Національний фармацевтичний університет Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів Збірник праць науково практичної конференції Харків 2005
| Вид материала | Диплом |
- Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
- Наукова програма передбачає науково-практичні доповіді та постерну сесію з обговоренням, 40.36kb.
- Міропольська М. А., Капченко Л. М., Алєксєєва А. В., Савченко, 7248.82kb.
- Хx міжнародної Науково-практичної конференції Інформаційні технології: Наука, техніка,, 1555.53kb.
- Хix міжнародної Науково-практичної конференції Інформаційні технології: Наука, техніка,, 1754.6kb.
- Хvii міжнародної Науково-практичної конференції Інформаційні технології: Наука, техніка,, 1402.07kb.
- Хviii міжнародної Науково-практичної конференції Інформаційні технології: Наука, техніка,, 1642.96kb.
- Запорізька облдержадміністрація запорізька обласна рада запорізький національний університет, 6793.22kb.
- Всеукраїнська федерація «спас» запорізька облдержадміністрація запорізька обласна рада, 3474.89kb.
- Міністерство аграрної політики України Львівський національний аграрний університет, 48.27kb.
Оценка эндогенной интоксикации в системе клинической диагностики острых вирусных гепатитов
Хохлова Н.И.1, Толоконская Н.П.1, Губарева Е.А.2, Лапицкая Н.М.1
Новосибирская государственная медицинская академия (Россия)1, НИИ региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Россия)2
Целью клинической диагностики при острых вирусных гепатитах (ОВГ) является прежде всего определение тяжести болезни, выделение пациентов с риском неблагоприятного течения болезни. Учитывая однородность основных клинических и биохимических проявлений ОВГ, формальное объединение сиюминутных признаков болезни является мало информативным для полного понимания патологических изменений в организме больного, свидетельствующих о тяжести заболевания. Нами предложена система расширенной клинической оценки, предусматривающая учет всего спектра проявлений, в том числе и не имеющих известного отношения к ОВГ. Важным компонентом этой системы является выраженность эндогенной интоксикации (ЭИ), ведущего критерия тяжести ОВГ. На практике ее оценка осуществляется с учетом лишь клинических признаков (слабости, снижения аппетита, тошноты и др.). Более полную информацию о глубине ЭИ может дать анализ характера, последовательности развития и взаимосвязи предшествующих и настоящих патологических состояний. В этом контексте особую значимость представляют данные об утрате способности организма к развитию острых состояний (в частности, фебрильной температуры и острых воспалительных заболеваний), времени появления и характере хронических воспалительных и дегенеративных заболеваний. Система клинической оценки при ОВГ может быть дополнена лабораторными показателями ЭИ, одним из которых является уровень малонового диальдегида (МДА), вторичного продукта перекисного окисления липидов.
Исследовано 95 больных ОВГ: 29 больных ВГА, 61 - ВГВ и 5 – ВГС. У 66,3% был ОВГ средней степени тяжести, у 33,7% - тяжелый. У 14,7% больных имела место микст-инфекция, у 10,5% - алкоголизм или наркомания. Помимо стандартного клинико-биохимического исследования, был проведен анализ прошлых и настоящих патологических состояний в соответствии с принципами гомотоксикологии и определение уровня МДА в сыворотке крови. Уровень МДА в сыворотке крови в начале периода разгара варьировал от 4,0 до 22,6 мкмоль/л, превышая у 100% больных показатель группы контроля (2,8+0,2 мкмоль/л), в то время как клинические проявления интоксикационного синдрома выявлялись у 81,4% пациентов. Средние уровни МДА не отличались при различной этиологии и степенях тяжести болезни. Однако они были выше у больных микст-инфекцией (9,4+0,8 мкмоль/л) и у больных ОВГ в сочетании с алкоголизмом или наркоманией (10,2+0,7 мкмоль/л) по сравнению с больными моно-инфекцией ОВГ без токсических воздействий (8,4+0,2 мкмоль/л). В период угасания клинических симптомов уровень МДА у всех больных оставался повышенным от 3,3 до 12,2 мкмоль/л, тогда как клинические проявления интоксикационного синдрома отмечались лишь у 10,8% из них. Динамика МДА не была однонаправленной у всех больных ОВГ - у 7,1% его уровень повышался, несмотря на угасание клинических проявлений, что может быть свидетельством истощения компенсаторных возможностей дезинтоксикационных систем организма.
Установлено, что у пациентов с отсутствием в последнее десятилетие эпизодов фебрильной температуры (40 чел.) чаще регистрировалась тяжелая форма ОВГ (42,5%) по сравнению с пациентами, которые не утратили этой способности. У всех 5 больных, у которых отсутствовали любые проявления острых заболеваний в последние 10 лет, имел место тяжелый ОВГ. В группе больных с хроническими воспалительными заболеваниями (63 чел.), тяжелая форма гепатита отмечалась чаще (40%), чем у больных с их отсутствием (25%). Подтверждением роли исходных патологических состояний, сопровождающихся ЭИ, в формировании более тяжелого течения ОВГ являются данные, что средние уровни МДА в начале периода разгара ОВГ были выше в подгруппах больных с отсутствием фебрильной температуры (9,5+0,5 мкмоль/л), отсутствием острых заболеваний (9,8+0,9) и у пациентов с дегенеративными заболеваниями (10,2 +0,8), что указывает у них на более высокий уровень ЭИ в ходе настоящего заболевания.
Таким образом, нами показана возможность использования указанных клинических данных для установления исходных нарушений дезинтоксикационных систем организма, глубины ЭИ, прогнозирования тяжести ОВГ. Также нами установлено несоответствие выраженности клинических проявлений интоксикационного синдрома в период разгара ВГ и одного из лабораторных показателей ЭИ - уровня МДА в сыворотке крови. Определение повышенного уровня МДА позволяет выявлять ЭИ у больных ОВГ даже при отсутствии ярких клинических симптомов и оценивать выраженность ЭИ у больных со сходными проявлениями острой фазы болезни. Расширенная система клинической оценки при ОВГ обеспечивает дифференцированный подход в оценке тяжести болезни, раскрывает возможности индивидуальной терапии, основанной на принципах биологической медицины.
МЕТАБОЛІЧНІ ТА ЦИТОКІНОВІ АСПЕКТИ ПРОГРЕСУВАННЯ НЕАЛКОГОЛЬНОГО СТЕАТОГЕПАТИТУ У ДИНАМІЦІ ЛІКУВАННЯ ГЛУТАРГІНОМ
Хухліна О.С.
Буковинська державна медична академія
Метою дослідження було встановлення ролі інсулінорезистентності (ІР), інтенсивності ліпопероксидації, ендотеліальної дисфункції, обміну компонентів сполучної тканини (СТ), цитокінів у механізмах розвитку та прогресування неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ), а також розробка методу лікування і профілактики прогресування НАСГ за допомогою глутаргіну (ФК „Здоров’я”, м. Харків).
Обстежено 200 хворих на НАСГ м'якої активності, у 120 із яких НАСГ розвинувся на тлі цукрового діабету (ЦД) 2 типу середнього ступеня тяжкості, субкомпенсованого, у 80 пацієнтів НАСГ виник на тлі ожиріння ІІ-ІІІ ступеня, віком від 37 до 63 років. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб відповідного віку. 50 хворих на НАСГ, які, крім дієтичного харчування (№ 5/9), у якості гепатопротектора одержували глутаргін по 50 мл 4% розчину в/в краплинно в 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду (5 днів) з переходом на таблетовану форму глутаргіну по 3 таблетки (750 мг) 3 рази на день (30 днів), були обстежені в динаміці лікування.
Отримані до початку лікування дані свідчать про те, що у хворих на НАСГ, що виник на тлі синдому ІР встановлено істотне підвищення синтезу колагену та глікозаміногліканів, яке супроводжується гальмуванням колагенолітичної активності плазми крові, зниженням синтезу глікопротеїнів та істотного дисбалансу в системі метаболізму сполучної тканини. Декомпенсація процесів резорбції утвореної надлишково СТ при НАСГ підтверджується вірогідним зростанням показника співвідношення білковозв’язаного (БЗОП) до вільного оксипроліну (ВОП) (7,5 проти 3,3 у здорових осіб). Аналіз проведених досліджень показав, що у хворих на НАСГ із супровідним ЦД 2 типу спостерігався істотний рівень гіперглікемії натще (р<0,05) та через 2 години після навантаження глюкозою (р<0,05), збільшення вмісту HbA1c, який перевищував показники у ПЗО у середньому на 43,9% (р<0,05), гіперінсулінемії натще (перевищення показника у групі ПЗО у 4,4 раза, р<0,05), збільшення вмісту с-пептиду натще у 4,2 раза (р<0,05) та індекса ІР HOMA-IR у 4,8 раза (р<0,05), зумовлене десенситизацією інсулінових рецепторів. Встановлений значний ступінь ІР у щільній взаємозалежності корелює із проявами провідних синдромів НАСГ: цитолітичного, холестатичного, мезенхімально-запального синдромів (p<0,05). У хворих на НАСГ із супровідним ожирінням встановлені зміни мали аналогічне спрямування, за виключенням гіперглікемії. Водночас, у даної групи хворих було встановлено вірогідне порушення толерантності до навантаження глюкозою (p<0,05). У обстежених хворих на НАСГ встановлено суттєве вірогідне збільшення показників вмісту проміжних та кінцевих продуктів ПОЛ у сироватці крові у порівнянні з аналогічними показниками у контролі. Так, вміст малонового альдегіду (МА) без ініціації у хворих на НАСГ із ЦД типу 2 перевищував показник у контролі на 29,9% (р<0,05) проти 24,3% (р<0,05) у групі хворих на НАСГ із ожирінням. Зазначені результати свідчать про те, що дисліпідемія при синдромі ІР характеризується зростанням вмісту найбільш агресивних, реакційноздатних окиснених ліпопротеїнів низької та дуже низької густини. Істотне порушення вуглеводного та ліпідного обміну, підсилення процесів ліпопероксидації у хворих на НАСГ із синдромом ІР супроводжувалося високим ступенем ендотеліальної дисфункції. Зокрема, нами встановлено істотний дефіцит вмісту в крові універсального вазодилятатора ендотеліального походження – монооксиду нітрогену (NO) (p<0,05) поряд із вірогідним підвищенням відносного вмісту ендотеліну-1 у порівнянні із показником ПЗО (p<0,05) у обох групах спостереження. Досліджуючи ймовірні патогенетичні механізми розвитку вказаної патології було встановлена наявність прямого кореляційного зв’язку між активністю фіброзувальних реакцій у печінці, ступенем ендотеліальної дисфункції та ІР у хворих на НАСГ. Зокрема, встановлений прямий кореляційний зв’язок між індексом HOMA-IR та вмістом у крові БЗОП (r=0,894, p<0,01); вмістом гексозамінів (r=0,875, p<0,01); вмістом церулоплазміну (r= 0,643, p<0,05); вмістом профіброгенних цитокінів: трансформуючого фактора росту-в1 (TGF-в1) (r=0,738, p<0,05); інтерлейкіну-1 (IL-1) (r=0,711, p<0,05), фактора некрозу пухлин-б (TNF-б) (r=0,754, p<0,05) а також зворотний кореляційний зв’язок між показниками вмісту NO та IL-1 (r=-0,732, p<0,05), вмістом у крові NO та TNF-б (r=-0,654, р<0,05).
Результати дослідження зазначених показників у динаміці лікування показали, що глутаргін (ФК „Здоров’я”, м. Харків), завдяки протиоксидантним, дезінтоксикаційним, антигіпоксантним, вазодилятаторним (донатор NO) властивостям, а також завдяки встановленій нами здатності знижувати периферійну ІР тканин (зниження рівня постпрандіальної глікемії, гіперінсулінемії, індекса HOMA IR у 2,8 раза, ступеня глікозилювання гемоглобіну (p<0,05)), сприяє нормалізації обміну СТ шляхом гальмування синтезу колагену та глікозаміногліканів зірчастими клітинами (зниження вмісту БЗОП, гексозамінів, б2-макроглобуліну, підвищення вмісту в крові та екскреції ВОП, що вказує на активацію деградації колагену у печінковій тканині. Зазначені зміни ймовірно відбулися внаслідок усунення глутаргіном ендотеліальної дисфункції (підвищення вмісту NO), зниження інтенсивності стимулюючих фіброгенез впливів цитокінів: зниження вмісту в крові TNF-б, TGF-в1, ІL-1; агресивних метаболітів ПОЛ (зниження вмісту МА), активації колагенолітичної активності плазми крові (активації матриксної металопротеїнази-1 (ММР-1) та зниження експресії тканинних інгібіторів ММР-1).
Висновки. У патогенезі НАСГ, який переважно зумовлений метаболічними розладами, визначну роль відіграє феномен інсулінорезистентності, глюкозотоксичності, підсилення ліпопероксидації, порушення функцій ендотелію із наступним розвитком гіпоксії та ішемії печінкової тканини, цитокіновий дисбаланс, активація фіброзувальних реакцій, які призводять до прогресування патологічного процесу в печінці. Результати рандомізованого постмаркетингового дослідження вказують на доцільність застосування (клас І, ступінь доказів В) розробленого та апробованого способу гальмування гіперпродукції фіброзної тканини у печінці за допомогою глутаргіну в комплексному лікуванні хворих на стеатогепатит різної етіології (Деклараційний патент України на винахід за №66707 А від 08.10.2003).