Geum.ru

Національний фармацевтичний університет Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів Збірник праць науково практичної конференції Харків 2005

Вид материалаДиплом
ОСТРЫЙ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ ГЕПАТИТ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННЫЙ ТУБЕРКУЛОСТАТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ Шустваль Н.Ф.
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ Яблоков Е.Б., Кулиджанов А.Ю., Лосев В.М., Казначеева И.
Профілактика післятрансфузійних гепатитів В та С в Харківській області Яворський В.В., Федорова Т.Г., Лопатін П.М.
Клинические особенности течения беременности при впервые выявленном гепатите С Яковлева Э. Б., Голоденко Ю.Н.
Наукове видання
Подобный материал:
1   ...   107   108   109   110   111   112   113   114   115

ОСТРЫЙ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ ГЕПАТИТ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННЫЙ ТУБЕРКУЛОСТАТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ

Шустваль Н.Ф.

Харьковская медицинская академия последипломного образования


Медикаментозные поражения печени понимают как поражения, вызванные лекарственными веществами, которые применяют по медицинским показаниям в терапевтических дозах и вводят в организм предусмотренными для каждого медикамента путями. Возникающие поражения печени - следствие комбинированного действия нескольких неблагоприятных факторов, обусловленных как природой лекарственного препарата, так и конституциональными особенностями организма человека, принимающего лекарственный препарат. Данные литературы свидетельствуют о том. что частота медикаментозных гепатитов увеличивается с расширением арсенала лекарственных препаратов.

Особое внимание привлекают к себе поражения печени туберкулостатическими препаратами. Это обусловлено их широким применением, относительно частым поражением печени при приеме этих препаратов.

Целью настоящего исследования было изучение клиники, диагностики и лечения острого медикаментозного гепатита у больных, получавших туберкулостатические препараты по поводу туберкулеза легких.

Под нашим наблюдением находилось 136 больных туберкулезом легких, у которых в процессе лечения туберкулостатическими препаратами развился острый гепатит. Возраст больных варьировал от 23 до 76 лет. Среди обследованных мужчин было 117, женщин - 19. Продолжительность лечения туберкулостатическими препаратами до развития медикаментозного гепатита колебалась от 2 недель до 5 лет. Наиболее часто острые гепатиты возникали у больных, которые принимали ПАСК и его производные, ГИНК и его производные, этионамид (тионид, трекатор), пиразинамид, тиоцетазон (тибон), флоримицина сульфат (виомицин) и другие, - нередко в комбинации с другими туберкулостатиками. У большинства больных фактором риска развития медикаментозного гепатита был хронический алкоголизм.

Все больные подвергались тщательному клиническому, биохимическому и инструментальному обследованию.

Клинические проявления острого медикаментозного гепатита отличались полиморфизмом и проявлялись на второй - третьей неделе от начала лечения. У больных появлялась слабость, головокружение, анорексия, тошнота, горечь во рту, ноющая боль в правом подреберье, иктеричность склер, моча приобретала темную окраску, увеличивалась печень, в крови повышалось содержание прямого билирубина в среднем до 18,6±2,4 мкмоль/л, активность аланинаминотрансферазы (2,2±0,1 ммоль/(ч.л.)), аспартатаминогрансферазы (1,95±0,9 ммоль/(ч.л.)), глутаматдегидрогеназы (62,4±1,5 мкмоль/(ч.л.)), лактатдегидрогеназы (28,4±2,0 ммоль/(ч.л.)) развивался лейкоцитоз и гипергаммаглобулинемия. Аллергизация, особенно при приеме ГИНК, нередко проявляется конъюнктивитом, полиневритами; у больных, получаемых ПАСК, чаще наблюдались кожная сыпь, лихорадка, зуд кожи, артральгии, лимфаденопатия и эозинофилия. У 36 (26,4%) больных Л.Г. сопровождался развитием симптомов внутрипеченочного холестаза (кожный зуд, желтуха, светлый кал, темная моча) с повышением в крови фракций прямого и непрямого билирубина, холестерина, активности щелочной фосфазы и гамма-глютамилтрансферазы при умеренно повышенной активности аланинаминотрансферазы сыворотки.

Патогенез ЛГ может быть связан с индивидуальной непереносимостью, сенсибилизацией, иммунологическими нарушениями, а также неспецифическими гиперергическими реакциями организма. Аутоиммунный характер ЛГ подтверждается обнаружением в крови антител к мембранному и митохондриальному антигенам гепатоцитов, что согласуется с данными А.С. Логинова, 1987.

Диагностика ЛГ основывается на анамнестических данных (прием гепатотропных препаратов), для исключения острого вирусного гепатита необходимо проводить исследование на выявление маркеров вирусных гепатитов А, В и С, а при развитии лекарственного холестаза исключить подпеченочную желтуху помогает проведение ультразвукового исследования печени, поджелудочкой железы и холангиопанкреатографии. При изучении сывороточных маркеров вирусных гепатитов методом иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции у больных ЛГ были получены отрицательные результаты.

Прекращение специфического лечения и проведение комплексной терапии с включением эссенциале, легалона (карсила), дюфалака, тиотриозолина, берлитиона, витаминов РР, С, В12, Е, а при наличии аллергических проявлений и выраженного цитолитического синдрома назначение предризолона (или метилпреднизолона) привело к постепенному исчезновению клинических симптомов болезни , нормализации в крови уровня прямого и непрямого билирубина, активности сывороточных ферментов ( АлАт, АсАт, ГДГ, ЛДГ, ШФ и гамма-глютамилтрансферазы), нормализации количества лейкоцитов и белкового спектра крови, что свидетельствовало о наступлении выздоровления, однако у 19,6% больных в дальнейшем развился хронический гепатит, а спустя 5 лет у большинства из них был диагностирован цирроз печени.

Для профилактики ЛГ не следует назначать одновременно препараты, которые обладают аналогичным механизмом действия или же вызывают одинаковые токсические эффекты, а для снижения их токсичности назначать гепатопротекторы (эссекциале, легалон, тиотриозолин, берлитион, витамин С, Е и другие витаминные комплексны и антиоксиданты).


ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ

Яблоков Е.Б., Кулиджанов А.Ю., Лосев В.М., Казначеева И.Г.

Самарский военно-медицинский институт (Россия)


Цель исследования: изучение функционального состояния печени в раннем постшоковом периоде травматической болезни, возможностей ранней диагностики, профилактики и лечения.

Нами обследовано 112 пострадавших с тяжелыми механическими травмами, без повреждения органов живота. В 94,8% наблюдений пострадавшие были мужчины. Подавляющая часть пострадавших были трудоспособного возраста - 98,7%. Средний возраст пострадавших составил 34,6 года. Наиболее частым механизмом травмы были повреждения, полученные в дорожно-транспортных происшествиях - 55,7%, бытовые травмы - 29,8%, прочие - 14,5%.

В 84,6% наблюдений пострадавшие были доставлены в клиники в течение первых двух часов после травмы. У 83% пострадавших диагностирован травматический шок различной степени тяжести, а 4,6% пострадавших при поступлении в клинику находились в терминальном состоянии и нуждались в проведении реанимационных мероприятий с момента поступления. Лишь у 17,2% пострадавших имелась изолированная травма. Множественная травма отмечена в 8,8% случаев. У 46,4% пострадавших имелась сочетанная травма трех и более анатомических областей.

В качестве группировочного признака был выбран предложенный американскими травматологами лабораторный критерий посттравматической печеночной недостаточности (ППН) - гипербилирубинемия выше 28,0 мкмоль/л в сочетании с увеличением активности АлаТ в 2 и более раз (Sarfen J.I.et al., 1992).

Следует отметить, что печеночная недостаточность диагностирована у 25 пострадавших (22,3%), которые составили первую группу наблюдений. Во вторую группу включили пациентов без печеночной недостаточности (87 наблюдений, 77,7%).

Комплексная морфо-функциональная оценка состояния печени в раннем постшоковом периоде травматической болезни осуществлена на основании данных исследования индикаторов цитолитического (активность аланин- и аспартатаминотрансферазы), гепатодепрессивного (уровень общего белка плазмы и белковых фракций, показатели коагулограммы крови, характеризующие синтетическую активность печени) , холестатического (уровень общего билирубина и активность щелочной фосфатазы) и мезенхимально-воспалителъного компонентов (уровень фибриногена В и гамма-глобулинов) поражения печени, и, в ряде случаев, радионуклидных методов исследования органа (радиогепатография с бенгальским розовым).

В результате исследования выявлено, что тяжелая механическая травма достаточно часто сопровождается развитием посттравматической печеночной недостаточности, которая представляет собой сочетание нарушений метаболической и фагоцитарной функций печени и не имеет яркой клинической манифестации.

На наш взгляд, ведущими звеньями патогенеза в развитии посттравматической печеночной недостаточности, по-видимому, являются расстройства внутрипеченочной микроциркуляции, системная и органная гипоксия и эндотоксикоз, которые замыкают целый ряд порочных кругов, формирующихся под влиянием шокогенных факторов.

Таким образом, лечение пострадавших в раннем периоде травматической болезни требует оценки функционального состояния печени и в ряде случаев, необходимой коррекции проводимой терапии.


Профілактика післятрансфузійних гепатитів В та С в Харківській області

Яворський В.В., Федорова Т.Г., Лопатін П.М.

Харківський обласний Центр служби крові


Вірусні гепатити В та С – є однією із найбільш важливих проблем охорони здоров’я населення України, яка проявляється щорічним збільшенням захворювань, частим розвитком ускладнень, в наслідок яких розвиваються хронічні захворювання..

Інфекційна контамінація донорської крові гепатитами В та С в Харківській області контролюється при кожній донації.

Первинне фракціонування крові на компоненти та подальша їх переробка на препарати здійснюється тільки при одержанні негативних результатів аналізів на наявність антитіл до вірусу гепатиту С та на поверхневий антиген вірусу гепатиту В методом ІФА, “сурогатний” тест визначення активності сироваткової аланінамінотрансферази.

Показники інфекованості всіх донорів області вірусними гепатитами на протязі останніх років залишаються стабільними: антитіла до вірусу гепатиту С виявляються у 2,8 – 3,1 % донорів, HВsAg – у 0,98% - 1,1% донорів, а частота виявлення маркерів гепатитів В та С у кадрових донорів складає : до вірусу гепатиту С – 0,4% - 0,6%, HВsAg – 0.08% - 0,1%.

Факт виявлення маркерів гепатитів у кадрових донорів при наступних донаціях може свідчити про пропущення фаз “ імунологічного вікна” або сероконверсії.

Ці дані свідчать про необхідність додаткових досліджень на інші маркери вірусних гепатитів такі як антитіла до HbsAg, антитіла НвсAg, антитіла HbeAg, але вони непередбачених діючими наказами, тому використання тільки декретованих тестів на HBV і HCV не забезпечує виявлення всіх осіб, які були інфіковані.

Разом з цим визначення рівня АлАТ у донорів не завжди є виправданим показником, тому що серологічні маркери вірусних гепатитів з’являються раніше ніж відмічається збільшення рівня АлАТ. Частота співпадання збільшення рівня АлАТ з виявленням маркерів вірусних гепатитів складає від 8% до 10%, в результаті 90-92% донорів з підвищеним вмістом АлАТ бракуються не обґрунтовано.

Кореляція між інфікуванням донорів сифілісом та гепатитами В і С складає 12,8%. Це свідчить про великий відсоток передачі інфекції статевим шляхом .

Негативний результат дослідження крові на маркери вірусу гепатиту В методом ІФА у великій мірі гарантує реципієнта від зараження. Щодо гепатиту С, то до тих пір, доки визначають не антиген, як при гепатиті В, а сумарні антитіла, буде зберігатися небезпека зараження , тому що в гострій фазі захворювання при циркуляції вірусу в крові поява антитіл може значно запізнюватись.

Використання підтверджуючих тестів малоефективним в наслідок високої вартості та незначного відсотку непідтверджених результатів: при гепатиті С - 0,1% , при гепатиті В - 0,75%.

З метою підвищення інфекційної безпеки донорської крові в Харківському обласному Центрі служби крові з червня 2003 року розпочато карантинізацію донорської плазми протягом 6-ти місяців, яка в подальшому використовується, як сирець для виготовлення препаратів, а також для надання трансфузійної допомоги в лікувальних закладах області.

Карантинізація плазми дала позитивні результати, протягом 2003р. проведено карантинізацію 150л плазми від донорів, яких повторно було обстежено через 6 міс. на маркери вірусних гепатитів В,С, сифілісу та ВІЛ Ѕ, а у 2004р. такої плазми було карантинізовано 232,8л. Брак карантинізовано плазми, після повторного обстеження донорів склав у 2003р. – 4,5%, а у 2004р. – 4,2%. Саме донори, які знаходились під час плазмодач в “імунологічному вікні”, дали такий відсоток забракованої плазми.

У профілактиці трансмісивних інфекцій велике значення має комп’ютерна база даних, яка створена в обласному Центрі служби крові, всіх осіб Харківської області, які перехворіли вірусними гепатитами, сифілісом та ВІЛ- інфікованих за останні 30 років. Ця база містить більше 90 тис. осіб і дозволяє не допустити до кроводач близько 1,5% звернувшихся. Такий комплекс заходів дозволив забезпечити Харківській області контроль за розповсюдженням післятрансфузійних ускладнень пов’язаних з визначеними інфекціями.

Для забезпечення повної безпеки донорської крові за необхідне:
  • Продовжити обстеження всієї донорської крові за затвердженими методиками методом ІФА;
  • Розширити обов’язковий перелік маркерів інфекцій, які передаються трансмісійним шляхом;
  • Проводити карантинізацію 100% заготовленої плазми з повторним обстеженням донорів через 6 міс.;
  • Впроваджувати у практику карантинізацію еритроцитної маси;
  • Забезпечити поглиблене обстеження донорської крові поглибленими методами досліджень, першочергово ПЦР – діагностикою.
ЛІТЕРАТУРА
1. Г.О.Потьомкіна, В.Л.Новак ,М.К. Полатайко, Т.К.Вільхова. Інститут патології крові та трансфузійної медицини АМН України. Міжвідомчий збірник №30 “Гематологія і переливання крові”. Київ “Нора – принт ” 2001 р. стр. 22-23.
2. Е.Б.Жибурт. Об АЛТ и не только . Вестник службы крови России № 1, Март 2004 г. стр. 36-38.
3. И.В.Осеченский , А.В.Сомова, И.А.Бондаренко, В.В.Зингерман, Е.М.Овчинникова, Г.К.Орлова, Л.Л.Шумилова ,Ф.П.Филатов, Гематологический научный центр РАМН , Г.Москва. “Проблемы гематологи и переливання крови” № 2/2003 ,стр.53-54
4. В.В.Яворський, А.В.Ворошилов , Т.Г.Федорова, П.М.Лопатін Харківська обласна станція переливання крові. Міжвідомчий збірник №32 “Гематологія і переливання крові”. м.Харків, “НТМТ” 2004 р. стр. 152 – 153.



Клинические особенности течения беременности при впервые выявленном гепатите С

Яковлева Э. Б., Голоденко Ю.Н.

НИИ Медицинских проблем семьи г. Донецк.


На современном этапе в Украине имеет место увеличение активизации эпидемического процесса гепатита С. Отмечается значительный рост показателей заболеваемости острым гепатитом С по данным различных авторов за последние 10 лет она выросла более чем в 6 раз. Наибольший уровень заболеваемости в среде внутривенных пользователей наркотиков он составляет по данным некоторых авторов до 75-83%. Более частое поражение лиц молодого возраста, высокий уровень хронизации с возможным исходом в цирроз и первичный рак печени определяют повышенное внимание к этому заболеванию, актуальность и важность его дальнейшего изучения. Однако, как показывает опыт профильных клиник, занимающихся проблемами диагностики и лечения хронических диффузных заболеваний печени, в частности хронического гепатита С, в этой области много нерешенных вопросов. Так, например, продолжают обсуждаться как диагностические методы, позволяющие надежно распознавать данное заболевание, так и подходы к его лечению. Отдельно стоит отметить недостаточно изученный вопрос течения беременности, профилактики осложнений на фоне гепатита С, в свете пересмотра противопоказаний для беременностей в не стадии обострения патологического процесса. Ранее гепатит С на фоне беременности встречался редко в основном по причине развития нарушений менструальной функции и бесплодия у женщин с такой патологией. Однако в последнее время из за значительно раннего заражения, сочетание беременности с вирусным гепатитом С встречается всё чаще. По данным литературы у 50-60% беременных вирус гепатита С вызывает те или иные осложнения на течение беременности и родов, в частности материнская смертность составляет от 8 до 17 %.

Целью настоящей работы является изучение особенностей течения беременности на фоне впервые выявленного гепатита С.

Под наблюдением находилось 22 беременных в сроке 12-35 недель гестации в возрасте 24,33±1,75 лет, у которых во время беременности впервые установлен диагноз вирусного гепатита С, подтвержденный вирусологически (РНК ВГС (HCV-RNA) методом ПЦР), иммунологически (IgM и IgG к ВГС (анти-HCV) с использованием ИФА) которые составили основную группу. В соответствии с протоколом международных испытаний в группу не включались больные, получавшие ранее противовирусную терапию. Контрольную группу составили 15 здоровых беременных в возрасте 23,41±1,45 лет, в сроке 18-39 недель беременности.

Всем беременным проводили клинический и биохимический анализ крови и мочи с определением концентрации креатинина, мочевины, электролитов (натрий, калий), белка, билирубина, АЛТ, АСТ, эстриола, эстрадиола, плацентарного лактогена, кортизола, прогестерона. УЗИ плода, плаценты и печени. В основной группе 3 (13,6 %) были первобеременными, 7 (33,8 %) повторнобеременными и 12 (54,4 %) имели более двух беременностей в анамнезе, в контрольной 9 (60 %), 5 (33,3 %), 1 (6,6 %) соответственно. Самопроизвольные и медицинские аборты в анамнезе были отмечены у 15 (68,2 %) пациенток основной группы и 3 (20,0 %) контрольной, у 19 (86,4 %) женщин основной группы были хронические заболевания репродуктивных органов малого таза, в контрольной у 9 (60,0 %).

Осложнения беременности различной степени тяжести наблюдались у 19 (86,4 %) пациенток основной группы и у 3 (20 %) контрольной. Среди наблюдавшихся нами беременных не было материнской смертности.

Увеличение показателей АЛТ и АСТ в основной группе отмечалось преимущественно в первом триместре беременности, тогда как во втором и третьем периоде на первый план выходили осложнения маточно-плацентарного комплекса. В контрольной группе изменения АЛТ и АСТ носили незначительный характер. У пациенток с гепатитом С беременности завершились искусственным абортом 2 (9,1 %) по желанию женщин, самопроизвольным выкидышем 9 (40,9 %), преждевременными родами 6 (27,3 %), родами в срок 5 (22,7 %), в контрольной группе родами в срок завершились 14 (93,3 %) беременностей и 1 (6,6 %) преждевременными. В основной группе внутриутробная гипоксия плода наблюдалась у 8 (36,4 %) пациенток, гипотрофия плода у 7 (31,2 %), в контрольной группе указанная патология не наблюдалась. Морфологические изменения в плаценты, по данным УЗ исследования, встречались у 8 (36,4 %) беременных с гепатитом С, а в контрольной группе у 2 (13,3 %).

Таким образом беременность в сочетании с гепатитом С имеет много осложнений как для матери так и для плода. А отсутствие возможности применять специфическое лечение вынуждает искать другие методы в подходах к профилактике и лечению возникающих осложнений.


Наукове видання




Проблеми клініки, діагностики

та терапії гепатитів


Збірник

праць науково – практичної конференції


Відповідальний за випуск: проф. Малий В.П.

Комп’ютерна верстка: Лавелін С.Б.


Підп. до друку 14.03.2005. Формат 60х84/16. Папір офсетний.

Друк ризографічний. Умовн.-друк. арк. 5,0. Облік.-вид. арк. 5,9.

Тираж 500 екз.


61007, Харків, пл. Свободи, 4,

Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна,

Видавничий центр


Віддруковано: ПП. «Азамаєв В.П.», 61144, м. Харків, вул. Героїв праці, 17