харьковской области отмечалось снижение числа носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. Начало эпидемии в 1991 г. характеризовалось резким увеличением (в 9,8 раз) числа бактерионосителей, однако темпы роста носительства значительно отставали от аналогичных показателей манифестных случаев дифтерии. Так, на одного больного дифтерией приходилось в начале эпидемии 1,4 носителей (1991 г.), в разгар эпидемии – 1,5 (1995 г.), в периоде угасания эпидемического процесса – 6,8 (1998 г.), в 2004 – 2007 гг. 7,3 – 11,2 носителей. В последние годы эпидемический процесс дифтерийной инфекции проявляется в виде манифестных форм и носительства среди взрослого населения Харьковской области и в виде носительства – среди детей, что указывает на эффективность массовой иммунопрофилактики дифтерии

Имелись значительные различия в частоте носительства Corynebacterium diphtheria среди лиц, обследованных в плановом порядке и по эпидемическим показаниям. Число выявленных носителей как токсигенных, так и нетоксигенных штаммов дифтерийной палочки было выше при обследовании по эпидемическим показаниям. Однако выделение нетоксигенных культур Corynebacterium diphtheria преобладало и в том, и в другом случае.

Следует отметить, что основная этиологическая роль в возникновении манифестных форм дифтерии принадлежала биоварианту gravis, который характеризовался высокой степенью токсинообразования. Выделенные в последние годы (2003 – 2007 гг.) штаммы биоварианта mitis не продуцировали токсин. Соотношение токсигенных и нетоксигенных штаммов среди выделенных культур составило 1:10,6 в 2004 г. и 1:6,3 в 2007 г., что свидетельствует о нарастании токсигенных свойств циркулирующих штаммов коринебактерий дифтерии и является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующем о необходимости сохранять настороженность медицинских работников в отношении дифтерии.

Таким образом, в Харьковской области эпидемическая ситуация в отношении дифтерийной инфекции не может считаться благополучной. Продолжается циркуляция токсигенных и нетоксигенных коринебактерий дифтерии, наблюдается нарастание токсигенных свойств циркулирующих штаммов. При снижении популяционного противодифтерийного антитоксического иммунитета возможно эпидемическое распространение возбудителя. Поэтому для поддержания эпидемического благополучия по дифтерии по-прежнему важным является тщательное соблюдение календаря профилактических прививок, соблюдение охвата профилактическими прививками против дифтерии как детского, так и взрослого населения. Для своевременного выявления носителей необходимо проводить тщательный отбор контингентов для лабораторного обследования. В первую очередь с диагностической целью необходимо обследовать лиц с ангинами и ЛОР-патологией, с профилактической – лиц из закрытых коллективов и лиц с высокой интенсивностью общения. Своевременное выявление носителей Corynebacterium diphtheria позволит своевременно санировать источники инфекции и предотвратить распространение возбудителя.

Blog