Geum.ru

На правах рукописи

Вид материалаДокументы

Содержание


Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных ИБС в
Практические рекомендации.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
Список используемых сокращений.
Подобный материал:
1   2

Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных ИБС в

сочетании с хроническим нарушением церебрального кровообращения.

Патология сердечно-сосудистой системы имеет огромное медико-социаль­ное значение вследствие высокого уровня заболеваемости, смертности и инва­лидности. В Российской Федерации за последние тридцать лет показатели смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний не имеют тен­денции к снижению.

Около 90% всех случаев смерти от сердечно-сосудистой патологии при­хо­дится на ИБС и мозговой инсульт, в развитии которых ведущую роль играет атеросклероз и АГ. Эпидемиологические и клинические наблюдения показали, что ИБС в настоящее время является одной из основных причин инвалидизации населения в экономически развитых странах. В Российской Федерации цереброваскулярная патология занимает второе место после ИБС в структуре общей смертности, приводит к тяжелой и длительной инвалидности у выживших больных. Отмечается тенденция к увеличению доли ДЭ в структуре сосудистых заболеваний нервной системы (Федер. прогр., 2007).

В Российской Федерации (2005г.) при болезнях системы кровообраще­ния I группа инвалидности была установлена в 7,9% случаев, II группа – в 65% и III группа – в 26,5% случаев. У обследованных нами больных чаще определя­лась II группа инвалидности, что соответствует статистическим данным.

Критериями инвалидности у обследованных больных были стойкие, умерен­ные и выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы, сохра­няющиеся на фоне адекватного поддерживающего лечения, ограничивающие способность к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности (Шварцман З.Д. , 2004).

Инвалидность III группы устанавливалась в связи с ограничением способ­ности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I степени, как правило, при стенокардии напряжения II (иногда III) ФК; сердечной недос­таточности (СН) I или IIА стадии, после перенесенного мелко- или крупнооча­гового инфаркта миокарда без тяжелых осложнений в острой и подострой ста­дии. У больных возникала нуждаемость в ограничении объема работы по преж­ней профессии не менее, чем в 2 раза, либо перевод на работу в другой профес­сии более низкой квалификации в связи с воздействием на организм выражен­ного физического или нервно-психического напряжения, неблагоприятных микроклиматических условий. Сохранение способности к обучению (учитывая трудоспособный возраст и образовательный ценз) способствовало приобрете­нию новой, не противопоказанной профессии.

Инвалидность II группы устанавливалась пациентам в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 2 степени в случаях стенокардии напряжения III-IV ФК; СН IIБ стадии, перене­сенного крупноочагового (трансмурального) инфаркта миокарда с тяжелыми осложнениями, при замедленной ЭКГ динамике, выраженном снижении толе­рантности к физической нагрузке и т.п. Данные больные вынуждены передви­гаться в медленном темпе, останавливаться при подъеме по лестнице, отказы­ваться от выхода на улицу в сырую холодную погоду, резко сокращать объем выполняемой работы по дому, нуждаются в помощи других лиц в повседнев­ной деятельности через короткие промежутки времени (Шварцман З.Д. ., 2004).

Оценить влияние хронического нарушения церебрального кровообращения при решении вопросов медико-социальной экспертизы в некоторых случаях оказалось крайне трудно. Однако, все больные при наличии подтвержденного инструментальными методами хронического нарушения церебрального крово­обращения (ДЭ) в сочетании с ИБС были признаны инвалидами.

Больные с незначительными нарушениями функции кровообращения (7 че­ловек), не имеющие ограничения жизнедеятельности, инвалидами не признаны, им было продлено лечение по временной нетрудоспособности. В дальнейшем в бюро медико-социальной экспертизы эти больные не направлялись. Анализ оп­ределения временной нетрудоспособности у обследованных показал, что осно­ванием для выдачи больничных листов были осложнения основной сердечно-сосудистой патологии или преходящие нарушения церебрального кровообра­щения; гипертонические кризы, чаще всего в виде легких и средней тяжести.

Для 93 больных, признанных в бюро медико-социальной экспертизы инва­лидами III или II группы, были заполнены индивидуальные программы реаби­литации (ИПР), включающие в себя медицинский, психологический и социаль­ный аспекты: стационарное, санаторное, амбулаторное лечение; диспансерное наблюдение, подготовку инвалидов к возобновлению трудовой деятельности в доступных видах и условиях производства, рациональное трудоустройство, приобретение не противопоказанных профессий с учетом образовательного ценза.

Лекарственные средства больным ИБС назначались кардиологами и тера­певтами и включали нитраты, b -адреноблокаторы, антагонисты кальция, при наличии АГ - гипотензивные средства. Препараты, воздействующие на мозго­вую гемодинамику назначались терапевтами и кардиологами всего 25% боль­ных. При необходимости назначались миокардиальные цитопротекторы, анти­агреганты - препараты, широко используемые и в неврологической практике. Больным с ИБС при наличии у них и ДЭ (74 человека) рекомендовали прием нобена, обладающего широким спектром воздействия на церебро-кардиальную систему (Дамулин И.В., 2007), а также глицина, церебролизина, фенотропила, танакана, актовегина и т.п. (Чуканова Е.И., 2003, 2005).

Таким образом, медикаментозные средства, назначаемые больным с раз­личными вариантами ИБС, положительно влияют не только на сердечно-сосу­дистую, но и церебро-васкулярную систему. Вместе с тем, воздействие на ДЭ соответствующими лекарственными препаратами способствует улучшению показателей гемодинамики и уменьшению тяжести клинических проявлений.

Анализ динамики инвалидности в 2007 году (табл.10) показал высокий процент стабильности групп инвалидности; частичная реабилитация была у 3,3% и полная у 5,4% больных с ИБС. Утяжеления инвалидности по результа­там проведенного исследования не отмечено, что вероятно связано с тем, что, включенные в данный анализ больные были трудоспособного возраста, с вы­соким образовательным цензом и трудовым стереотипом. Все они следовали рекомендациям лечащих врачей и специалистов бюро медико-социальной экс­пертизы в соответствии с ИПР.

Таким образом, несмотря на то, что врачи лечебной сети и специалисты бюро медико-социальной экспертизы у больных с поражением сердечно-сосу­дистой системы не всегда учитывают вероятность вовлечения в процесс сосу­дов головного мозга, особенно при постепенном развитии ДЭ, назначаемое ле­чение, как правило, оказывает унифицированное действие на сердечно-сосуди­стую и церебро-васкулярную системы. Выполнение разработанных в ИПР ре­комендаций инвалидам вследствие ИБС, стенокардии напряжения II и III ФК

Таблица 10

Динамика инвалидности у больных с ИБС и стенокардией II-IV ФК.

Функциональные

классы

стенокардии

напряжения
Г О Д Ы

2006
2007

Группа инвалидности

I

II
III
Не оп­реде- лена
I
II
III
Не оп­реде-

лена

II ФК






16
7






28
5

III ФК



51
15






49






IV ФК



11









11







трудоспособного возраста, способно предотвратить утяжеление инвалидности. Дальнейшее развитие кардиологии и неврологии будет осуществляться в том числе реабилитационной составляющей, проведением мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций как сердечно-сосуди­стой, так и церебральной систем.

ВЫВОДЫ.

1. Показатели церебрального кровообращения у больных трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II-IV функционального класса аналогичны таковым у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадий.

2. Магнитно-резонансная томография головного мозга у 87,5% больных тру­доспособного возраста с ишемической болезнью сердца, стенокардией напря-- жения II-IV функционального класса отражает изменения, характерные для хронического нарушения церебрального кровообращения.

3. При наличии данных за хроническое нарушение мозгового кровообраще­ния у больных трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца, сте­нокардией II-IV функционального класса в 90% случаев выявляется прямая корреляция между клинико-функциональными, ультрасонографическими, пси­хологическими и нейровизуализационными показателями.

4. Овальное открытое окно межпредсердной перегородки является факто­ром, способствующим ограничению или потере трудоспособности вследствие острых церебральных дисфункций у лиц молодого возраста в случае готовно­сти к парадоксальной эмболии.

5. При освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы боль­ных с ишемической болезнью сердца, стенокардией II-IV функционального класса в сочетании с хроническим нарушением мозгового кровообращения чаще наблюдается ограничение способности к передвижению, самообслужи­ванию и трудовой деятельности.

6. При заполнении индивидуальной программы реабилитации в бюро ме­дико-социальной экспертизы для больных трудоспособного возраста с ишеми­ческой болезнью сердца, стенокардией II-IV функционального класса в сочета­нии с хроническим нарушением церебрального кровообращения целесооб­разно использовать универсальные препараты, положительно воздействующие на сердечно-сосудистую и церебро-васкулярную систему.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При наличии у больного с ишемической болезнью сердца жалоб цереб­рального характера целесообразно исследование состояния его церебральной гемодинамики, что послужит основанием в случае оформления индивидуаль­ной программы реабилитации включения в ее медицинский раздел и показан­ных лекарственных средств.

2. При выявлении у больных трудоспособного возраста с сердечной пато­логией церебральной симптоматики показано включение в протокол обследо­вания и методов нейровизуализации головного мозга.

3. Все варианты патологической формы открытого овального окна должны расцениваться как факторы ограничения при медицинских экспертизах и тре­буют активных профилактических или лечебных мер пропорционально степени нарушения кровообращения.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сахарова Н.Ю. Диагностика хронической ишемии головного мозга I стадии/ Н.Ю. Сахарова, В.Г. Помников, Д.В. Гуревич, К.М. Эрикенов // Сб. матер. Юбилейной научно-практической конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой сис­темы – СПб., 2005. – С. 33-34.

2. Гуревич Д.В. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга – диагноз или стадия хронической ишемии головного мозга? / Д.В. Гуревич, В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, К.М. Эрикенов, О.А. Подольская // Сб. матер. Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возможностями», - М., 2005. – С. 17.

3. Помников В.Г. Некоторые аспекты диагностики хронической ишемии голов­ного мозга 1 стадии / В.Г. Помников, Д.В. Гуревич, Н.Ю. Сахарова, К.М. Эри­кенов // Там же, С. – 48-49.

4. Помников В.Г. Медицинская экспертиза лиц с открытым овальным окном / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, К.М. Эрикенов // Материалы 9 Всероссий­ского съезда неврологов, Ярославль, 2006. – С. 459.

5. Помников В.Г. Кардио-церебральные синдромы как причина хронической цереброваскулярной недостаточности и их роль в ограничениях жизнедеятель­ности больных и инвалидов / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, К.М. Эрикенов // Там же, С. 460.

6. Гуревич Д.В. Диагностика дисциркуляторной энцефалопатии I стадии у лиц с нарушениями церебральной гемодинамики различного генеза / Д.В. Гуревич, В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, В.К. КрыськоЮ, К.М. Эрикенов // Сб. матер. Медико-социальная экспертиза и реабилитация (В. 8), Минск, 2006. С. 365-368.

7. Помников В.Г. Экспертиза временной нетрудоспособности у больных моло­дого возраста с хронической недостаточностью церебрального кровообращения I стадии / В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, К.М. Эрикенов, Е.В. Хачатурова // Сб. матер. Российского научного форума «Мир людей с ограниченными воз­можностями. – М., 2006. – С. 34

8. Помников В.Г. Кардио-церебральные синдромы как причина хронической недостаточности церебрального кровообращения и их роль в ограничениях жизнедеятельности больных и инвалидов / В.Г. Помников, К.М. Эрикенов, Н.Ю. Сахарова // Вестник С-Петербургской Государственной медицинской Академии им. И.И. Мечникова, Приложение, 2007, № 2. – С. 14.

9. Помников В.Г.. Медико-социальная экспертиза лиц в трудоспособном воз­расте с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии / В.Г. Помников, Н.Ю. Са­харова, Е.В. Хачатурова, К.М. Эрикенов // Сб: матер. 11 Российского Нацио­нального конгресса «Человек и его здоровье», СПб., 2006. – С. 164.

10. Помников В.Г. Хроническая недостаточность церебрального кровообраще­ния на фоне кардио-церебрального синдрома как причина ограничения жизне­деятельности больных и инвалидов / В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, К.М. Эрикенов // Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации: матер. на­учно-практич. конфер. - СПб., 2007. – С. 102-103.

11. Помников В.Г. Ограничение жизнедеятельности больных и инвалидов при дисциркуляторной энцефалопатии на фоне кардио-церебральных синдромов / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, К.М. Эрикенов, Н.Ю. Сахарова // Травматоло­гия и ортопедия России . – 2007, Приложение № 3(45). – С. 123.

12..Помников В.Г. Кардио-церебральные синдромы как причина хронического нарушения церебрального кровообращения / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, К.М. Эрикенов, Н.Ю. Сахарова // Сб. матер. Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возможностями» - М., 2007. – С. 22.

13. Помников В.Г. Особенности экспертных подходов к пациентам с открытым овальным окном / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, К.М. Эрикенов // Там же, С. 23-24.

14. Помников В.Г. Применение нобена у больных трудоспособного возраста с хроническим нарушением церебрального кровообращения / В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, С.Н. Жулев, Е.Ф. Онищенко, К.М. Эрикенов // Там же, С. 25.

15. Помников В.Г. Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы паци­ентов с открытым овальным окном / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, К.М. Эрикенов, Н.Н. Березина // Сб. матер. научно-практ. конфер. «Проблемы ме­дико-социальной экспертизы и реабилитации пострадавших от несчастных слу­чаев на производстве и профзаболеваний», Новокузнецк – 2008. – С. 130-131.

16. Помников В.Г. Нейровизуализационные показатели головного мозга у больных трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца и призна­ками хронического нарушения церебрального кровообращения / В.Г. Помни­ков, Е.Ф. Онищенко, К.М. Эрикенов, Н.Л. Абазиева // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов, 2008, №4 (34). – С. 77-78.

17. Помников В.Г. Особенности установления ограничения способности к тру­довой деятельности у больных ишемической болезнью сердца, сочетающейся с хроническим нарушением церебрального кровообращения / В.Г. Помников, З.Д. Шварцман, Е.Ф. Онищенко, К.М. Эрикенов, Н.Л. Абазиева // Там же, С. 80.

18. Помников В.Г. Вопросы медицинской экспертизы пациентов с открытым овальным окном / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, К.М. Эрикенов, Н.Н. Бере­зина, К.И. Джунусова, Н.И. Галахова, К.В. Иванова // Естественные и техниче­ские науки. – 2009, № 6. – С. 228-232.

19. Помников В.Г. Кардиальная патология как причина хронической недоста­точности мозгового кровообращения и ограничения жизнедеятельности боль­ных и инвалидов / В.Г. Помников, К.М. Эрикенов, К.И. Джунусова, В.Г. Саков­ская, Н.И. Галахова // Там же, С. 233-236.

20. Помников В.Г. Церебральная сосудистая патология у пациентов с от­крытым овальным окном предсердной перегородки / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, Н.Н. Березина, К.М. Эрикенов, К.И. Джунусова, О.А. Черка­сова, К.В. Иванова // Практическая неврология и нейрореабилитация. – 2010, № 1. – С. 10-12.

21. Джунусова К.И. Современные возможности реабилитации больных с церебральной сосудистой патологией на фоне открытого овального окна предсердной перегородки / К.И. Джунусова, Е.Ф. Онищенко, В.Г. Помни­ков, К.М. Эрикенов // Вестник новых медицинских технологий. – 2010, № 1. – С. 172-174.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ГПЭ готовность к парадоксальной эмболии

ДЭ дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИПР индивидуальная программа реабилитации

КШОПС краткая шкала оценки психического состояния

ЛСК линейная скорость кровотока

НПНКМ начальные признаки недостаточности кровоснабжения мозга

МРТ магнитно-резонансная томография

ООО открытое овальное окно

ПИКЭ пролонгированная инфузионная контрастная эхо-кардиография

ПЭ парадоксальная эмболия

СН сердечная недостаточность

ФК функциональный класс

ЭКГ электрокардиограмма

лектрокардиограмма