Національний фармацевтичний університет Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів Збірник праць науково практичної конференції Харків 2005

Вид материала

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ МИКСТ-ГЕПАТИТОВ У БЕРЕМЕННЫХ Аршинов П.С., Колиуш О.И., Петров В.М.
ЛАМИВУДИН В ЛЕЧЕНИИ HBV-АССОЦИИРОВАННЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВУ ДЕТЕЙ Аязбеков Е.А., Абдибеков М.И., Тапалов Ж.У.

Подобный материал:

1 ... 10 11 12 13 14 15 16 17 ... 115

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ МИКСТ-ГЕПАТИТОВ У БЕРЕМЕННЫХ

Аршинов П.С., Колиуш О.И., Петров В.М.

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского

Проблема хронических вирусных гепатитов остается актуальной из-за их широкого распространения, длительного течения, способности переходить в цирроз печени, а также из-за отсутствия прогнозируемых и надежных методов лечения. Общепринятая противовирусная терапия с одновременным использованием экзогенных интерферонов и химиопрепаратов имеет много противопоказаний и осложнений, может оказывать тератогенное действие, что не позволяет их применение в период беременности. Поэтому основным принципом лечения хронических вирусных заболеваний у этой категории больных является максимальное щажение пораженных органов и систем, а также использование комплексных (по механизму действия) препаратов, которые бы не имели противопоказаний к применению в период беременности. Более всего этим требованиям в настоящее время удовлетворяют препараты, выпускаемые фармацевтической фирмой «Heel», которые, обладая высокой эффективностью, хорошо переносятся больными и не оказывают тератогенного действия даже при назначении с первых дней беременности.

Целью нашего исследования явилось оценить клиническую эффективность препаратов «Heel», их влияние на динамику основных биохимических и иммуных показателей в процессе лечения, попытаться составить схему лечения, подобрать оптимальную дозировку и длительность лечения, оценить риск вертикальной передачи вирусов гепатитов от матери к плоду на фоне предложенного лечения.

Под нашим наблюдением находилось 19 беременных в возрасте 20 лет - 31 год, из них 12 человек – с хроническим гепатитом В (ХГВ), и 7 человек с хроническим гепатитом С (ХГС). Диагноз ХГС подтверждался выявлением анти-HCV IgG, анти-HCVcore IgM, анти-NS3, NS4, NS5, НCV РНК; ХГВ подтверждался выявлением HBsAg, анти-HBcIgM, анти-HВsIgG. Методом ELISA у данной категории больных были обнаружены также маркеры инфекций TORCH-комплекса: цитомегаловирусной инфекции - анти-CMV IgM у 11 беременных, токсоплазмоза - анти-TOXO IgM – у 13 беременных, Эпштейн-Барр инфекции - анти-EBV IgM у 3 беременных. У лиц с выявленными антителами против TORCH-инфекций диагноз подтверждался также методом ПЦР. Таким образом, у всех наблюдавшихся нами пациентов была микст-инфекция. Все беременные находились под постоянным контролем врача-акушера.

Наиболее часто наши пациентки жаловались на слабость (63,5%), нарушение сна и эмоциональную лабильность (73,6%), снижение аппетита (57,8%), тошноту (47,3%), тупую боль и тяжесть в эпигастрии (15,7%). Увеличение размеров печени по Курлову отмечено у 47,3% больных, селезенки – у 21%.

Общий билирубин у обследуемых нами больных был 24,3  3,9 мкмоль/л, прямой – 8,3  2,3 мкмоль/л, АлАТ – 1,5  0,2 ммоль/чхл, АсАТ – 1,05  0,17 ммоль/чхл. У 11 беременных до и после лечения исследовались показатели иммунограммы, при анализе которых было выявлено снижение общего числа лимфоцитов, CD4+, CD8+, CD22+ и CD16+ лимфоцитов, отмечалось угнетение фагоцитарного звена иммунитета и увеличение уровня ЦИКов. Выявленные нарушения трактовались как вторичный иммунодефицит преимущественно по клеточному компоненту. Из огромного количества препаратов фирмы «Heel» (Германия) для лечения чаще всего использовались: Echinacea compositum S 2,2 мл в/м 1 раз в неделю, Coenzyme compositum 2,2 мл в/м 1 раз в неделю, Hepar compositum 2,2 в/м 1 раз в 2 недели, Engystol по 1 таблетке 1-3 раза в день под язык за 30-60 мин до еды, Hepeel по 1 таблетке 2-3 раза в день под язык за 30-60 минут до еды, Lymphomyosot по 15-27 капель в 3 приема в 15 мл воды за 30-60 минут до еды, Psorinoheel по 15-27 капель в 3 приема за 30-60 минут до еды, Galium-Heel по 15-21 капель в сутки в 3 приема за 30-60 минут до еды, Nux vomica по 15-21 капель в сутки в 3 приема за 30-60 минут до еды. Препараты, дозы и сочетаемость друг с другом подбирались каждой беременной индивидуально методом медикаментозного тестирования. Лечение проводилось в течение всей беременности. Самыми достоверными критериями эффективности проводимой терапии явились исчезновение ДНК и РНК возбудителей из крови, нормализация биохимических показателей и динамика специфических антител: после лечения анти-CMV IgM исчезли, обнаруживались только анти-CMV IgG, анти-TOXO IgM исчезли, выявлялись только анти-TOXO IgM, анти-EBV IgM исчезли, выявлялись только анти-EBV IgG, анти-HCVcore IgM продолжали циркулировать у 2 из 7 больных ХГС, но в более низких титрах, HBsAg обнаруживался у 5 из 12 беременных, анти-HBcIgM продолжали выявляться у 6 из 12 беременных с ХГВ. У 5 новорожденных, рожденных от матерей с ХГВ и 4 новорожденных, рожденных от матерей с ХГС исследование крови методом ПЦР на возбудителей вирусных гепатитов и TORCH-инфекций дало отрицательные результаты. Таким образом, проведенная терапия приводила к клинико-лабораторной ремиссии, снижала риск вертикальной передачи, однако для окончательных выводов необходимы более многочисленные исследования и длительные наблюдения.

ЛАМИВУДИН В ЛЕЧЕНИИ HBV-АССОЦИИРОВАННЫХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВУ ДЕТЕЙ

Аязбеков Е.А., Абдибеков М.И., Тапалов Ж.У.

Республиканская детская клиническая больница «Аксай» (Казахстан)

Нами наблюдались 16 детей с НВV-ассоциированным гломерулонефритом (ГН), в возрасте от 6 до 15 лет. Среди них мальчиков было 10 (62,5%), а девочек 6 (37,5%). Клинические варианты ГН у этих детей были следующими: у 7 пациентов (43,7%) был нефротический синдром (НС), нефрит Шенлейн-Геноха (НШГ) – у 5 (31,3%) больных, хронический гематурический ГН диагностирован у 3 (18,7%) детей, и у 1 ребенка (6,3%) ГН с гематурией, протеинурией и артериальной гипертензией .

Давность ГН у этих детей составляла 216 месяцев. ВГВ был диагностирован через 186 месяцев, методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции. До начала монотерапии ламивудином, в крови у этих больных определялся HbsAg в стабильном титре на протяжении 6-12 месяцев, а у 7 (43,7%) пациентов также определялись маркеры активной вирусной репликации. При ультразвуковом исследовании у всех пациентов отмечались диффузные изменения паренхимы печени.

Яркой манифестации гепатита у данных больных мы не наблюдали. Клиническое течение ВГ было латентным и проявлялось преимущественно умеренной гепатоспленомегалией, диспепсическими расстройствами, изолированным повышением активности трансаминаз. Все 16 пациентов предъявляли жалобы на чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, вздутие и боли в животе, тошноту, отрыжку. Признаки нарушения билирубинового обмена у наблюдаемых нами больных не выявлены. Лишь у 5 (31,3%) больных отмечалась субиктеричность склер. Геморрагический синдром отмечался у 8 (50%) больных и характеризовался кожными кровоизлияниями в виде «синячков», периодическими непродолжительными носовыми кровотечениями, петехиальными высыпаниями. Внепеченочные проявления, такие как телеангиэктазии и пальмарная эритема, отмечались у 12 (75%), наблюдаемых нами детей. Гепатомегалия имела место у всех 16 больных. Спленомегалия отмечалась у 2 (12,5%) пациентов.

Напротив, течение ГН у всех 16 детей характеризовалось высокой частотой рецидивов. У 7 (43,7%) пациентов с НС имели место экстраренальные проявления, уровень протеинурии, до начала терапии ламивудином, колебался в пределах 3-5 г/сут. У 5 (31,3%) детей с НШГ и у 3 (18,7%) пациентов с гематурическим вариантом ГН отмечались длительная микрогематурия (от 2 до 6 месяцев), а у 4 (25%) из них имели место эпизоды макрогематурии. И, наконец, у 1 (6,3%) пациента со смешанной формой ГН, также отмечались выраженная протеинурия (более 4-5 г/сут.), микрогематурия, стойкая артериальная гипертензия. Функциональное состояние почек у всех больных было сохранным. На момент начала применения ламивудина патогенетическая, иммуносупрессивная терапия ГН была прекращена. Ламивудин назначался в дозе 100 мг/сут, в течение 6 - 8 месяцев.

В результате монотерапии ламивудином у 12 (75%) из 16 пациентов, через 6 месяца от начала лечения, отмечалась позитивная динамика – нормализация показателей трансаминаз, исчезновение маркеров активной вирусной репликации, нормализация размеров печени. Появление признаков сероконверсии отмечалось у 5 (31,3%) детей, через 3 месяца после отмены ламивудина. У 6 (37,5%) больных с НС отмечалось снижение частоты рецидивов, регрессия отечного синдрома, протеинурия не превышала 1-2 г/сут. Лишь у одного пациента (6,3%) с НС, удерживалась клиническая активность ГН, в крови определялся HBs-Ag при исчезновении признаков репликации. У 4 (25%) пациентов с НШГ и у 2 (12,5%) с гематурическим вариантом ГН на фоне противовирусной терапии также отмечалась положительная динамика – отсутствие рецидивов заболевания наблюдалось на протяжении всего периода терапии. Однако у 1 (6,3%) с НШГ и у 1 (6,3%) с гематурическим ГН, несмотря на отсутствие маркеров активной вирусной репликации, сохранялась активность ГН. И, наконец, у больного со смешанной формой ГН эффекта от проводимой терапии ламивудином, не отмечалось. Удерживалась активность как гепатита, так и ГН. Побочных эффектов от проводимой терапии у всех 16 пациентов мы не наблюдали.

Таким образом, по результатам наших наблюдений, отмечено, что монотерапия ламивудином позволяет удержать устойчивый биохимический и вирусологический ответ у больных с HBV-ассоциированным ГН и снизить частоту рецидивов ГН.