Федеральное Государственное Учреждение Здравоохранения цмсч №165 Федерального Медико-Биологического Агентства справочное методическое пособие
| Вид материала | Методическое пособие |
- Работа выполнена в фгу «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального, 275.62kb.
- Утверждено, 220.09kb.
- «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического, 263.32kb.
- Комплексный подход к диагностике и хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы, 1223.26kb.
- «Оценка эффективности и безопасности структурно-резонансной терапии у неврологических, 1777.93kb.
- «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического, 361.07kb.
- Федеральное медико-биологическое агентство, 6378.43kb.
- На правах рукописи, 423.43kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1119.17kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1335.69kb.
Нейролептики (лечение психозов)
ФЕНОТИАЗИНЫ
Аминазин (хлорпромазин; ларгактил; гибернал; торазин). Седативное (психическая активность). Снижение АД. Против рвоты, икоты. Гипертермии. Антипсихотическое (в том числе алкогольный делирий). Блокирует эффекты ацетилхолина, гистамина, норадреналина и дофамина (отсюда побочный эффект – экстрапирамидные нарушения). По структуре – трехциклическое соединение и третичное аммониевое основание. Системные побочные нежелательные эффекты ---анемии, агранулоцитоз, порфирии, холестаз, дерматозы.
Пропазин (промазин; ампразин; центрактил).
Левомепромазин (тизерцин; нозинан; дедоран). Эффективен и при невралгии тройничного нерва, кожном зуде, болях при опоясывающем лишае, неврозах с бессонницей.
Алимемазин (терален; тералиджен; метилпромазин; тримепразин; валлерган). Легко переносится. Антипсихотическое средство (нейролептик); оказывает антигистаминное, спазмолитическое, серотонин-блокирующее и умеренное альфа-адреноблокирующее действие, а также противорвотное, снотворное, седативное и противокашлевое действие. Антипсихотическое действие обусловлено блокадой дофаминовых D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной системы. Седативное действие обусловлено блокадой адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга; противорвотное действие — блокадой D2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра; гипотермическое действие — блокадой дофаминовых рецепторов гипоталамуса. Начало эффекта — через 15–20 мин, длительность действия — 6–8 ч. Обладает низкой антипсихотической активностью, поэтому при острых психотических состояниях малоэффективен. В связи с хорошей переносимостью находит применение в детской, подростковой и геронтологической практике ( в первую очередь, при неврозах).
Метеразин ( хлормепразин; прохлорперазин; дикопал; новамин).При хроническом приеме - гранулоцитопения.
Этаперазин (перфеназин). При страхе, напряжении, рвоте, икоте.
Трифтазин (стелазин; трифлуоперазин).Реже системные осложнения. Повышает пролактин. Энергизирующий эффект ( нет слабости и оглушенности). Особенно хорош при галлюцинациях.
Флуфеназин (пермитил; лиоген). Как трифтазин, но пролонгированный (в/м – на 1- 2 недели).
Тиопроперазин (тиоперазин; цефалин; вонтил; мажептил). Сильное противорвотное. Риск агранулоцитоза.
Пипотиазин (пипортил).
Перициазин (неулептил; апамин). Для коррекции поведении (дисфория; психопатии) – в том числе у детей. Противорвотное.
Тиоридазин (меллерил; сонапакс). При неврозах – тимоаналептик. Риск ретинопатии.
ТИОКСАНТЕНЫ
Хлорпротиксен (тарактан). При остром алкогольном психозе, нарушениях сна, дерматозах с зудом. Выраженный холинолитик.
Эуклопентиксол (клопиксол).
Флупентиксол (флюанксол). Противопоказан при возбуждении и гиперактивности.
БУТИРОФЕНОНЫ
Галоперидол (сенорм). Без холинолитического эффекта, но хорош при рвоте различного происхождения. Умеренная активизация.
Дроперидол. Для анестезии (операции; болевой шок); при возбуждении, рвоте.
Бенперидол (бензперидол; анквил; псикобен). Как дроперидол.
ДИФЕНИЛБУТИЛПИПЕРИДИНЫ
Флуспирилен (Имап; редептин). Для в/м введения 1 раз в неделю. Как галоперидол.
Пимозид (опан; норофен; анталон). Нет седативного влияния. Для амбулаторного поддерживающего лечения.
Пенфлюридол (семап; лонгоран; оралептин). Пролонгированный при оральном приеме.
ИНДОЛЬНЫЕ
Карбидин (дикарбин). Антипсихотическое средство (нейролептик), блокирует дофаминовые D2-рецепторы мезолимбической и мезокортикальной системы. Седативное действие обусловлено блокадой адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга; противорвотное действие - блокадой дофаминовых D2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра; гипотермическое действие - блокадой дофаминовых рецепторов гипоталамуса. Блокада рецепторов в нигростриальных путях приводит к экстрапирамидным расстройствам, а в тубулоинфундибулярной зоне - к гиперпролактинемии и галакторее. Оказывает также антидепрессивное, антигистаминное, альфа-адреноблокирующее, М-холиноблокирующее и антисеротониновое действие. Применяется при периодической, депрессивно-параноидной шизофрении, циркулярной шизофрении с депрессивно-параноидной структурой приступов, шизофрении с аффективными расстройствами, а также при других формах шизофрении с депрессивно-бредовыми расстройствами; при алкогольных психозах.
Резерпин вызывает антипсихотический эффект только при применении в высоких дозах в течение длительного времени. В связи с низкой антипсихотической активностью резерпин используют главным образом с целью коррекции психических расстройств, обусловленных сосудистыми нарушениями, в т.ч. при гипертонической болезни.Основным фармакологическим свойством резерпина является его симпатолитическое действие, обусловленное тем, что под его влиянием ускоренно выделяются (высвобождаются) катехоламины из гранулярных депо пресинаптических нервных окончаний. Высвобожденные катехоламины подвергаются инактивирующему действию моноаминоксидазы (МАО), что ведёт к уменьшению выхода катехоламинов в синаптическую щель и ослаблению адренергических влияний на эффекторные системы периферических органов, в том числе адренорецепторы кровеносных сосудов.Резерпин оказывает сложное воздействие на организм. С влиянием на периферическую нервную систему в значительной мере связано его антигипертензивное действие, а с влиянием на центральные нейрохимические процессы — нейролептическое.
НЕЙРОЛЕПТИКИ - производные СУЛЬФОНИЛБЕНЗАМИДА
Тиаприд ( тиапридал; делпрал). При дискинезиях (тремор, хорея, тики), невропатических болях, абстинентном синдроме, реактивных расстройствах поведения. Блок D2 -дофаминовых рецепторов. Антипсихотическое средство (нейролептик); оказывает снотворное, седативное, анальгезирующее действие. Устраняет дискинезии центрального происхождения. Обладает выраженным анальгетическим эффектом как при интероцептивной, так и при экстероцептивной боли. Антипсихотическое действие обусловлено блокадой дофаминовых D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной системы. Седативное действие обусловлено блокадой адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга; противорвотное действие - блокадой дофаминовых D2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра; гипотермическое действие - блокадой дофаминовых рецепторов гипоталамуса. Можно применять детям.
Сультоприд (барнетил; топрал). При агрессии и возбуждения--- только в стационаре. Противопоказан при феохромоцитоме, брадикардии, гипокалиемии.
Амисульприд (солиан). При хроническом состоянии подавленности.
Прокинетики –блокаторы Д2—дофаминовых рецепторов.
Основные показания : тошнота при атонии ЖКТ, токсическом действии применяемых лекарств, вегетоневрозах; ослабление тонуса и двигательной активности ЖКТ;
Основной побочный нежелательный эффект: усугубление или провокация паркинсонизма после прохождения гематоэнцефалического барьера у пожилых; усугубление депрессии в прогестероновую фазу цикла и усиление возбуждения ---в эстрогеновую фазу; разнонаправленная динамика АД.
Эглонил (сульпирид). По структуре –сульфамоилбензамид. В психиатрической практике сульпирид чаще всего используют в сочетании с другими нейролептиками и антидепрессантами в случаях, сопровождающихся вялостью, заторможенностью, анергией, в том числе при галлюцинаторно-бредовых и аффективных (в основном депрессивных) расстройствах, а также при алкогольных психозах.
Как активирующее средство используется для лечения невротических нарушений при вялотекущей шизофрении. В качестве антидепрессанта и при нарушениях поведения у детей применяется для монотерапии депрессий различного происхождения. В связи с противорвотными свойствами и защитным действием на слизистую оболочку желудка, а также благодаря «успокаивающему» воздействию на ЦНС сульпирид, подобно метоклопрамиду, используют для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хотя непосредственно он не обладает антацидными свойствами.
Кроме того, его применяют в лечении мигрени, — для профилактики атипичных и осложнённых вегетативными нарушениями форм.
Антипсихотическое действие сульпирида проявляется в дозах более 600 мг/сут, в меньших дозах (до 600 мг/сут) преобладает стимулирующее и антидепрессивное действие. Сульпирид не оказывает значительного воздействия на адренергические, холинергические, серотониновые, гистаминовые и ГАМК-рецепторы.
Противопоказано при феохромоцитоме и порфирии. Риск провокации паркинсонизма у пожилых.
Метоклопрамид (церукал; реглан). По структуре – метоксибензамид. Противорвотное средство, является специфическим блокатором дофаминовых (D2) и серотониновых рецепторов. Оказывает противорвотное действие, устраняет тошноту и икоту. Снижает двигательную активность пищевода, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, ускоряет опорожнение желудка, а также ускоряет продвижение пищи по тонкой кишке, не вызывая диарею. Стимулирует секрецию пролактина. Секреция желудка не меняется. Проходит гемато-энцефальный барьер. Риск провокации паркинсонизма у пожилых.
Бромоприд (биморал) и Диметпрамид --- близкие по структуре и эффекту к церукалу. Показаны у лиц с астенией и гипотонией, а у женщин детородного возраста в прогестероновую фазу цикла.
Торекан (тиэтилперазин). Противорвотное средство центрального действия (пиперазиновое производное фенотиазина); блокирует H1-гистаминовые рецепторы и дофаминовые рецепторы в нигростриарных путях; в отличие от большинства фенотиазинов, практически не оказывает антипсихотического действия. Оказывает также альфа-адрено- и М-холиноблокирующее действие. Действует на хеморецепторную триггерную зону и на рвотный центр. Устраняет головокружение, влияя на координационные центры в ретикулярной формации. Эффект развивается быстро, обычно уже после первого введения.
Мотилиум (домперидон). Производное бензимидазолина.Противорвотный препарат, стимулятор моторики ЖКТ. Домперидон - антагонист допамина, обладающий, аналогично метоклопрамиду и некоторым нейролептикам, противорвотными свойствами. Однако в отличие от этих препаратов домперидон плохо проникает через ГЭБ (резко снижен риск обострения паркинсонизма), но домперидон стимулирует выделение пролактина из гипофиза. Противорвотное действие, возможно, обусловлено сочетанием периферического (гастрокинетического) действия и антагонизма к рецепторам допамина в триггерной зоне хеморецепторов.При приеме внутрь домперидон увеличивает продолжительность антральных и дуоденальных сокращений, ускоряет опорожнение желудка - выход жидких и полутвердых фракций у здоровых людей и твердых фракций у больных, в случае, когда этот процесс был замедлен, и повышает давление сфинктера нижнего отдела пищевода у здоровых людей.Домперидон не оказывает действия на желудочную секрецию.
Среди нейролептиков (Н.С.) успокаивающий (седативный) эффект наиболее характерен для хлорпромазина и сходных с ним по свойствам препаратов (промазина, левомепромазина, хлорпротиксена), а также для клозапина.
Наряду с общим седативным эффектом Н. с. могут оказывать и избирательное успокаивающее влияние на психоэмоциональную сферу: устранять или снижать чувство напряженности, страха, беспокойства (транквилизирующий эффект).
Антипсихотическое действие, присущее всем Н. с., имеет свои качественные особенности у отдельных препаратов. На основании клинического опыта различают общее («глобальное») и избирательное антипсихотическое действие. Под общим антипсихотическим действием подразумевается ослабляющее влияние Н. с. на полиморфную психотическую симптоматику.
Избирательное антипсихотическое действие сводится преимущественно к влиянию Н. с. на определенные психопатологические синдромы (бред, галлюцинации, ступор).
Каждый препарат обладает собственным спектром психотропного действия, в котором определенным образом сочетаются седативный, транквилизирующий, общий и избирательный антипсихотический эффекты. Кроме того, каждому препарату свойственны большее или меньшее влияние на соматовегетативную сферу и различная степень выраженности экстрапирамидного эффекта. У некоторых Н. с. в процессе их длительного применения обнаруживается активирующее влияние на психику и поведение (больные становятся живее, активнее, улучшается их настроение, речь). Основные центральные эффекты Н. с. связаны с тем, что препараты данной группы блокируют постсинаптические дофаминовые (т.е. чувствительные к медиатору дофамину) рецепторы и тем самым нарушают дофаминергическую передачу нервных импульсов в разных отделах ц.н.с.
Так, антипсихотический эффект Н. с. обусловлен, по-видимому, блокадой дофаминовых рецепторов главным образом в мезолимбической и мезокортикальной системах головного мозга, гипотермический эффект — блокадой рецепторов данного типа в центрах гипоталамуса, экстрапирамидные расстройства — блокадой этих рецепторов в нигростриатной системе. Н. с. с относительно низким сродством к дофаминовым рецепторам нигростриатной системы головного мозга (клозапин, сульпирид) практически не вызывают экстрапирамидных нарушений. Блокадой дофаминовых рецепторов тубероинфундибулярной системы головного мозга объясняется способность Н. с. увеличивать выделение пролактина в кровь. Противорвотный эффект Н. с. связан с блокадой ими дофаминовых рецепторов пусковой (триггерной) зоны рвотного центра на дне IV желудочка мозга.
Выраженной противорвотной активностью обладают галоперидол; тиоперазин; трифлуоперазин; мажептил (тиопроперазин); неулептил (перициазин); церукал; торекан (в том числе – при головокружении); перфеназин =этаперазин (и при икоте); опипрамол; клозапин; тизерцин (левомепромазин); хлорпротиксен.
Вызываемое Н. с. угнетение межнейронной передачи в ретикулярной формации ствола мозга играет, по-видимому, малую роль в механизме антипсихотического эффекта и коррелирует лишь с общим угнетающим (седативным) действием препаратов данной группы.
Длительное применение Н. с. сопровождается развитием феномена гиперчувствительности дофаминовых рецепторов, что является причиной возникновения одного из побочных эффектов — синдрома поздней дискинезии.
Многие Н. с. взаимодействуют не только с дофаминовыми рецепторами, но и с другими типами специфических рецепторов (адренергическими, холинергическими, гистаминовыми, серотониновыми), чем обусловлено наличие в спектре фармакологической активности отдельных препаратов соответствующих эффектов. Так, Н. с., обладающие a-адреноблокирующими свойствами (хлорпромазин и др.), вызывают гипотензивный эффект; препараты с м-холиноблокирующей (атропиноподобной) активностью понижают секрецию экзокринных желез, тонус гладких мышц внутренних органов.
Из числа диалкиламиноалкильных производных фенотиазина в медицинской практике часто используют хлорпромазин и левомепромазин, в действии которых преобладает психоседативный компонент. В связи с этим указанные препараты эффективны при всех видах психомоторного и эмоционального возбуждения. Хлорпромазин характеризуется выраженным соматовегетативным компонентом действия и обладает гипотензивными, гипотермическими, противовоспалительными и миотропными спазмолитическими свойствами, а также a-адреноблокирующей, м-холиноблокирующей, антигистаминной и антисеротониновой активностью, обусловленной сродством к соответствующим рецепторам. Этот препарат применяют при психомоторном возбуждении, страхе, тревоге, напряжении и бессоннице у психически больных, при острых психозах, протекающих с бредом, галлюцинациями и другими психотическими расстройствами, кроме депрессий.
Левомепромазин (тизерцин), в отличие от хлорпромазина не вызывающий депрессий, показан в основном при тревожно-депрессивных и тревожно-бредовых состояниях.
Пиперидилалкильные производные фенотиазина тиоридазин и перициазин оказывают умеренное успокаивающее действие при относительно слабом антипсихотическом эффекте, что позволяет назначать их при состояниях эмоциональной неустойчивости, повышенной возбудимости, напряженности. Терапевтическое действие перициазина проявляется в случаях нарушения поведения вследствие психопатических и психопатоподобных расстройств. Тиоридазин показан при тревожно-депрессивных состояниях без выраженного возбуждения. К данной группе производных фенотиазина относится и алименазин, обладающий относительно низкой антипсихотической активностью. Он применяется в основном как седативное средство при психосоматических расстройствах, навязчивости, фобиях и нейровегетативных нарушениях. В связи с наличием антигистаминной активности алимемазин эффективен при аллергических заболеваниях и кожном зуде.
К основным алкилпиперазинилпропильным производным фенотиазина относятся тиопроперазин, трифлуоперазин, перфеназин и флуфеназин.
Последние три препарата по нейролептической активности в 10—20 раз превосходят хлорпромазин, а по выраженности седативного действия уступают ему. Высокая каталептогенная активность в эксперименте коррелирует у них с выраженным экстрапирамидным эффектом, наблюдаемым в клинике. Особенностью психотропного спектра Н. с. этой подгруппы является сочетание хорошо выраженного общего и избирательного (преимущественно на галлюцинаторно-бредовой синдром) антипсихотического действия. Кроме того, эти препараты оказывают значительное активирующее влияние на психическое состояние больных. Наиболее интенсивное общее антипсихотическое действие отмечается у флуфеназина и особенно у тиопроперазина. Однако тиопроперазин чаще других Н. с. этой группы вызывает экстрапирамидные, преимущественно гиперкинетические и дискинетические, расстройства. Применяют препарат для лечения острых и хронических психозов, главным образом при неблагоприятно протекающей шизофрении с кататонической и гебефренной симптоматикой.
Флуфеназина деканоат отличается от флуфеназина продолжительным действием. Антипсихотический эффект после однократного внутримышечного введения масляного раствора этого препарата продолжается 1—2 нед. и более (до 5 нед.). Он эффективен при разных формах шизофрении, особенно при наличии ступорозно-кататонических расстройств, при параноидных состояниях с аффектом страха и др. Тиоксантены по химическому строению и фармакологическим свойствам близки к производным фенотиазина. Основной препарат данной группы Н. с. — хлорпротиксен, по седативной, адрено- и серотонинблокирующей активности соответствующий хлорпромазину. Хлорпротиксен эффективен преимущественно при галлюцинаторно-бредовой и периодической формах шизофрении, острых алкогольных психозах, психоневротических состояниях, сопровождающихся страхом, беспокойством, психомоторным возбуждением и агрессивностью. Кроме того, хлорпротиксен применяют как противорвотное средство, в малых дозах — как седативное средство при неврозах и нарушениях сна. К данной группе Н. с. относят также зуклопентиксол, оказывающий выраженное антипсихотическое действие, связанное, по-видимому, с блокадой дофаминовых рецепторов в ц.н.с. До развития антипсихотического действия отмечается быстрый, преходящий, зависимый от дозы седативный эффект.
Препарат используют при маниакальной фазе маниакально-депрессивного синдрома; умственной отсталости в сочетании с психомоторным возбуждением, ажитацией и другими расстройствами поведения; сенильном слабоумии с параноидными идеями, спутанностью сознания, нарушениями поведения.
.
К производным бутирофенона относятся галоперидол, дроперидол и трифлуперидол. Эти препараты обладают сильным психоседативным действием и не оказывают существенного влияния на функции в.н.с. и уровень АД, т.к. относительно избирательно блокируют центральные и периферические дофаминовые рецепторы.
Адреноблокирующее действие у производных бутирофенона выражено в меньшей степени, а холиноблокирующие свойства практически отсутствуют. Спектр психотропной активности Н. с. данной группы характеризуется наличием выраженного антипсихотического действия с преимущественным влиянием на галлюцинаторно-бредовой синдром, в связи с чем они применяются при параноидных бредовых и маниакальных состояниях, ажитированных депрессиях и других психотических состояниях, сопровождающихся галлюцинациями, бредом и психомоторным возбуждением. У производных бутирофенона (особенно у галоперидола и дроперидола) выражена способность потенцировать действие средств для наркоза, снотворных, анальгетиков и других веществ, угнетающих ц.н.с., что позволяет использовать указанные Н. с. вместе с другими нейротропными средствами для подготовки больных к операциям, купирования болевого синдрома, нейролептаналгезии, профилактики болевого шока. Кроме того, производные бутирофенона назначают в качестве противорвотных средств.
Препараты из группы дифенилбутилпиперидинов (пимозид, флушпирилен и др.) по спектру фармакологической активности близки к бутирофенонам, но эффект, вызываемый ими при однократном использовании, более продолжителен вследствие их медленной абсорбции. В связи с этим пимозид и флушпирилен применяют в основном для поддерживающей терапии психозов. По своей активности пимозид превосходит галоперидол и приближается к трифлуперидолу, но оказывает более выраженное по сравнению с последним стимулирующее действие.
Из производных бензамида в качестве Н. с. используют сульпирид, сультоприд, тиаприд. Сульпирид блокирует преимущественно дофаминовые рецепторы лимбических структур («атипичный» нейролептик); характеризуется умеренной нейролептической активностью, которая сочетается у него со стимулирующим и антидепрессивным действием, противорвотными свойствами и умеренной антисеротониновой активностью. Седативного и противосудорожного действия сульпирид не оказывает и не потенцирует эффекты барбитуратов и анальгетиков.
Практически не влияет на функции нигростриатной дофаминергической системы головного мозга, поэтому обычно не вызывает экстрапирамидных расстройств. Не влияет на содержание пролактина в крови. Сульпирид применяется в основном при депрессивно-бредовых и депрессивно-галлюцинаторных ступорозных состояниях. Эффективен при психосоматических расстройствах, протекающих с нарушениями функций желудочно-кишечного тракта, головокружениями, болевым синдромом, а также при мигрени и посттравматическом синдроме. Сультоприд оказывает выраженное антипсихотическое и седативное действие, устраняет раздражительность, возбуждение, агрессивность. Применяется при остром маниакальном синдроме; в острой стадии шизофрении с возбуждением; при возбуждении у больных алкоголизмом; при органических психозах с нарушениями поведения, агрессивностью; нестабильности поведения у психически больных.
Тиаприд обладает умеренной антипсихотической и анксиолитической активностью, а также аналгезирующими свойствами. Показан при возбуждении и агрессивности, особенно у больных хроническим алкоголизмом; делирии; нарушениях поведения в пожилом и старческом возрасте; дискинезиях центрального происхождения (в т.ч. при гиперкинезах); болях, особенно интенсивных и упорных.
При назначении Н. с. возможно развитие различных побочных эффектов, среди которых наиболее часто встречаются экстрапирамидные расстройства, депрессия, обострение психоза, делирий, расстройства функций ЦНС, метаболические и эндокринные нарушения, аллергические реакции, дерматиты, поражения печени, гематологические изменения. Нейролептики противопоказаны при повышенной чувствительности к ним, не применяются или применяются с осторожностью при заболеваниях печени и почек, тяжелых органических заболеваниях ц.н.с., недостаточности кровообращения, нарушениях кроветворения.
На примере фенотиазинов можно разобрать сложные механизмы взаимодействия лекарственного средства и организма.
Дофаминергические рецепторы:
Снижение возбудимости передней центральной извилины (поле 6) коры больших полушарий, а также поясной и гиппокампальной извилины ---- подавление продуктивной симптоматики психозов ( при передозировке – депрессия и обострение психоза); возможен синдром фармакологического ускользания – при шизофрении.
Сонливость ребенка при грудном вскармливании.
В качестве лекарственной болезни может развиваться поздняя (через недели и даже годы после отмены) дискинезия (трифтазин чаще , а клозапин -- неэкстрапирамидные клинико- тонические судороги); LE – клетки и антитела антиядерные (на аминазине в 30- 50 %); аллергия по коже и слизистой 3-5%.
Синдром отмены встречается часто.
Блок стимулирующего контроля скорлупы – гиперкинезы.
Блок стимулирующего контроля бледного шара ---нейролепсия (при сопутствующем тиреотоксикозе ригидность проявляется сильнее). Нейролепсия: тиоксантены> галоперидол>трифтазин>аминазин>клозапин>тиоридазин>сульпирид.
Блок стимулирующего контроля хвостатого ядра --- брадифрения.
Снижение возбудимости триггерной зоны продолговатого мозга в области 4 желудочка --- подавление рвоты и икоты: тиоридазин>фторфеназин>трифтазин>сульпирид>аминазин.
В гипоталамусе : снятие ингибирующего контроля и расторможение выхода либеринов с увеличением синтеза пролактина, уменьшением синтеза соматотропина и кортикотропина ( с дисменореей, аменореей, галактореей, гинекомастией, снижением тестостерона и импотенцией, повышением аппетита и ожирением), увеличением альдостеронстимулирующего гормона , в итоге, альдостерона ( с задержкой Na и H2 О), дискоординацией работы терморегулирующего центра (гипертермия у пожилых; тепловой удар в жаркую погоду; гипотермия у детей – особенно припередозировке галоперидола).
На уровне миокарда – отрицательный инотропный эффект, замедление реполяризации; усугубление ишемии при исходной ИБС И нарушения ритма.
Альфа- адренергические рецепторы.
Блок агонистов на уровне ретикулярной формации ствола и гиппокампа – с исчезновением восходящего тонизирующего влияния на кору и нисходящего облегчающего влияния на спинальные рефлексы---- гипноседативный синдром (тиоксантены> галоперидол> аминазин>тиоридазин>трифтазин>клозапин>тимозид), миорелаксация скелетных мышц (с усугублением дистоний).
Блок агонистов на уровне периферических артерий --- релаксация со снижением АД и ортостатизмом; коллапс; провокация ишемии мозга и сердца; нарушение эйякуляции.
М-холинергические рецепторы.
Блок агонистов на уровне коры – с дискоординацией процессов возбуждения и торможения (дисфункция высшей нервной деятельности (преобладание возбуждения и провокацией продуктивных симптомов психоза). Холинолитический эффект: клозапин> фенотиазины>тиоксантены>галоперидол.
Блок агонистов на уровне железистого аппарата бронхов, всего желудочно- кишечного тракта—угнетение секреции с сухостью (при индивидуальной передозировке клозапина - гиперсаливация, а тиоперазина – потливость и себорея лица).
Блок агонистов на уровне гладких мышц круговой мышцы глаза, мочевого пузыря, ЖКТ --- соответственно с парезом аккомодации (глаукома), задержкой мочеиспускания (особенно опасно при аденоме простаты), атоническими запорами (вплоть до динамической кишечной непроходимости). На уровне артерий малого таза -- сужение (ухудшение эрекции с импотенцией)
М- тип (5 НТ2 ) серотонинергические рецепторы.
Блок агонистов на уровне пресинаптических рецепторов лимбической системы с ингибированием высвобождения серотонина --- анксиолитический эффект (наиболее сильное седативное действие у клозапина).
Н1 – гистаминергические рецепторы.
Блок агонистов на уровне тучных клеток со стабилизацией лизосом (облегчение зуда при дерматозах).
Ноцицептивные рецепторы.
Раздражение слизистых оболочек ЖКТ, кожи, сетчатки глаз- с дистрофией и концентрацией препарата в меланоцитах --- с развитием тошноты и рвоты (вплоть до обострения язвенной болезни), дерматитов и фотодерматитов, токсической ретинопатии.
Система биотрансформации ксенобиотиков.
За счет ингибирования ряда ферментных систем: токсические проявления при взаимодействии (имипрамин, фепромарон); снижение глюкуронирования (снижение детоксицирующих возможностей; холестатическая желтуха).
Возможны (фенотиазины и тиоксантены) пороки развития (редко), часто – гипотрофия плода с вегетативными кризами и экстрапирамидной симптоматикой в первую неделю после рождения.
Как результат идиосинкразии может развиться агранулоцитоз в ранние сроки лечения (особенно- клозапин и метеразин); в поздние сроки --- кардиомиопатия, атрофия зрительного нерва, некротический нефроз.
Согласно распространённому представлению, основные различия типичных и атипичных антипсихотиков заключаются в том, что последние не вызывают или редко вызывают экстрапирамидные нарушения. В действительности существуют и другие характерные для атипичных нейролептиков особенности: значительно меньшая вероятность повышения пролактина (гиперпролактинемии), возникновения так называемого NIDS (нейролептик-индуцированного дефицитарного синдрома) и нейролептической, положительное влияние на негативную симптоматику и когнитивные нарушения
Основное действие типичных антипсихотиков связывают преимущественно с их антагонизмом к D2-рецепторам дофамина и снижением нейротрансмиссии в различных дофаминергических системах: антипсихотики угнетают дофаминергическую передачу не только в мезолимбическом нервном пути, но также и в нигростриарном, тубероинфундибулярном и мезокортикальном. Со снижением активности мезолимбических дофаминергических нейронов связывают способность этих препаратов редуцировать психотическую симптоматику, с угнетением дофамина в нигростриарном пути — экстрапирамидные побочные эффекты. Действие типичных нейролептиков на тубероинфундибулярный путь вызывает нейроэндокринные нарушения, в том числе гиперпролактинемию, а угнетение дофамина в мезокортикальном пути и в лобной области коры головного мозга приводит к усилению негативных расстройств (нарастанию апатии, безынициативности), усилению когнитивной дисфункции, возникновению или ускорению прогрессирования дефекта. Особенностью же действия атипичных антипсихотиков является их селективное действие на мезолимбическую дофаминергическую передачу — при минимальном влиянии на нигростриарный путь и тубероинфундибулярный, что снижает вероятность экстрапирамидных, эндокринных и психических побочных эффектов.
Кроме того, для большинства атипичных нейролептиков характерен антагонизм к серотониновым рецепторам второго типа 5-HT2, объясняющий, по мнению некоторых исследователей, влияние (впрочем, недостаточно доказанное) на негативную симптоматику (эмоциональную тупость, безразличие, асоциальность и т. п.) и нарушения мышлении. Между серотонином и дофамином существуют реципрокные взаимоотношения, и блокада 5-HT2-рецепторов вызывает высвобождение дофамина в префронтальной коре (любопытно отметить, что психодислептики, например псилоцибин, являются мощнейшими агонистами 5-HT2-рецепторов, то есть оказывают эффект, противоположный атипичным антипсихотикам).
Существуют и другие механизмы, объясняющие характерное для атипичных нейролептиков терапевтическое действие и сравнительно невысокий риск возникновения побочных эффектов. Так, амисульприд в низких дозах избирательно блокирует пресинаптические дофаминовые рецепторы, активизируя высвобождение дофамина; в высоких дозах он является эффективным антагонистом постсинаптических дофаминовых рецепторов. Для арипипразола свойствен частичный агонизм к дофаминовым рецепторам: он выступает как функциональный антагонист в мезолимбическом дофаминовом пути, где повышенный уровень дофамина, по мнению исследователей, обуславливает развитие продуктивных симптомов (бреда и галлюцинаций), но является функциональным агонистом в мезокортикальном пути, где снижение активности дофамина, по-видимому, обуславливает развитие негативной симптоматики и когнитивных нарушений.
Отсутствие или малую вероятность возникновения экстрапирамидной симптоматики при приёме атипичных нейролептиков объясняют также низким уровнем связывания этих препаратов с D2-рецепторами в терапевтических дозировках: у пациентов, у которых уровень связывания остаётся ниже 75%, экстрапирамидные нарушения не возникают. К примеру, уровень связывания D2-рецепторов клозапина в терапевтических дозах находится в пределах 20—67%. В других случаях низкую вероятность возникновения экстрапирамидных расстройств объясняют высокой степенью сродства к 5-НТ2-рецепторам (при отсутствии чрезмерной блокады D2-рецепторов в терапевтических дозах).
Отмечаемые часто различия в действии типичных и атипичных нейролептиков не являются абсолютными. В классе типичных антипсихотиков можно отметить средства, при приёме которых редко возникают экстрапирамидные нарушения (например, перициазин, тиоридазин); для таких атипичных антипсихотиков, как рисперидон, оланзапин и зипрасидон, характерен риск экстрапирамидных нарушений, возрастающих при повышении дозы. Рисперидон же блокирует D2 рецепторы гипоталамуса и вызывает гиперпролактинемию даже в большей степени, чем классические антипсихотики; нередко вызывает повышение пролактина и амисульприд; повышение пролактина при приёме зипрасидона, оланзапина возможно лишь в редких случаях.
В целом класс атипичных нейролептиков характеризуется немалыми различиями, касающимися как механизма действия, так и терапевтической эффективности и побочных действий; можно встретить мнение, что разделение антипсихотиков на типичные и атипичные, вероятно, стоит пересмотреть. Некоторые из нейролептиков (флупентиксол, тиоридазин) одни авторы относят к классическим препаратам, другие — к атипичным. Нет единства мнений и по поводу отнесения к той или иной группе сульпирида.
Обладая значительно лучшей переносимостью, чем традиционные антипсихотики, и при этом нередко столь же эффективно купируя психозы, атипичные нейролептики, тем не менее, чаще способны индуцировать метаболические нарушения, приводящие к возникновению ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний.
Клозапин ыл изъят из оборота в связи с относительно частыми случаями смертей от агранулоцитоза; в 1990 году он был возвращён в клиническую практику по причине его уникальных свойств, но с указанием на необходимость контроля картины крови в ходе лечения. Выяснилось, что клозапин эффективно влияет не только на продуктивные симптомы шизофрении (бред, галлюцинации, подозрительность, нарушения мышления), но и на негативные, не вызывая при этом обострения продуктивной симптоматики, в отличие от классических антипсихотиков, которые в малых дозах (к примеру, галоперидол или трифлуоперазин) также могут оказывать растормаживающее действие и положительно влиять на негативные расстройства, а в высоких дозах сами индуцируют вторичную негативную симптоматику. Эти же свойства характерны и для других атипичных антипсихотиков.
Считается, что антидепрессивный эффект некоторых нейролептиков обусловлен блокадой 5-HT1А-рецепторов. По данным опубликованного в 2009 году в журнале The Lancet (англ.)русск. метаанализа, охватившего 150 двойных слепых исследований, амисульприд, клозапин, оланзапин и арипипразол оказались значительно эффективнее, чем типичные антипсихотики, в способности редуцировать депрессивную симптоматику, в то время как у рисперидона этого превосходства выявить не удалось.
Повышение пролактина при терапии некоторыми атипичными антипсихотиками предположительно может приводить к развитию депрессивных нарушений, враждебности и тревоги. У пациентов с индуцированной типичными нейролептиками гиперпролактинемией нередко наблюдались эмоционально-личностные расстройства, раздражительность, снижение настроения, нарушения сна. По-видимому, те же нарушения могут возникнуть при лечении рисперидоном и такими нетипичными нейролептиками 1-го поколения, как сульпирид и амисульприд. По данным М. Иванова и соавт. (2009), гиперпролактинемия, индуцируемая нейролептиками, связана с высоким риском развития негативной симптоматики, депрессии, расстройств сна и тревоги.
Клозапин характеризуется высокой степенью седации; оланзапину и кветиапину присущ умеренный седативный эффект. Рисперидон, амисульприд, зипрасидон и арипипразол характеризуются слабо выраженным седативным эффектом, сертиндол — практически полным отсутствием седации
В начальном периоде терапии седативный эффект может быть полезным и желаемым результатом у пациентов, страдающих бессонницей, однако долговременная седация способна привести к дистрессу, стать потенциально опасной по причине возможных нарушений суждений, мышления и моторных навыков. Седация может ошибочно трактоваться как негативная симптоматика шизофрении, приводить к ухудшению когнитивного и социального функционирования и к уменьшению возможностей психологической реабилитации пациентов.
Сонливость — очень частый побочный эффект ряда атипичных (клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин) антипсихотиков. Данный эффект обусловлен, по-видимому, блокадой гистаминовых, дофаминовых и адренорецепторов. Сильнее всего сонливость обычно выражена в начале лечения, при длительном приёме она обычно несколько ослабевает. При наличии у пациента возбуждения этот побочный эффект можно считать скорее терапевтическим, но в дальнейшем выраженная сонливость, особенно дневная, и чрезмерная продолжительность ночного сна становятся помехой для общения, профессиональной деятельности и активного отдыха. Бороться с сонливостью можно снижением дозировки препарата, приёмом суточной дозы на ночь или сменой препарата. Медикаментозное лечение данного побочного эффекта разработано слабо, сравнительно безопасным средством считается кофеин.
Клозапин вызывает сонливость, нередко выраженную и упорную, очень часто. Нередко её вызывает и кветиапин, притом в наиболее низких дозах (100—200 мг/сут). Оланзапин вызывает сонливость реже, и эффект её дозозависим; дозозависим он и у рисперидона: в обычных дозах (< 6 мг/сут) вероятность сонливости меньше, чем у других атипичных (оланзапин, клозапин, кветиапин) и типичных антипсихотиков.