Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008

Вид материала

Содержание

Лимфогенные методы и современные подходы при комплексном лечении абдоминального сепсиса Мельников В.В., Гвоздюк А.И., Искендеров
Актуальные проблемы антибактериальной терапии сальмонеллеза enteritidis у детей Милютина Л.Н., Рожнова С.Ш., Гурьева О.В., Зотов

Подобный материал:

1 ... 103 104 105 106 107 108 109 110 ... 188

Лимфогенные методы и современные подходы при комплексном лечении абдоминального сепсиса

Мельников В.В., Гвоздюк А.И., Искендеров Р.Ш.

Астраханская государственная медицинская академия

При комплексном лечении распространенного гнойного перитонита во многих клиниках применяется, как метод выбора, наложение лапаростомы с последующими этапными санациями брюшной полости, при которых используются современные технологии и различные средства для профилактики образования кишечных свищей и нагноения лапаротомной раны (В.К.Гостищев с соавт., 1992-2006; Г.Р. Аскерханов с соавт.; 2000; Ю.В.Стручков, И.В. Горбачева, 2006 и мн. др.).

В клинике кафедры общей хирургии АГМА у больных с разлитым перитонитом использование лапаростомы производится с 1992 года. Нами был обобщен опыт лечения при данной патологии и был выработан алгоритм комплексного лечения. При Мангеймском индексе перитонита (МИП) свыше 20 баллов, после устранения источника патологического очага, ведение больных осуществляется по программе абдоминального сепсиса следующим образом:

- предоперационная инфузионная подготовка + внутривенное введение 50 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и непрямое эндолимфатическое введение антибиотика;

- санация брюшной полости раствором антисептика с последующей 15 минутной экспозицией 0,06 % раствором гипохлорита натрия, эвакуацией последнего и дренированием обоих флангов и малого таза перфорированной полихлорвиниловой трубкой;

- назоинтестинальная интубация с целью борьбы с эндотоксикозом и парезом кишечника;

- введение в брюшную полость «мазей» на основе полиэтиленгликоля;

- перед наложением провизорных швов на кожу, укрытие прилежащих органов брюшной полости перфорированной сублимированной ксенобрюшиной (СК), дозировано насыщенной лекарственными веществами или сетчатыми аппликационными повязками фирмы «Пауль Хартман АГ» (Branolind N, Германия);

- лечение в условиях реанимационного отделения;

- антибактериальная терапия по программе абдоминального сепсиса: цефатоксим или карбопинемы (тиенам, имопинем/целастатин) + препараты нитроимидозолового ряда (метронидозол внутривенно до 2 г в сутки);

- эфферентная терапия (форсированный диурез, плазмоферез, введение в подключичную вену 0,06% гипохлорита натрия, УФОК).

Карбопинемы вводились эндолимфатическим методом (ЭЛ) по методике, разработанной Панченковым Р.Т., Выренковым Ю.Е., Яремой И.В. (1984). Цефатоксим вводился лимфотропно (ЛТ). При этом, разведенный антибиотик в 4 мл 1% растворе лидокаина с добавлением 32 ЕД лидазы вводился подкожно в медиальную поверхность средней трети голени. Антибиотики вводились в суточной терапевтической дозе 1 раз в сутки.

Данный алгоритм лечения применен с 2003 по 2007 гг. у 98 больных в возрасте от 16 до 73 лет, мужчин было 61 человек, женщин 37, средний возраст составил 49±3,8 года.

Причиной перитонита явились перфоративная язва желудка и 12-пк (24), гангренозно-перфоративный аппендицит (25), спаечно-кишечная непроходимость (19), подкожный разрыв кишечника при сочетанной травме (9), открытая травма живота, ранения кишечника (21). 88% больных поступили в клинику через 1-3 суток от начала заболевания. МИП в среднем составил 28,4±2,7. Количество санаций колебалось от 2 до 11 и в среднем составило 4,6±1,3 дня. Санации производились через сутки. Критерием окончания программных санаций брюшной полости и закрытия срединной раны являлись нормализация температуры тела, показателей синдрома эндогенной интоксикации, показателей лейкоцитарной формулы крови, ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу, отсутствие фибринозных наложений, восстановление перистальтики, цитологической картины лапаротомной раны, соответствующей фазе регенерации. У 66 больных рана ушивалась через все слои передней брюшной стенки с использованием спиц Киршнера или швами по Донати. 16 больных умерли. Это были пациенты, поступившие в сроки свыше 48 часов от начала заболевания, с септическим шоком и полиорганной недостаточностью, у которых МИН был более 30 баллов. Летальность составила 16,1%.

Периоперационная антибиотикотерапия, проводимая методом ЛТ введения антибиотиков и последующего применения ЭЛ антибиотикотерапии, способствуют активной эрадикации абдоминальной микробиоты.

Branolind N надежно защищает прилегающие петли кишечника от высыхания, предупреждает образование кишечных свищей, а СК, дозировано насыщенная лекарственными веществами, к тому же, предотвращает нагноение лапаротомной раны.

Таким образом, комплексное лечение больных с разлитым гнойным перитонитом по алгоритму абдоминального сепсиса с применением лимфогенных методов и современных подходов позволяет получить обнадеживающие результаты и сократить летальность почти в 3 раза при МИН до 30.

Актуальные проблемы антибактериальной терапии сальмонеллеза enteritidis у детей

Милютина Л.Н., Рожнова С.Ш., Гурьева О.В., Зотова Ю.А.

ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, г. Москва

Острые кишечные инфекции продолжают занимать ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, а из бактериальных инфекций в последние годы на первое место выходит сальмонеллез, опередив даже шигеллезы. С середины 80-х годов произошла смена доминирующего серовара с S. typhimurium на S. enteritidis. Наши многолетние наблюдения показали, что при сальмонеллезе enteritidis тяжелые формы болезни регистрируются достаточно часто и у детей старше года (7,9-30% в разные годы), заболевание часто сопровождается поражением толстой кишки (в том числе, у половины – геморрагический колит) и имеет дизентериеподобное течение. Поэтому проблема оптимальной антибактериальной терапии, которая напрямую зависит от антибиотикочувствительности возбудителя, продолжает оставаться актуальной.

Изучена эволюция лекарственной резистентности сальмонелл enteritidis, выделенных от больных сальмонеллезом детей, госпитализированных в профильный стационар г. Москвы, к 24 антибактериальным препаратам методом серийных разведений в агаре.

Установлен рост лекарственной резистентности, который начался еще с середины 90-х годов – за счет снижения (в 17 раз) доли штаммов, чувствительных ко всем препаратам, и роста (в 3 раза) – резистентных к 1-2 антибиотикам. А в 2005-2007 г.г. уже около трети всех изученных штаммов оказались полирезистентными (устойчивыми к 6 и более препаратам, в том числе, 5,1% - к 11-16 антибиотикам). Наибольший процент устойчивых штаммов выявлен к налидиксовой кислоте (43,4%) и «старым» аминогликозидам – тобрамицину (71,1%) и гентамицину (52,7%), реже – к современным аминогликозидам – амикацину и нетромицину (37,6% и 25,9% соответственно). Высокая чувствительность выявлена только к карбапенемам, ципрофлоксацину, некоторым цефалоспоринам III и IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) и некоторым современным аминопенициллинам (пиперациллин, тикарциллин) – у 85,9-99% штаммов. Процент штаммов, чувствительных к остальным препаратам (тетрациклин, котримоксазол, цефалоспорины I, II и некоторые - III поколения) колебался от 58,8 до 79.

Полученные данные объясняют значительное снижение эффективности антибактериальных препаратов, широко используемых в амбулаторной практике для лечения сальмонеллеза enteritidis – гентамицина, фуразолидона, бисептола. Полный клинический эффект и санация от возбудителя при их использовании составили только 16,1% и 11,1% соответственно, что не отличается от эффективности симптоматической терапии без антибиотиков (16,1% и 10,7% соответственно). Снизилась в последние годы и эффективность стартовых препаратов, применяемых нами в условиях стационара – амикацина и налидиксовой кислоты (полный клинический эффект и освобождение от возбудителя – только у половины больных). Поэтому, в качестве альтернативных препаратов начали использовать парентералльные и оральные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефиксим). По клинической активности установлено их преимущество перед стартовыми препаратами и сопоставимость – с препаратами «резерва» - норфлоксацином, нетромицином, рифампицином (78,4%, 57,1% 82,6% соответственно), а их санирующая активность превышает таковую не только у стартовых препаратов, но и у препаратов «резерва» (78,6% против 44,2% и 50,0% соответственно).

Еще одной проблемой, связанной с ростом лекарственной резистентности S. enteritidis является значительное увеличение частоты повторного бактериовыделения после курса этиотропной терапии – с 25,5% в 2000-2003 гг до 63,5% в 2004-2006 гг. При выборочном обследовании детей в катамнезе, установлено, что четвертая часть обследованных продолжает повторно высевать сальмонеллы больше 1,5 месяцев, что свидетельствует о затяжном течении сальмонеллеза.

Таким образом, получены новые данные о росте лекарственной резистентности в г. Москве, что позволяет прогнозировать и эволюцию эпидемического процесса и клинического течения болезни в связи с возможностью формирования госпитальных штаммов, как это было с сальмонеллами typhimurium. Дальнейшее изучение лекарственной резистентности S. enteritidis необходимо и для продолжения оптимизации антибактериальной терапии.

Blog