Національний фармацевтичний університет Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів Збірник праць науково практичної конференції Харків 2005

Вид материала

Диплом

Содержание Неспецифическая резистентность организма у реконвалесцентов вирусного гепатита В Антонова Т.В., Иващенко В.Д. Новый взгляд на «фибриноидные некрозы» в гранулемах печени и его значение в оценке этиологической специфичности гранулематозного ГУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии», МАПО, Санкт-Петербург, Памяти Ю.А.Барштейна

Подобный материал:

• Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
• Наукова програма передбачає науково-практичні доповіді та постерну сесію з обговоренням, 40.36kb.
• Міропольська М. А., Капченко Л. М., Алєксєєва А. В., Савченко, 7248.82kb.
• Хx міжнародної Науково-практичної конференції Інформаційні технології: Наука, техніка,, 1555.53kb.
• Хix міжнародної Науково-практичної конференції Інформаційні технології: Наука, техніка,, 1754.6kb.
• Хvii міжнародної Науково-практичної конференції Інформаційні технології: Наука, техніка,, 1402.07kb.
• Хviii міжнародної Науково-практичної конференції Інформаційні технології: Наука, техніка,, 1642.96kb.
• Запорізька облдержадміністрація запорізька обласна рада запорізький національний університет, 6793.22kb.
• Всеукраїнська федерація «спас» запорізька облдержадміністрація запорізька обласна рада, 3474.89kb.
• Міністерство аграрної політики України Львівський національний аграрний університет, 48.27kb.

Неспецифическая резистентность организма у реконвалесцентов вирусного гепатита В

Антонова Т.В., Иващенко В.Д.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова (Россия)

В патогенезе вирусного гепатита В важное значение имеет состояние неспецифической резистентности организма, которая, наряду с противовирусным иммунитетом, определяет характер течения и исход заболевания.

Целью исследования была клиническая оценка клеточных и гуморальных показателей неспецифической резистентности организма в динамике острого вирусного гепатита В (ОГВ).

Наряду с анализом стандартных клинико-лабораторных проявлений ОГВ изучали клеточные и гуморальные факторы иммунитета: функциональную активность нейтрофилов (НФ) по количеству фагоцитирующих нейтрофилов (фагоцитарный показатель в % – ФП) и среднему числу поглощенных энтеробактерий, характеризующих поглотительную способность клеток (фагоцитарное число – ФЧ). Для характеристики гуморальных факторов иммунитета изучали бактерицидную активность сыворотки крови (БАС) методом фотоэлектроколориметрии и гемолитическую емкость комплемента (ГЕК) (метод Л.В. Галебской (1989). Определение показателей неспецифической резистентности организма проводили в период разгара ОГВ и на фоне угасания клинических проявлений и в период ранней реконвалесценции.

Нами обследованы 42 больных ОГВ - молодых мужчин (средний возраст 19,7+1,7 года). У всех больных ОГВ выявлен впервые, причем у 41 пациента, кроме маркеров ОГВ в крови обнаружены антитела к вирусу ГС. В анамнезе у большинства обследованных имелись указания на потребление наркотиков или их суррогатов. Тяжелая форма диагностирована у 13 пациентов, средней тяжести – у 21 и легкая – у 8 больных. У 14 больных выявлены признаки сопутствующего хронического холецистита (умеренно выраженное обострение в стадии угасания клинических проявлений ОГВ). Контрольную группу составили 15 практически здоровых мужчин.

Во всех случаях течение ОГВ было типичным с соответствующей форме тяжести заболевания закономерной динамикой клинических и биохимических показателей функционального состояния печени. Стадия угасания клинических проявлений ОГВ соответствовала 20-35 дню желтушного периода и характеризовалась нормализацией уровня билирубина в крови и тенденцией к нормализации активности АлАЛ (при сохранении у 70% больных 2-3-кратного повышения активности фермента по сравнению с нормой).

В разгар ОГВ у всех больных выявлено угнетение фагоцитарной активности НФ (снижение ФП в среднем на 16% и ФЧ в 1,2 раза), что отражает нарушение функционального состояния полиморфноядерных лейкоцитови и, следовательно, снижение неспецифической резистентности организма. В период угасания клинических проявлений ОГВ отмечалось разнонаправленное изменение изученных показателей, а восстановление функции нейтрофилов наблюдалось лишь при нетяжелых формах заболевания к периоду ранней реконвалесценции.

На протяжении заболевания у всех больных отмечалось достоверное уменьшение ГЕК. Наиболее выраженные изменения обнаружены при тяжелой форме заболевания как в период разгара (1,90 ± 0,23 у.е.), так и угасания клинических проявлений (2,63 ± 0,32 у.е., при норме 4,20 ± 0,11 у.е., р<0,05). Это свидетельствует о снижении количества функционально активного комплемента в сыворотке крови и может быть связано как с уменьшением продукции компонентов комплемента в печени, так и участием системы комплемента в иммунном ответе и расходованием ее компонентов. Уровень ГЕК достоверно отличался в разгар заболевания у больных нетяжелой (3,07 ± 0,21 у.е.) и тяжелой (1,90 ± 0,23 у.е., р<0,05) формами ОГВ и, следовательно, отражал тяжесть патологического процесса.

При тяжелой форме ОГВ уровень ГЕК в динамике заболевания оставался стабильно низким. В период угасания клинических и лабораторных симптомов (2,63± 0,32 у.е.) и ранней реконвалесценции (2,67 ± 0,16 у.е.) показатель был существенно ниже, чем при нетяжелых формах болезни (соответственно 3,27± 0,19 у.е. и 4,50±0,29 у.е.), и достоверно отличался от нормы. При легкой и средней тяжести (то есть нетяжелых) формах показатель ГЕК нормализовался в периоде ранней реконвалесценции.

Известно, что система комплемента быстро реагирует при бактериальной инфекции и участвует в развитии воспаления. Оказалось, что у больных ОГВ с умеренно выраженным обострением хронического холецистита были более низкие значения ГЕК (2,3+0,25 у.е). в сравнении с показателями у больных без сопутствующей патологии (3,1+0,19 у.е., р0,05), что подтверждает реакцию системы комплемента при осложненном ОГВ на бактериальную инфекцию. Следует подчеркнуть, что у всех обследованных больных уже в разгар заболевания была существенно снижена БАС крови, причем тем больше, чем тяжелее течение заболевания (в 3,1 - 4,4 раза). Это обстоятельство, на наш взгляд, может способствовать активации хронического очага инфекции при ОГВ.

Таким образом, изменение показателей неспецифической резистентности организма у больных ОГВ может быть обусловлено разными причинами – собственно вирусной моно- и микст-инфекцией, присоединением бактериальной инфекции, изменением преморбидного фона (употребление наркотиков). Оценка состояния неспецифической резистентности организма при ОГВ может способствовать уточнению прогноза течения заболевания, а также требует учета при проведении патогенетической терапии.

Новый взгляд на «фибриноидные некрозы» в гранулемах печени и его значение в оценке этиологической специфичности гранулематозного гепатита

Ариэль Б.М.¹, Шацилло О.И.²

ГУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии»¹, МАПО², Санкт-Петербург, Памяти Ю.А.Барштейна

Гранулематозный гепатит, основной морфологической особенностью которого является формирование эпителиоидноклеточных гранулем в различных отделах печеночной дольки и в междольковой соединительной ткани, является в последние годы далеко не редкой патологией. В известной мере это обусловлено увеличением числа гематогенных форм туберкулеза, когда гранулематозный гепатит становится формально морфологическим признаком генерализации инфекции, не дающей клинических проявлений печеночной недостаточности. В таких случаях возникает проблема дифференциальной диагностики туберкулеза и других инфекций с одной стороны и саркоидоза – с другой, поскольку гранулематозный гепатит как типичная продуктивная реакция лишен каких-либо признаков специфичности.

Трудности дифференциальной диагностики гранулематозного гепатита на биопсийном материале во многом непреодолимы, если ориентироваться на формальные морфологические признаки очаговой реакции самой по себе, поскольку сходства клеточного состава и архитектоники гранулем при туберкулезе, микотических поражениях печени, саркоидозе и во многих других случаях гораздо больше, чем различий. Об этом свидетельствует наш собственный опыт исследования биоптатов печени и данные литературы (Rosai, 2004). Исключение составляет только такой признак, как более или менее распространенные некрозы, отсутствующие в гранулемах при саркоидозе (в соответствии с определением этой нозологической формы) в отличие от других гранулематозных поражений печени. Вместе с тем есть точка зрения, согласно которой в центральных отделах некоторых гранулем и при саркоидозе наблюдаются иногда своеобразные мелкоочаговые некротические фокусы по типу “фибриноидного некроза”.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что такие представления некорректны как в логическом, так и в клинико-морфологическом плане. Наличие некрозов противоречит определению саркоидоза; и такая точка зрения приводит к грубому contradictio in adjecto. «Фибриноидные некрозы» при гранулематозных поражениях печени имеют лишь внешнее, поверхностное сходство с истинным фибриноидным некрозом, характерным для коллагеновых болезней. Типичный фибриноидный некроз локализуется главным образом вокруг сосудов, а клеточные элементы гранулем представляют собой крупные клетки различной величины с нечеткими контурами, неправильной формы, с большими ядрами (или несколькими ядрами) и базофильной цитоплазмой. Очевидно, по этим цитологическим особенностям они отличаются от однотипных эпителиоидных клеток округлой, овальной или веретенообразной формы с четкими контурами и эозинофильной цитоплазмой.

Нельзя не отметить, кроме того, вторичный характер тех изменений в печени, которые дают повод говорить о «фибриноидном некрозе» (первичном в других органах, как, например, в сердце при ревматизме). Не приходится сомневаться в том, что формированию «фибриноидного некроза» в печени предшествуют некроз гепатоцитов, спадение и сгущение аргирофильного каркаса печеночной паренхимы, образующего нормальный скелет дольки и в силу своей высокой толерантности не подвергающегося гибели в острый период развития первичных деструктивных изменений гепатоцитов. Наличие хорошо заметного ядерного детрита на фоне «фибриноидного некроза», что также достаточно типично, еще одно яркое свидетельство вторичного характера этих изменений.

Таким образом, при дифференциальной диагностике гранулематозных гепатитов и, прежде всего, туберкулеза и саркоидоза, наличие «фибриноидного некроза» является надежным критерием в пользу туберкулезной этиологии гранулематоза. «Фибриноидный некроз» – явление вторичное, ему предшествуют некротические изменения гепатоцитов, что нехарактерно для саркоидоза как нозологической формы. Такой взгляд на сущность гранулематозных изменений в печени не был бы столь существенным, если бы правильное заключение патоморфолога не определяло, как полагают А.И.Струков и О.Я.Кауфман (1989), с которыми мы целиком согласны, направление патогенетической терапии.