Geum.ru

Національний фармацевтичний університет Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів Збірник праць науково практичної конференції Харків 2005

Вид материалаДиплом
Сравнительная характеристика циррозов печени HCV и HBV этиологии Шакирова В.Г., Закиров И.Г.
СОСТОЯНИЕ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ И УРОВЕНЬ «СРЕДНИХ МОЛЕКУЛ» У ПОДРОСТКОВ С ПОВТОРНЫМИ АНГИНАМИ, РАНЕЕ ПЕРЕНЕСШИХ ВИРУСНЫЙ ГЕПА
Подобный материал:
1   ...   105   106   107   108   109   110   111   112   ...   115

Сравнительная характеристика циррозов печени HCV и HBV этиологии

Шакирова В.Г., Закиров И.Г.

Казанская государственная медицинская академия (России)


Проанализированы клинико-лабораторные показатели 30 больных циррозом печени (ЦП) вирусной этиологии, находившихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении Республиканской клинической больнице МЗ Республики Татарстан. У 17 из них определялись маркеры вируса гепатита С и у 13 – вируса гепатита В. Репликация вируса была выявлена у всех обследованных больных. Структура больных ЦП С и ЦП В (классы по Чайлд – Пью) имела следующее распределение : класс А- 5% и 23%, класс В- 35% и 8%, класс С 60% и 69% соответственно.

Исследование возрастного состава больных (Рис.1.) показало отсутствие среди больных ЦП С лиц до 20 летнего возраста и доминирование больных в возрасте старше 40 лет (94% против 77% р =0,03).



Рис.1. Возрастная структура больных ЦП В и ЦП С


Факт перенесения хронического или острого гепатита не был установлен в эпидемиологическом анамнезе у 42% больных ЦП С и у 38% больных ЦП В. Причем у большинства из них, ЦП В и ЦП С (в 100% и 71% соответственно) диагностировался только на стадии С. Факт перенесения острого гепатита был выявлен только у 8% больных ЦП В. Переливание крови и ее компонентов указывали в анамнезе 39% пациентов ЦП С и 71% ЦП В. Нами было установлено предполагаемое время первичного инфицирования HBV и HCV, с момента которого до развития ЦП в среднем проходило соответственно 18,2 и 25,4 года . Течение ЦП у 40% больных было отягощено длительным злоупотреблением алкоголя (при ЦП С - у 24% и ЦП В - у 54%). ЦП у лиц потреблявших алкоголь в отличие от не злоупотребляющих), характеризовался, в основном, тяжелым течением (92%против 41% р=0,02).

Клинические проявления ЦП В и ЦП С у наблюдаемых больных имели различия. Симптомы интоксикации у больных характеризовались достоверно более частой регистрацией при ЦП В, чем при ЦП С периодической субфебрильной лихорадки (85% против 35%,р=0,006), снижения аппетита (62% против 29%), потери массы тела более чем на 10% (62% против 24%,р=0,03). Дискинезия желудочно-кишечного тракта достоверно чаще отмечалась при ЦП С (82% против 46% р=0,03). Внепеченочные изменения в виде пальмарной эритемы и сосудистых звездочек на коже достоверно определялись чаще при ЦП С, чем при ЦП В (41%,59% и 8%,31% соответственно, р<0,05). Нарушения пигментного обмена были более характерны для ЦП

С достоверно чаще проявляясь зудом кожи 41% против 8% при ЦП В р< 0,5, и незначительно отличаясь появлением желтухи (41% и 31%). Размеры печени и селезенки были увеличены у большинства больных в обеих группах. Осложнения в виде портальной гипертензии, асцита, так же одинаково были характерны как для ЦПВ так и для ЦПС, однако желудочно-кишечные кровотечения чаще возникали при ЦП С (29% и 0% р=0,03).

Биохимические показатели у данных групп больных также имели различия . Гипераминотрансфераземия определялась у более чем половины больных. В то же время активность аланин-аминотрансферазы при ЦП В превышало норму не более чем в 2 раза (38% и 12% р >0,05), а при ЦП С - более 2 раз (41% против 15% соответственно р=0,04). Гипергамма-глутамилтранспептидаземия наблюдалась только у больных ЦП С (31% против 0% р=0,02). Нарушения белково-синтетической функции чаще определялись при ЦП В: гипопротеинемия (23% и 12% р>0,05) и гипопротромбинемия (54% и 18% р=0,03).

Выраженные изменения в периферической крови в виде анемии (82% против 46% р=0,03) и тромбоцитопении (31% и 0% р=0,03) чаще наблюдались при ЦП С, а лейкоцитоза - при ЦПВ (23% против 0% р=0,03).

Таким образом, ЦПС в отличие от ЦП В имеет более продолжительный и малосимптомный цикл развития. Клинико-лабораторные показатели больных ЦП В и С также имеют ряд различий. ЦП В отличает выраженность симптомов интоксикации, нарушений белковосинтетической функции печени, а ЦП С – нарушений пигментного обмена, внепеченочных проявлений (артралгии, пальмарная эритема, телеагиоэктазии, анемия, тромбоцитопения), цитолиза.


СОСТОЯНИЕ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ И УРОВЕНЬ «СРЕДНИХ МОЛЕКУЛ» У ПОДРОСТКОВ С ПОВТОРНЫМИ АНГИНАМИ, РАНЕЕ ПЕРЕНЕСШИХ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А

Шаповалова И.А.

Луганский государственный медицинский университет, Украинский научный центр медицинской генетики АМН Украины


В условиях экологически неблагоприятных регионов с высоким уровнем загрязнения окружающей среды ксенобиотиками или радионуклидами, существенно повышается риск заболевания детей и подростков ОРВИ и ангинами [1,4,6]. В то же время, в индустриальном регионе Донбасса при дефиците водоснабжения и загрязнения водозаборов, отмечается высокий уровень заболеваемости в этих же возрастных группах вирусным гепатитом А (ВГА), который нередко приобретает характер водных и пищевых вспышек [5].

Поэтому целью работы было изучение состояния гепатобилиарной системы (ГБС) у подростков, постоянно проживающих в экологически неблагоприятных зонах и страдающих повторными ангинами из числа тех, которые ранее перенесли ВГА.

Под наблюдением было 86 подростков (14-17 лет), которые согласно данным медицинской документации, перенесли ранее ВГА (мужского пола 46, женского – 40). Из них ВГА в возрасте 5-6 лет перенесло 20 наблюдаемых, 7-10 лет – 22, 11-14 лет – 28, 15-16 лет – 16. По данным меддокументации легкое течение ВГА было у 16, среднетяжелое – у 65, тяжелое – у 5; у всех наблюдавшихся в анамнезе была острая желтушная форма ВГА, в том числе 22 (25,6%) – с холестатическим компонентом. По данным ИФА маркеры гепатитов В и С у всех детей данной группы отсутствовали.

По данным опроса, периодически возникающую тяжесть в правом подреберье отмечали 56 (65,1%) после физической нагрузки или употребления жирной пищи. 12 (14%) подростков имели в анамнезе 1-2 приступа острых болей в правом подреберье по типу желчной колики. При возникновении повторной ангины , кроме жалоб, типичных для данного заболевангия, 36 (41,9%) подростков отмечали наличие горечи или металлического привкуса во рту, 49 (57%) тяжесть в правом пореберье, 22 – тошноту, 10 (11,6%) – умеренный зуд кожи, 46 (53,5%) – потемнение мочи. При осмотре субиктеричность склер выявлена у 23 (26,7%) подростков, обложенность языка густым белым или желтоватым налетом – у 72 (83,7%), увеличение печени в пределах 2-3 см – у 28 (32,6%), 4-5 см – у 10 (11,6%), чувствительность или умеренная болезненность в точке Кера – у 46 (53,5%). По данным УЗИ органов брюшной полости гепатомегалия установлена у 39 (45,3%) пациентов, повышение эхоплотности печеночной паренхимы - у 32 (37,2%), неравномерность эхоструктуры - у 20 (23,3%), утолщение стенок желчного пузыря – у 26 (30,2%), его атония – у 20 (23,3%), наличие перетяжек, спаек, которые деформируют желчный пузырь – у 25 (29,1%), детрита («замазки») в просвете пузыря – у 26 (30,2%).

При биохимическом исследовании установлено, что общий уровень билирубина был повышен только у 14 (16,2%) обследованных подростков (в пределах 28,5-39,2 мкмоль/л) причем за счет непрямого (свободного) билирубина. У этих подростков отмечался нормальный уровень аминотрансфераз сыворотки и тимоловой пробы, в клиническом плане – явления дискенезии желчных путей и умеренно выраженный астенический синдром. Дальнейшее наблюдение после завершения острого периода ангины позволило констатировать у данной группы подростков наличие постгепатитного синдрома Жильбера. Ангина в этом плане послужила как бы «проявителем» до того малосимптомно протекавшего заболевания.

У 22 (25,6%) подростков несмотря на нормальный уровень общего билирубина отмечалось достоверное повышение прямой (связанной) фракции, в пределах 6,9-12,8 мкмоль/л, как правило на высоте интоксикации. Умереннное повышение активности АлАТ (0,9-1,8 ммоль/л ч) выявлено у 38 (44,2%) пациентов, АсАТ (0,8-1,6 ммоль/лч) – у 32 (37,2%), тимоловой пробы (6-8 ед) – у 19 (22,1%), диспротеинемия со снижением коэффициента А/Г – у 49 (57%), повышения содержания фракций ЛДГ4+5 до 9,0-14,5% - у 37 (43%) обследованных подростков. Указанные сдвиги биохимических показателей проявлялись максимально в остром периоде заболевания ангиной, на фоне выраженного инфекционного и метаболического токсикоза и постепенно снижались в ходе лечения. Однако индивидуальный анализ биохимических профилей обследованных подростков по методике Л.Л. Громашевской [2] показал, что во многих случаях как до момента выписки из стационара, так и в ближайшем периоде после нее отмечаются достоверные отличия ряда биохимических показателей от возрастной нормы, что свидетельствует о существенных нарушениях процессов метаболизма. Для уточнения данного положения, в связи с рекомендациями проф. Л.Л. Громашевской [2] осуществлено в динамике определения уровня “средних молекул” [3]. при этом установлено, что в остром периоде заболевания уровень СМ в целом составляет 3,06±0,12 г/л при норме 0,52±0,03 г/л, т.е. возрастает в среднем в 5,9 раза (P<0,001). К моменту выписки у всех обследованных отмечается существенное снижение уровня СМ, при этом индивидуальный анализ показал, что у 42 подростков с нормальными показателями билирубина и аминотрансфераз в остром периоде и отсутствием клинически манифестной патологии печени и желчевыводящих путей уровень СМ на момент выписки составил 1,22±0,08 г/л,т.е. снизился более чем в 2,5 раза по сравнению с исходным, а в течение 1 мес. после выписки – до верхней границы нормы, что соответствует и ранее полученным нами данным []. При наличии клинической манифестации обострения патологии гепатобилиарной системы (хронический некалькулезный холецистит – ХНХ, хронический неспецифический реактивный гепатит – ХНРГ) на момент выписки уровень СМ составил в среднем 2,02±0,11 г/л, т.е. снизился только в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем, через 1 мес. после выписки данный показатель составил 1,32±0,08 г/л, т.е. был в 2,5 раза выше нормы (P<0,01).

Итак, полученные данные свидетельствуют, что у 44 (51,1%) подростков, ранее перенесших ВГА, при возникновении острой бактериальной инфекции (ангина) в известной степени манифестируется клинико-биохимическая картина хронической патологии гепатобилиарной системы в различных вариантах (синдром Жильбера, ХНХ, ХНРГ, дискенезия желчевыводящих путей). Характерным биохимическим маркером, свидетельствующим о наличии малосимптомного протекающего процесса в гепатобилиарной системе является повышение уровня СМ, что соответствует современной концепции проф. Л.Л. Громашевской о синдроме «метаболической интоксикации».
ЛІТЕРАТУРА
  1. Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В. Экология и здоровье детей // Материнство и детство. – 1992. – Т.37, №12. – С.30-35.
  2. Громашевская Л.Л. «Средние молекулы» как один из показателей «метаболической интоксикации» в оpганизме //Лаборат. диагностика. – 1997. - №1. – С. 11-16.
  3. Николайчик В.В., Моин В.М., Кирковский В.В. и др. Способ определения «средних молекул»// Лаборат. дело. – 1991. - №10. – С.13-18.
  4. Фролов В.М., Пересадин Н.А., Ененко Ю.К. Экопатогенные факторы анторопогенные факторы и здоровье детей//Экология человека. – 1994. - №1. – С.106-115.
  5. Фролов В.М., Хомутянская Н.И., Лоскутова И.В. Ликвидация вспышек гепатита А и Е в крупном промышленном регионе // Здравоохранение Донбасса. – 1997. - №1. – С. 9-13.
  6. Шер С.А.,Орадовская И.В., Алейник И.В. и др. Распространенность иммунологической недостаточности среди детского населения промышленного города//Педиатрия. – 1991. - №2. – С. 50-53.