На правах рукописи

Вид материала

Документы

Содержание Научные руководители Официальные оппоненты Ведущая организация Общая характеристика работы. Цель исследования. Задачи исследования. Научная новизна. Практическая значимость работы. Основные положения, выносимые на защиту. Личный вклад автора. Апробация работы. Внедрение научных исследований в практику Объем и структура диссертации. Материал и методы исследования. Инструментальные методы исследования Психологическое обследование. Статистическую обработку данных Результаты собственных исследований и их Клиническая характеристика больных ИБС и ДЭ I стадии. Клиническая картина у больных ИБС и ДЭ II стадии. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
• Удк 796/799: 378                                                                           , 770.24kb.
• На правах рукописи, 399.58kb.
• На правах рукописи, 726.26kb.
• На правах рукописи, 1025.8kb.
• На правах рукописи, 321.8kb.
• На правах рукописи, 552.92kb.
• На правах рукописи, 514.74kb.
• На правах рукописи, 670.06kb.
• На правах рукописи, 637.26kb.

На правах рукописи


ЭРИКЕНОВ

Кемал Магометович


РОЛЬ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ОТКРЫТОГО

ОВАЛЬНОГО ОКНА В ГЕНЕЗЕ НАРУШЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО

КРОВООБРАЩЕНИЯ И ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ


14.01.11 – нервные болезни

14.01.05 - кардиология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Федерального Государственного учреждения «Санкт-Петербург­ский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства России».


Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор ПОМНИКОВ Виктор Григорьевич,

доктор медицинских наук доцент ОНИЩЕНКО Евгений Федорович


Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук профессор ЖУЛЕВ Николай Михайлович,

доктор медицинских наук АДРИАНОВ Андрей Викторович


Ведущая организация ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ


Защита состоится « » 2010 года в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Пе­тербургская медицинская академия последипломного образования Федераль­ного агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).


Автореферат разослан « » 2010 года


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор В.В. КИРЬЯНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Несмотря на значительный прогресс клиниче­ской медицины, сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в различных странах (Кобалава Ж.Т., Котовская Ю.Т., 2000; Маколкин В.И., Подзолков В.И., 2000 и др.). В Рос­сийской Федерации средняя продолжительность жизни мужчин составляет около 58 лет, женщин – 67 лет, что заметно уступает аналогичным показателям

в европейских странах. Вместе с тем, отмечаются самые высокие показатели убыли населения. На болезни сердца и сосудов: мозговой инсульт, инфаркт миокарда, внезапная остановка кровообращения и сердечная недостаточность приходится более 50% (Агеев Ф.Т., 2005). Болезни сердца часто приводят к инсультам, транзиторным ишемическим атакам вследствие кардиогенной эмболии. Кроме того, возможны «немая» кардиогенная эмболизация сосудов мозга, не вызывающая ни грубых неврологических симптомов, ни очагов ишемии по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии, и «немые» очаги ишемии, то есть возникшие без явных клинических проявлений инсульта. По-видимому, при этом может возникать хроническая недостаточ­ность церебрального кровообращения, однако вопрос изучен недостаточно (Одинак М.М. и др., 1997; Сорокоумов В.А. и др., 2000; Суслина З.Д. и др., 2008). Для диагностики таких состояний требуется комплексное обследование: транскраниальная допплерография, эхокардиография, компьютерная и маг­нитно-резонансная томография головного мозга (МРТ). Мало изучено влияние изменений сердечного выброса на мозговую гемодинамику. Работы отечест­венных авторов показали, что ухудшение сократительной функции сердца, снижение сердечного выброса у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) сочетается с ухудшением показателей мозгового кровотока и более тяже­лыми проявлениями хронического нарушения церебрального кровообращения. В период реабилитации больных перенесших инсульт могут возникать или на­растать нарушения ритма сердца, и наблюдается ухудшение неврологического состояния. В подобных случаях болезни сердца не всегда приводят к снижению артериального давления и, следовательно, нарастание неврологической симптоматики не связано с гипоперфузией головного мозга при гипотензии (Сорокоумов В.А. и др., 2000; Суслина З.А., 2007; Суслина З.А. и др., 2007).

Эти клинические факты позволяют предполагать, что падение сердечного выброса или нарушения ритма сердца сопровождаются рефлекторными изме­нениями тонуса мозговых сосудов и локального мозгового кровотока (Сороко­умов В.А., 2000). Необходимо отметить, что в значительной части случаев больные кардиологического профиля с выраженными проявлениями ишемиче­ской болезни сердца (ИБС), пороками сердца и т.п. направляются в бюро ме­дико-социальной экспертизы без достаточного обследования состояния церебрального кровообращения, исходя из этого, определяется прогноз и со­ставляется индивидуальная программа реабилитации.

Цель исследования. Совершенствование диагностики нарушений цереб­рального кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца, откры­тым овальным окном и разработка на этой основе протокола обследования та­ких больных при направлении в бюро медико-социальной экспертизы.

Задачи исследования.

1. Изучить основные показатели церебрального кровообращения и оценить неврологический статус у больных с ишемической болезнью сердца, направ­ляемых в бюро медико-соци­альной экспертизы.

2. Установить роль открытого овального окна в возникновении патологии цен­тральной нервной системы.

3. Выявить клинико-функциональные корреляции у больных с кардиальной патологией, сопровождающейся хроническими нарушениями церебрального кровообращения.

4. Установить основные категории и степени ограничения жизнедеятельно­сти у больных с ишемической болезнью сердца, сочетающейся с хроническим нарушением церебрального кровообращения.

5. Обосновать разработку индивидуальной программы реабилитации для больных и инвалидов с ишемической болезнью сердца при сочетании с хрони­ческим нарушением мозгового кровообращения.

Научная новизна. Впервые показана необходимость исследования и оценки нарушений церебрального кровообращения у больных с ИБС при на­правлении их для освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы. Впервые изучены основные категории и степень ограничения жизнедеятель­ности у больных с ИБС, сочетающейся с хроническим нарушением церебраль­ного кровообращения при медико-социальной экспертизе. Впервые предло­жены изменения в медицинском разделе индивидуальной программы реабили­тации больных с ИБС, сочетающейся с хроническим нарушением церебраль­ного кровообращения, с использованием патогенетически обоснованных меди­каментозных препаратов.

Практическая значимость работы. Выявление начальных признаков не­достаточности кровообращения мозга (НПНКМ) и ДЭ у лиц трудоспособного возраста с ИБС возможно при комплексном клинико-инструментальном иссле­довании с проведением ультразвуковой допплерографии и дуплексного скани­рования. Показана целесообразность применения в подобных случаях лекарст­венных препаратов с универсальным механизмом действия на сердечно-сосу­дистую и церебро-васкулярную системы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При наличии неврологической симптоматики у больных с ИБС трудоспо­собного возраста при направлении их в бюро медико-социальной экспертизы целесообразно исследование церебральной гемодинамики с помощью ультра­звуковой допплерографии и дуплексного сканирования.

2. Выявление признаков хронического нарушения церебрального кровооб­ращения у больных трудоспособного возраста с ИБС является основанием для включения в индивидуальную программу реабилитации лекарственных средств, воздействующих одновременно, как на сердечно-сосудистую, так и на церебро-васкулярную систему.

3. Открытое овальное окно при наличии готовности к парадоксальной эмбо­лии, выявляемой при проведении соответствующего обследования, является фактором, способствующим возникновению острой церебральной сосудистой патологии.

Личный вклад автора. Личное участие автора включает отбор пациентов для исследования, медико-социальной экспертизы и реабилитации, формирова­ние цели и задач исследования; формирование базы данных на основе само­стоятельно разработанной карты обследования тематического больного; уча­стие в диагностических процедурах; статистическую обработку полученных данных; обсуждение результатов и выводы.

Апробация работы. Материалы исследования докладывались на научной конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лече­ния заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 2005г.), на Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петер­бург, 2006, 2007, 2008гг.), на научной конференции «Мир людей с ограничен­ными возможностями» (Москва, 2006, 2007, 2008гг.), на заседании ассоциации неврологов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2009г).

Внедрение научных исследований в практику. Результаты исследования используются в работе Федерального государственного учреждения бюро ме­дико-социальной экспертизы № 26 и общества с ограниченной ответственно­стью «Медико-юридический центр» г. Кисловодска, в учебном процессе на ка­федре неврологии, медико-социальной экспертизы и реаби­литации Санкт-Пе­тербургского института усовершенствования врачей-экспертов, на кафедре ам­булаторной медицины и экспертизы временной нетрудоспособности Санкт-Пе­тербургской Медицинской академии последипломного образования.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 21 печатная работа, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для изложения материалов диссерта­ционных исследований.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 118 страницах маши­нописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложе­нием материалов исследования, собственных данных с обсуждением получен­ных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 23 таблицами и 2 клиническими примерами. Библиография включает 150 источников, из них 81 работа отечест­венных и 69 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С учетом цели и задач исследования нами обследовано всего 310 пациентов, из них 195 мужчин и 115 женщин в возрасте от 18 до 59 лет (табл. 1).

Кардиологическое обследование пациентов с ИБС проводилось в спе­циализированных кардиологических отделениях стационаров. Все дополни-

тельные методы исследования, включая и ниже указанные, проводились при наличии согласия пациента (или призывника) на их применение. Осложнений

при проведении дополнительных методов обследования у пациентов, вклю- ченных в данное исследование, не отмечалось. Значительное преобладание

Таблица 1

Общие сведения о пациентах, включенных в данное исследование.

Группа лиц	Число обследованных	П О Л м ж
ИБС	100	56	44
ФНССС без обмороков	34	31	3
ФНССС с обморо­ками	19	5	14
Криптогенные ин­сульты	29	17	12
Транзиторные ише­мические атаки у лиц без артериаль­ной гипертензии	12	5	7
Призывники с НШС	62	62
Здоровые призыв­ники без шума сердца	14	14
Пациенты с ПМК без обмороков	21	3	18
Пациенты с ПМК с обмороками	19	2	17
Всего	310	195	115

Примечание: ФНССС – функциональное нарушение сердечно-сосудстой системы (син­дром вегетативной дистонии, нейроциркуляторная дистония, нейроциркуляторная астения); НШС – невинные шумы сердца; ПМК – пролапс митрального клапана.


мужчин в исследовании обусловлено особенностями подбора пациентов (призывники и т.п.).

Установление диагноза и определение стадии заболевания при ДЭ прово­дили на основе результатов комплексного клинико-параклинического обследо­вания в соответствии с существующими критериями (Максудов Д.А., 1975; Шмидт Е.В., 1985; Дамулин И.А., 1997; Скоромец А.А., Никифоров А.В., 2005; Суслина З.А. и др., 2006).

Инструментальные методы исследования включали в себя МРТ, ультра­звуковую допплерографию, дуплексное сканирование, методику выявления го­товности к парадоксальной эмболии (ГПЭ).

Помимо основных клинических исследований, определяемых основной па­тологией, для выявления ГПЭ всем пациентам данного раздела выполнялась пролонгированная инфузионная контрастная эхо-кардиография (ПИКЭ) с рас­твором перекиси водорода в сочетании со стресс-тестовым комплексом, вклю­чающим пробу Вальсальвы, кашлевой тест, тест с инспираторным напряжением и нитроглицериновую пробу.

Психологическое обследование. Для определения выраженности когни­тивных нарушений использовали краткую шкалу оценки когнитивных функций (Mini-Mental State Examination, MMSE – КШОПС) (Folstein M.F. et al., 1975), тест вербальных ассоциаций, исследовали слухоречевую и зрительную память с оценкой торможения следов интерферирующими воздействиями, производили пробы на регуляцию произвольной деятельности («забор») и пространственную координацию («часы») (Дамулин И.В., Захаров В.В., 1997), применяли шкалу Векслера для оценки интеллекта у взрослых в адаптации НИИ им. В.М. Бехте­рева (Wechsler Adult Intelligence Scale, Reviced – WAIS-R) (Панасюк А.Ю., 1973).

Статистическую обработку данных проводили с использованием точного критерия Стьюдента - Фишера. Множественное сравнение качественных пока­зателей проводили с помощью точного критерия Фишера и критерия 2. Резуль­таты считали достоверными при P<0,05. При статистическом анализе использо­вали стандартный программный пакет 8.0.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты обследования больных с ишемической болезнью сердца.

С учетом поставленных задач из включенных в данное исследование 310 па­циентов трудоспособного возраста были выделены 100 больных кардиологиче­ского профиля в возрасте от 49 до 59 лет (56 мужчин и 44 женщины) получав­шие лечение лекарственными препаратами, воздействующими преимущест­венно на сердечно-сосудистые проявления. В данную группу были включены больные стабильной стенокардией II-IV функционального класса (ФК). В анамнезе у большинства из них перенесенный инфаркт миокарда в сроки от 1 до 3 лет назад (табл. 2).

У 62% больных ИБС сочеталась с артериальной гипертензией (АГ), у 9% - сахарным диабетом с компенсированными показателями глюкозы крови. Кардиологическое обследование пациентов проводилось в специализированном кардиологическом стационаре. Диагноз ИБС и АГ устанавливали на основании комплексного обследования сердечно-сосудистой системы, включающего электрокардиографию (ЭКГ), рео-энцефалографию, рентгеноскопию органов грудной клетки, мониторинг артериального давления (АД), офтальмоскопию, исследование показателей липидного обмена и гемокоагуляции.

Следует отметить, что пациенты с ИБС не предъявляли жалоб невроло­гического профиля, однако при целенаправленном опросе неврологом (или психологом) 96 из них сообщили о периодических головных болях, 69 – о голо­вокружении и 55 человек отметили некоторые «проблемы» с памятью, возник­шие в течение последних 1-2 лет (табл. 3).

При целенаправленном неврологическом обследовании были выявлены пи­рамидные, дискоординаторные и статолокомоторные расстройства. В когни­тивной сфере отмечены нарушения нейродинамики, замедление психических процессов, инактивность и флуктуация мнестико-интеллектуальной деятельно­сти, модально-неспецифические нарушения памяти, расстройства регуляции произвольной деятельности, выраженные в незначительной степени и не дости­гавшие стадии заметного дефекта.

На данном этапе анализа обследованных больных с ИБС у 26 (из 100) уда­лось выявить характерные признаки стадии НПНКМ.

Для клинической диагностики использовали наличие субъективных сим­птомов с учетом повторения не менее двух из них не реже одного раза в неделю на протяжение последних трех месяцев (Шмидт Е.В., 1985; Сорокоумов В.А., 2000; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Суслина З.А. и др., 2006; Одинак М.М., 2007), при отсутствии явной органической симптоматики и преходящих

Таблица 2

Распределение обследованных больных в зависимости от формы ИБС.

Диагноз	Всего боль­ных		Постинфарктный Кардиосклероз		Функциональные классы (ФК) хро­нической сердечной недостаточности
					I ФК		II ФК		III ФК
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ИБС, сте­нокардия II функцио­нального класса (ФК)	16	16	2	2	2	2	14	14
ИБС, сте­нокардия III ФК	73	73	59	59	1	1	15	15	57	57
ИБС, сте­нокардия IV ФК	11	11	11	11					11	11
Итого	100	100	72	72	3	3	29	29	68	68

Таблица 3

Жалобы неврологического профиля у больных с ИБС.

Предъявляемые жалобы	Количество больных	%
Головные боли	96	96
Головокружения	69	69
Снижение памяти	55	55
Плохой сон	53	53
Сниженный фон настроения	48	48
Всего больных	100	100

нарушений мозгового кровообращения. Клиническая симптоматика в определенной мере зависела от наличия и выраженности сосудистого заболевания. При АГ в 76% случаев (16 из 21) отмечались эмоционально-волевые, общие и регионарные вегето-сосудистые нарушения; при атеросклерозе - легкие мнестические, кохлео-вестибулярные нарушения. Ука­занные симптомы, как правило, возникали периодически под влиянием прово­цирующих факторов. Больные отмечали также чувство тяжести в голове, ощу­щение неустойчивости при ходьбе, снижение настроения. Симптомы невроло­гического профиля появлялись после эмоционального и физического напряже­ния, употребления алкоголя, под влиянием неблагоприятных метеорологиче­ских факторов. Отмечалось значительное улучшение общего состояния после отдыха, приема рекомендованных кардиологом лекарственных средств.

При нейропсихологическом обследовании больных с ИБС в сочетании с НПНКМ определялась замедленность мышления, особенно в процессе решения интеллектуальных задач, без качественных изменений высших психических функций, что соответствует данным литературы (Яхно Н.Н. и др., 2005; Сус­лина З.А. и др., 2006).

Считается, что НПНКМ обычно возникают, если приток крови к головному мозгу составляет менее 45-30 мл 100 г/мин; при более выраженном и стойком снижении поступления крови в мозг (35-20 мл 100 гмин) развивается ДЭ (Ско­ромец А.А., Никифоров А.М., 2005; Суслина З.А. и др., 2006).

С учетом поставленных задач был проведен ряд дополнительных лабора­торных и инструментальных исследований, включавших клинический и биохи­мический анализы крови, ЭКГ, ультразвуковую допплерографию (24 пациента), дуплексное сканирование сосудов мозга (19 пациентов), рео-энцефалографию (25 пациентов), МРТ головного мозга (6 пациентов), консультацию нейрооф­тальмолога (14 пациентов). Проведенные исследования не позволили нам вы­явить каких-либо значимых и достоверных критериев, подтверждающих именно диагноз НПНКМ, а лишь помогли уточнить наличие и оценить выра­женность общего сосудистого заболевания, воздействующего на ЦНС, что со­гласуется и с данными литературы (Суслина З.А. и др., 2006; Одинак М.М., 2007). Выявление НПНКМ у больных с ИБС представляется важным для оп­ределения мероприятий, направленных на предотвращение прогрессирования церебральных расстройств. Профилактика возникновения тяжелых сосудистых поражений головного мозга у лиц с ИБС на фоне атеросклероза и АГ является актуальной задачей.

Клиническая характеристика больных ИБС и ДЭ I стадии.

В отдельную подгруппу были выделены 58 больных ИБС с признаками ДЭ I ст. (умеренно выраженная) (табл. 4), в возрасте от 50 до 58 лет (средний воз­раст 55+2,9 года).

На этой стадии ДЭ у обследованных больных отсутствовали дефицитарные неврологические и психопатологические симптомы. Установление диагноза и определение стадии ДЭ производили на основании результатов комплексного клинико-инструментального и лучевого обследования в соответствии с сущест­вующими критериями (Максудов Г.А., 1975; Шмидт Е.В., 1985; Лавров А.Ю. и др., 2005; Яхно Н.Н. и др., 2005). При этом МРТ была проведена у 47 больных.

Больных данной группы, наряду с ангинозными приступами беспокоили повышенная утомляемость, общая слабость, раздражительность, рассеянность внимания, снижение памяти, головные боли и ощущение тяжести в голове

особенно при умственном и физическом напряжении, расстройство сна, голо­вокружение несистемного характера, шум в голове и т.п., что расценивалось как проявления неврозоподобного и астенического синдромов.


Таблица 4

Общие сведения о больных ИБС в сочетании с ДЭ I ст.

Характеристика пациентов	Количество	%
Число мужчин/женщин	36/22	68/38
Наличие АГ	31	53,4
ИБС, стенокардия II ФК	1	1,7
ИБС, стенокардия IIIФК	57	98,3

При неврологическом обследовании у данных больных обнаруживались микросимптомы в виде ослабления реакций зрачков на свет и конвергенцию, непостоянный горизонтальный нистагм, незначительное повышение сухожиль­ных рефлексов, анизорефлексия, симптомы орального автоматизма, неустойчи­вость в позе Ромберга.

На данной стадии ДЭ у больных ИБС еще не происходит формирования от­четливых неврологических синдромов, кроме астенического и психовегетатив­ного. Астенический синдром может значительно регрессировать при длитель­ном отдыхе и на фоне соответствующей лекарственной терапии. Больные дан­ной группы до признания их инвалидами, как правило, были временно нетру­доспособными по сердечно-сосудистой (не церебральной) патологии.

Клиническая картина у больных ИБС и ДЭ II стадии.

В данную группу были включены 16 больных (9 мужчин и 7 женщин) в воз­расте от 55 до 59 лет (средний возраст 57+2,4 года). Общие сведения о больных данной группы представлены в табл. 5.

Таблица 5

Общая характеристика больных с ДЭ II ст. на фоне ИБС.

Характеристика больных	Количество больных	% 100
Число мужчин/женщин	9/ 7	56/44
ИБС, стенокардия III ФК	5	31,3
ИБС, стенокардия IV ФК	11	68.7

Жалобы больных с ДЭ II ст. соответствуют таковым при ДЭ I ст., однако наблюдалось прогрессирование интеллектуально-мнестических расстройств.

У больных данной группы более отчетливой становится неврологическая симптоматика, укладывающаяся в пирамидный, вестибуло-атактический, амио­статический, пароксизмальный синдромы. Нарушения в эмоционально-волевой сфере астенического и невротического характера сменяются депрессивными, ипохондрическими, фобическими расстройствами. Отчетливыми становятся интеллектуально-мнестические нарушения. Отмечается снижение критики к своему состоянию, переоценка возможностей (табл. 7).

По данным КШОПС у больных при НПНКМ и ДЭ I ст. на фоне ИБС мы не выявили снижения балльной оценки более чем на 28, что может свидетельство­вать об отсутствии видимых когнитивных расстройств. В группе больных с признаками ДЭ II ст. на фоне ИБС из 16 человек лишь у 6 по данным КШОПС балльная оценка была на уровне 26-27. При пробе Шульте на начальном этапе обследования у 8 больных с ДЭ II ст. время отыскивания чисел было равно 52+6 сек. (P> 0,05). После 3-х недельного курса проведенного стационарного лечения, включающего в себя сердечные препараты, а также винпоцетин, но­бен, церебролизин эти показатели оказались в норме (до 44 сек.). Тест рисова­ния часов также не выявил значимых нарушений у больных с ДЭ.

У всех больных с ИБС и ДЭ II ст. наблюдались незначительные проявления мнестического нервно-психического дефекта и таких симптомов, как пирамид­ная недостаточность (87,5%), нистагм и мозжечковые расстройства (62,5%), на­рушения функции черепных нервов (56,2%) и расстройство чувствительности (37,5%).

Таблица 6

Клинические симптомы у больных с ДЭ II ст. на фоне ИБС.

Ведущий клинический симптом	Количество больных 16	% 100
Головная боль	15	93,7
Снижение памяти	15	93,7
Снижение работоспособности	15	93,7
Головокружение несистемного харак­тера	14	87,5
Шум в голове	13	81,2
Повышенная утомляемость	13	81,2
Эмоциональная лабильность	12	75
Повышенная тревожность	11	68,7
Расстройство сна	11	68,7

Таблица 7

Неврологическая симптоматика у больных с ДЭ II ст. на фоне ИБС.

Неврологические симптомы	Количество больных 16	% 100
Пирамидная недостаточность	14	87,5
Нистагм	10	62,5
Мозжечковые расстройства	10	62,5
Нарушения функции черепных нервов	9	56,2
Расстройство чувствительности	6	37,5

Клиническая картина подтверждалась также данными МРТ, проведенными у всех больных подгруппы.

Временная нетрудоспособность среди больных с ДЭ II ст. на фоне ИБС была определена преимущественно сердечно-сосудистой патологией; у части боль­ных в анамнезе были гипертонические кризы (средней тяжести и средней час­тоты). Больные с ДЭ II ст. наблюдались терапевтами, кардиологами, получали соответствующую терапию, следует также отметить, что в том числе стугерон, курантил, кавинтон, ноотропил (пирацетам), актовегин.

Ультрасонографические и нейровизуализационные характеристики церебральной гемодинамики у больных с сердечной патологией.

Взаимосвязь между болезнями сердца и нарушениями мозгового кровооб­ращения обсуждается во многих работах. В то же время сообщения об измене­ниях параметров церебральной гемодинамики у пациентов с ИБС единичны (Шабалова А.В. и др., 2005). Известно, что при кардиальной патологии (нару­шения ритма, уменьшение сердечного выброса, нестабильность системного ар­териального давления) ишемические инсульты могут развиваться и без гемоди­намически значимых изменений во внутренних сонных артериях (Верещагин Н.В. и др., 1990; Суслина З.А. и др., 2001). Тем не менее, ультрасонографиче­ские характеристики церебральной гемодинамики у больных с сердечной пато­логией являются важными показателями при определении прогноза и ограни­чения жизнедеятельности.

Анализ кровотока по брахиоцефальным артериям показал нарастание час­тоты и выраженности гемодинамически значимых изменений у больных данной группы. Анализ ультрасонографических характеристик церебральной гемоди­намики на начальном этапе исследования показал, что гемодинамически зна­чимые изменения внутренней сонной артерии были у 38%, позвоночной арте­рии – 79% обследованных. Сочетанное поражение внутренней сонной артерии и позвоночной артерии определялась в 47% случаев. Общая частота выявления наиболее эмбологенных (гипоэхогенных и эхогенных гетерогенных) бляшек внутренней сонной артерии составила 19%. Изменения интракраниальной ар­териальной гемодинамики характеризовались, главным образом, нарастанием средней линейной скорости кровотока (ЛСК) по интракраниальным артериям и увеличением доли пациентов с повышенной ЛСК. В частности, средняя ЛСК по передней мозговой артерии составила (М+м) 0,70+0,15 м/сек.

Анализ полученных ультрасонографических характеристик церебраль­ной гемодинамики, результатов клинических, морфологических (нейровизуали­зация) исследований и данные медицинского психологического тестирования (когнитивные нарушения) позволили выделить больных с признаками дисцир­куляторной энцефалопатии I (58 человек) и II (16 человек) стадии, что согласу­ется также с данными литературы (Лавров А.Ю. и др., 2005; Скоромец А.А., Никифоров А.М., 2005; Суслина З.А. и др., 2006).

При анализе медицинской документации отмечены неоднократно пере­несенные гипертонические кризы, преимущественно в легкой форме (47 боль­ных с ДЭ I ст.) и средней тяжести (20 больных, из них 15 с ДЭ I ст.). Множест­венные очаги по данным МРТ наблюдались соответственно в 18,8% случаев при ДЭ I ст.- 11 больных и 62,5% случаев при ДЭ II ст. - 10 больных (P< 0,01). Лейкоареоз выявлялся в 56,2% при ДЭ II ст. (9 больных), при этом выражен­ный при ДЭ II ст. - в 12,5% случаев. Смешанная церебральная атрофия уста­новлена соответственно в 18,8% случаев при ДЭ I ст. (11 больных) и 56,2% - при ДЭ II ст. (9 больных) (P< 0,01). Сочетание перивентрикулярного и субкор­тикального лейкоареоза при ДЭ I ст. не наблюдалось, при ДЭ II ст. оно отмеча­лось у 12,5% (2 больных).

Клинические неврологические и когнитивные нарушения при ДЭ обуслов­лены как непосредственным ишемическим повреждением, так и разобщением церебральных структур, главным образом, передних отделов коры, подкорко­вых образований и мозжечка (Левин О.С.. 1996; Дамулин И.В., 1997; Шмырев В.И. и др., 2000; Яхно Н.Н. и др., 2001; 2001а; Henerici M., 1995). Наиболее ха­рактерными неврологическими проявлениями служат пирамидные, псевдо­бульбарные и стато-локомоторные расстройства. В когнитивной сфере в на­шем исследовании чаще всего выявлялись нарушения нейродинамики, замед­ление психических процессов, инактивность и флуктуации мнестико-интеллек­туальной деятельности, модально-неспецифические нарушения памяти, рас­стройства регуляции произвольной деятельности, не достигающие, однако, степени выраженного дефекта. Последнее связано с включением в исследова­ние больных относительно молодого, трудоспособного возраста, а также с тем, что больные находились под наблюдением кардиолога, терапевта и получали лекарственные средства, воздействующие одновременно и на мозговую гемо­динамику (курантил, трентал, кавинтон, актовегин и т.п.).

Медицинская экспертиза лиц с открытым овальным окном.

Открытое овальное окно (ООО), не так давно считавшееся нормальным вариантом строения межпредсердной перегородки, сегодня все чаще рассматривается в качестве основы для целого ряда патологических состояний. Ведущими среди них являются парадоксальная (ПЭ) эмболия и инсульт (Lechat P. et al., 1988; Sacco R.L. et al., 1989; Job F.P. et al., 1994).

Широкая распространенность (около 25% среди взрослого населения) ООО, его традиционное восприятие как варианта нормы, при одновременном накоп­лении данных о парадоксальной эмболии и ассоциированных с ООО патологи­ческих процессах, создают неоднозначную медико-экспертную ситуацию в практическом здравоохранении. Параллельно с неуклонным увеличением пуб­ликаций, демонстрирующих патологическую роль ООО, сохраняется недо­оценка профилактических мероприятий у лиц с данной аномалией и отрицание важности ее лечения даже после случившихся парадоксально-эмболических ос­ложнений (Meier B., Lock J.E., 2003). Налицо неопределенность решения во­просов медицинской и медико-социальной экспертизы о пригодности по со­стоянию здоровья к занятиям тем и/или иными видами спорта, некоторыми формами трудовой деятельности, службе в армии и других силовых подразде­лениях. Практически ни в одной из доступных ведомственных инструкций, по­священных медицинской экспертизе не удалось найти четких критериев оценки места ООО в решении вопросов пригодности человека к различного рода профессиональной деятельности.

Особо остро стоит вопрос о значении ООО в возникновении ишемических нарушений мозгового кровообращения (транзиторных ишемических атак и ишемических инсультов), обусловленных механизмом ПЭ, у лиц трудоспособ­ного возраста (40-55 лет). С профилактических и медико-экспертных позиций принципиально важно не только своевременное выявление ООО, но и оценка риска развития готовности к парадоксальной эмболии (ГПЭ). ГПЭ – совокуп­ность условий, способствующих возникновению парадоксальной эмболии вследствие эмболозначимого праволевого шунта крови, возникающего при на­личии открытого овального окна.

С целью уточнения роли ООО и ГПЭ в решении вопросов медицинской экспертизы обследовано 14 здоровых лиц (призывники в возрасте 17-18 лет без шумов в сердце); 34 пациента с функциональными нарушениями сердечно-со­судистой системы без синкопальных состояний в анамнезе; 19 человек с функ­циональными нарушениями сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся обмороками, 29 больных с инсультами неясной этиологии в анамнезе; 12 боль­ных с преходящими нарушениями церебрального кровообращения в анамнезе в виде транзиторных ишемических атак средней тяжести при отсутствии данных за АГ; 62 призывника с «невинными» шумами в сердце; 21 пациент с пролап-

Таблица 8

Распространенность ГПЭ при некоторых заболеваниях.

Заболевание	Число обследован­ных чел.	Частота обнаружения ГПЭ
		Абс.	%
ФНССС без обмороков	34	4	11,8
ФНССС с обморо­ками	19	6	31,6
Криптогенные ин­сульты	29	10	34,5
Транзиторные ише­мические атаки у лиц без артериаль­ной ги­пертензии	12	3	25

Примечание: ФНССС – функциональное нарушение сердечно-сосудистой системы (син­дром вегетативной дистонии, нейроциркуляторная астения, нейроциркуляторная дистония).

сом митрального клапана без синкопальных эпизодов; 19 пациентов с пролапсом митрального клапана при наличии обморочных состояний в анамнезе (табл.8). Данные анамнеза пациентов в представленных группах под­тверждались записями в амбулаторных и стационарных картах.

Помимо клинических исследований, определяемых основной патологией, для выявления ГПЭ всем пациентам выполнялась ПИКЭ с раствором перекиси водорода в сочетании со стресс-тестовым комлексом, включающим пробу Вальсальвы, кашлевой тест, тест с инспираторным напряжением и нитроглице­риновую пробу. ПИКЭ является основным методом диагностики ГПЭ, так как обеспечивает имитационное моделирование ПЭ посредством на­блюдения за внутрисердечным движением микропузырьков кислорода, представляющих со­бой безопасный для здоровья вариант газовых микроэмболов.

При проведении ПИКЭ применяли внутривенную капельную инфузию 0,3% раствора перекиси водорода в количестве 1,5-2 мл на 1 кг массы тела больного со скоростью 6-12 мл в 1 минуту. ПИКЭ позволяет получать стойкое эхокон­трастирование в течение 5-20 минут, что достаточно для выполнения прово­цирующих ПЭ стресс-тестов. О наличии ГПЭ вследствие праволевого меж­предсердного шунта через ООО судили по наличию феномена «позитивного контрастирования» - появлению в левых камерах сердца эхопозитивных контрастных микропузырьков.

В качестве основного метода диагностики ООО, как анатомической формы межпредсердной перегородки, использовали чреспищеводную эхокардиогра­фию.

Таблица 9

Распространенность ГПЭ у лиц с особыми состояниями сердечно-сосудистой системы.

Группа лиц.	Число обследо­ван­ных чел.	Частота обнаружения ГПЭ.
		Абс.	%
Здоровые призыв­ники без шума сердца	14	1	7,1
Призывники с НШС	62	10	16,1
Пациенты с ПМК без обмороков	21	3	14,3
Пациенты с ПМК и обморочными со­стояниями	19	5	26,3

Примечание: НШС – «невинные» шумы сердца; ПМК – пролапс митрального клапана.


Результаты исследования показали, что высокая частота обнаружения ПЭ в первую очередь характерна для заболеваний, протекающих с симптомами це­ребральной дисфункции (табл.9). В частности, у больных ФНССС, сопровож­дающихся обморочными состояниями, ГПЭ обнаружена в 31,6% случаев, криптогенными инсультами – 34,5% , транзиторными ишемическими атаками без артериальной гипертензии – 25,0%, с пролапсом митрального клапана и обморочными приступами – в 26,3% случаев. Отмеченные показатели оказа­лись значительно выше, чем у практически здоровых лиц - призывников без «невинного» шума сердца (7,1% случаев).

Существенно, что при оценке частоты обнаружения ООО с помощью чрес­пищеводной эхокардиографии (табл.8) у 24 больных с криптогенны ишемиче­скими инсультами (25% слу­чаев) и 27 пациентов аналогичной воз­растной группы с ФНССС без признаков церебральной дисфункции (18,5% случаев) достоверного различия не выявлено (Р > 0,05). Также не было достоверным рассматриваемое различие с группой призывников с НШС, у которых ООО об­наружено в 23,8% случаев.

Следовательно, если рассматривать вопрос о возможном влиянии на форми­рование ишемических нарушений мозгового кровообращения любого (без учета гемодинамической активности) ООО, диагностированного с помощью чреспищеводной эхокардиографии, то достоверных признаков взаимосвязи це­ребральных поражений и наличия данной аномалии межпредсердной перего­родки, согласно полученным данным, не прослеживается. Однако, если в рас­чет принимать патологические формы ООО, сопровождающиеся ГПЭ, доказан­ной с помощью метода имитационного моделирования ПЭ на основе ПИКЭ, то взаимосвязь значительно меняется. У лиц с расстройствами функции головного мозга, не имеющих самостоятельных тяжелых сердечно-сосудистых заболева­ний, ГПЭ встречается заметно чаще, чем у практически здоровых людей. Оче­видно, что при наличии ГПЭ возникновение церебральных нарушений гемоди­намики существенно более вероятно, чем в популяции. Отсюда следует прин­ципиальная необходимость целенаправленного подхода к своевременной диаг­ностике ГПЭ и оценке лиц с ООО.

В настоящее время общепринятых подходов медико-экспертной оценки ООО нет. Не следует игнорировать возможность внезапных неврологических нарушений вследствие не диагностированного ООО у лиц, выполняющих экс­тремальные, в том числе спортивные, нагрузки, виды работ, связанные с обес­печением безопасности многих людей (Онищенко Е.Ф., 2005; Johnson E.G et al., 2004)

Разноречивость взглядов на клиническое значение ООО (Messe S.R. et al., 2004) обусловлено, по нашему мнению, нечеткостью представлений о возмож­ности его существования в физиологической и патологической формах. Физио­логическая форма, как правило, «клапанно-компетентное» отверстие, не сопро­вождается гемодинамически значимыми межпредсердными шунтами и ГПЭ как в покое, так и при физических нагрузках и провокационных пробах. Патологи­ческая форма проявляет себя несколькими вариантами: 1) гемодинамический аналог дефекта межпредсердной перегородки с межпредсердным шунтирова­нием крови, обычно с преобладанием левоправого шунта; 2) эмболически опас­ный вариант вследствие ГПЭ, обычно – с транзиторным праволевым шунтом или тромбообразованием в ООО in situ. Варианты патологической формы ООО необходимо расценивать как критерии определенных ограничений жизнедея­тельности больных при медицинских экспертизах. Они требуют активных про­филактических или лечебных мер пропорционально степени нарушения крово­обращения, в частности, при ООО, как аналоге дефекта межпредсердной пере­городки или степени риска ПЭ.

Гемодинамическая значимость ООО, как варианта дефекта межпредсердной перегородки, определяется по обычным критериям оценки данного порока сердца. В раннем обнаружении ГПЭ основное значение имеет ПИКЭ, как метод имитационного моделирования ПЭ. Чреспищеводная эхокардиография отно­сится к основным методам диагностики верификации ООО как особого анато­мического строения межпредсердной перегородки, и играет ведущую роль в оценке морфологических характеристик аномалии. В то же время контрастная эхокардиография обладает несравненно большими возможностями в определе­нии предрасположенности к ПЭ.

Очевидно, что специфика различных профессий, видов спорта, военных спе­циальностей и т.п. вносит свои коррективы в требования, определяемые меди­цинской и медико-социальной экспертизой. В настоящее время очевидна необ­ходимость специальных исследований, уточняющих критерии экспертных оце­нок ООО для конкретных видов профессиональной деятельности, специального обследования трудоспособных лиц в случае выявления ООО для исключения ГПЭ. При наличии ГПЭ пациенты должны быть включены в специальную группу наблюдения для определения противопоказаний к тем или иным видам труда и необходимости специализированного лечения