Національний фармацевтичний університет Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів Збірник праць науково практичної конференції Харків 2005
| Вид материала | Диплом |
| особенности диагностика печеночной энцефалопатиИ при вирусных гепатитах у наркопотребителей Бондаренко А.Н. |
- Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
- Наукова програма передбачає науково-практичні доповіді та постерну сесію з обговоренням, 40.36kb.
- Міропольська М. А., Капченко Л. М., Алєксєєва А. В., Савченко, 7248.82kb.
- Хx міжнародної Науково-практичної конференції Інформаційні технології: Наука, техніка,, 1555.53kb.
- Хix міжнародної Науково-практичної конференції Інформаційні технології: Наука, техніка,, 1754.6kb.
- Хvii міжнародної Науково-практичної конференції Інформаційні технології: Наука, техніка,, 1402.07kb.
- Хviii міжнародної Науково-практичної конференції Інформаційні технології: Наука, техніка,, 1642.96kb.
- Запорізька облдержадміністрація запорізька обласна рада запорізький національний університет, 6793.22kb.
- Всеукраїнська федерація «спас» запорізька облдержадміністрація запорізька обласна рада, 3474.89kb.
- Міністерство аграрної політики України Львівський національний аграрний університет, 48.27kb.
особенности диагностика печеночной энцефалопатиИ при вирусных гепатитах у наркопотребителей
Бондаренко А.Н.
Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского, АМН Украины, г. Киев.
Сегодня отмечен значительный рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами (ВГ) и ВИЧ-инфекцией [4,9,12,14], что непосредственно связано с неуклонным ростом числа парентеральных наркопотребителей. Не менее серьезной проблемой в последние годы стало повышение уровня потребления "чистых" наркотиков - героина, галлюциногенов и синтетических наркотиков [5,6]. Высокая активность этих наркотиков требует особого внимания к "дозе" и нередко приводит к передозировке наркотика - острому отравлению не совместимому с жизнью. Следует отметить, что передозировка у пациентов с ВГ также возможна и при введении "привычной" для данного наркомана "дозы". Это непосредственно связано с патологией печени у наркоманов. Многие из них страдают хроническими микст-гепатитами, нередко с признаками фиброза различной степени выраженности. Большинство используемых наркотиков опийной группы имеют достаточно высокий уровень связывания с белками крови (альбуминами) и метаболизируются в печени [5,6]. ВГ, особенно в остром периоде, приводит к нарушению основных функций печени – детоксикационной и белково-синтетической. Поэтому введенная "оптимальная" для данного больного доза наркотика недостаточно метаболизируется и не связывается с белками в плазме, тем самым, превышая эффективную и "привычную" дозу для пациента. Логичным результатом этого является передозировка наркотика.
К сожалению, число случаев передозировки опиатов у наркопотребителей с ВГ в условиях инфекционного стационара уже не становится редкостью. Клиническая картина острого отравления опиатами очень сходна с проявлениями печеночной энцефалопатии, как на ранних этапах, так и при развитии комы. Поэтому своевременная дифференциальная диагностика передозировки опиатов с печеночной энцефалопатией при ВГ у наркопотребителей крайне важна, так как от нее зависят средства, тактика и направленность неотложной терапии, а также жизнь пациента. Передозировка опиатов становится сегодня серьезной проблемой для персонала инфекционных стационаров.
Отравления наркотическими препаратами последовательно проходят следующие стадии: засыпание; поверхностная кома; стадия глубокой комы и пробуждение (если не имел место летальный исход). Прекома I при печеночной энцефалопатии, клинически регистрируется достаточно редко и характеризуется комплексом "предвестников" таких как: психо-эмоциональная лабильность со склонностью к эйфории; бессонница; беспокойство и суетливость; чувство проваливания; лихорадка; тахикардия; появление "хлопающего тремора"; геморрагический синдром [9,12,14]. Длительность этой стадии печеночной энцефалопатии может длиться несколько дней. Уже эти признаки могут позволить отличить начальную стадию отравления опиатами от клиники печеночной прекомы I.
Наиболее сходна клиническая картина начальной стадии передозировки опиатов с печеночной прекомой II. В этой фазе печеночной энцефалопатии происходит смена психомоторного возбуждения и эйфории, присущих прекоме I, на сонливость, вплоть до сопора. Возникает безразличие, отрешенность, замедление речи, адинамия и дезориентация. Бессонница сменяется сонливостью, периодически возникают эпизоды кратковременной потери сознания и усиливающегося тахипноэ. В неврологическом статусе отмечается гипотония мышц, снижение сухожильных и зрачковых рефлексов. Могут возникать нистагм, снижение реакции зрачков на свет, птоз, нарушение конвергенции. В этой стадии снижается болевой порог, может отмечаться нарушения функции тазовых органов. Иногда в этой стадии может возникать "печеночный делирий" по клинике напоминающий алкогольный [9,12,14].
Несмотря на сходство симптоматики наиболее перспективным в плане проведения дифференциальной диагностики передозировки опиатов и печеночной энцефалопатии является именно первая стадия отравления, так как у больных на данном этапе еще сохранено сознание и с ними можно вступить в контакт. При тщательном сборе анамнеза часть наркоманов сообщают о введении наркотика и даже о возможном превышении дозы. Однако большинство таких больных скрывают факт введения опиатов.
В первой стадии отравления опиатами отмечается выраженная сонливость и оглушенность, психо-эмоциональная лабильность. При объективном обследовании отмечаются признаки нарушения функционирования стволовых структур мозга. Наиболее информативными клиническим признаками на 1-й и 2-й стадии отравления опиатами являются миоз и нарушение дыхания. Даже у больных с сохраненным сознанием имеет место нарушение дыхания по центральному типу в виде брадипноэ и ослабления глубины дыхания. Особенностью отравления опиатов является прогрессивное нарастание стволовых расстройств [6,7,8]. Необходимо отметить, что в случае применения антихолинэстразных "добавок" к опиатам миоз при отравлении может быт невыраженным или даже отсутствовать [5,6]. Еще одним важным дифференциальным признаком отравления опиатами служит быстрота развития симптоматики от момента введения наркотика – кома возникает уже через несколько часов. При печеночной энцефалопатии до развития комы как правило проходит несколько дней. Дополнительными критериями отличающими передозировку опиатов от печеночной прекомы II могут быть – брадикардия, снижение температуры тела, спазм сфинктера мочевого пузыря и выраженные проявления гипоксии [6,7,8]. В остальном клиническая картина печеночной комы и неглубокой комы при отравлении опиатами практически идентична.
Наиболее сложной задачей является проведение дифференциальной диагностики в стадии комы. В этой фазе при передозировке опиатов и при печеночной энцефалопатии сознание у больных отсутствует. Опорными дифференциальными признаками в данной ситуации может служить только миоз и нарушение дыхания в виде брадипноэ при передозировке опиатов.
При развитии глубокой комы у больных с отравлением опиатов исчезает миоз и продолжает прогрессировать брадипноэ вплоть до остановки дыхания, а у больных с глубокой печеночной комой (кома II) возникают нарушения дыхания типа Чейн-Стокса и Куссмауля. В данной ситуации клиническая дифференциация практически невозможна и необходимо применение дополнительных методов диагностики.
Единственным патогноманичным признаком отравления опиатами "является налоксоновая проба". Следует сразу оговориться, что при сочетанных отравлениях опиатами и кардиотоксическими препаратами (клофелином, верапамилом и -блокаторами) введение налоксона не дает эффекта [6]. Применение налоксона сразу решает и проблему дифференциальной диагностики и неотложной терапии передозировки опиатов. Препарат нетоксичен и при используемых в диагностических целях дозах абсолютно безопасен [6,7,13]. Введение налоксона в случае отравления опиатами эффективно даже в стадии глубокой комы. Уже в первые минуты после введения налоксона можно достичь устранения нарушений дыхания, купировать судороги, связанные с гипоксией, восстановить сознание у больного.
Налоксон вводится в виде 0,04 % раствора в объеме 1-2 мл парентерально. Лучше ввести внутривенно (в/в) – эффект наступит быстрее в течение 2-3 минут. В первую очередь это касается коматозных состояний, когда в случае развития шока периферия сосудистого русла блокирована централизацией кровообращения [6,13]. При невозможности в/в введения можно использовать и внутримышечное, но тогда эффект будет наблюдаться позже. Необходимо отметить, что эффект налоксона напрямую зависит от дозы введенных опиатов [6,7]. Поэтому, если нет эффекта от первого в/в введения препарата, необходимо использовать налоксон повторно с интервалом в 2-3 минуты (можно многократно). Если при достижении суммарной дозы 10-20 мг нет улучшения в состоянии больного, с высокой вероятностью отравление опиатами можно исключить. Однако это не касается случаев применения комбинированных наркотиков (опиаты + добавки) [5,6,7].
Следует указать, что применение налоксона доступно в обычном клинической больнице, так как препарат не входит в список наркотиков и их прекурсоров, утвержденных Кабинетом министров Украины, а следовательно может использоваться клиникой без оформления соответствующей лицензии.
При лабораторных исследованиях в случае возникновения печеночной энцефалопатии высокоинформативным показателем и ранним предвестником развития печеночной комы является низкий уровень протромбинового индекса, уровень которого ниже 50 % и особенно его прогрессивное снижение свидетельствует в пользу печеночной энцефалопатии. Однако не исключены случаи передозировки опиатов наркозависимыми больными с ВГ в периоде печеночной прекомы I. Другие биохимические показатели не информативны в плане дифференциальной диагностики печеночной энцефалопатии и отравления опиатами.
Некоторую помощь в дифференциальной диагностике может оказать динамика уровня билирубина, трансаминаз, альбуминов, холестерина, -липопротеидов и сулемовой пробы. Значительное нарастание уровня билирубинемии, особенно за счет непрямой фракции, прогрессивный рост с последующим снижением активности сывороточных трансаминаз, снижение уровня альбуминов и сулемовой пробы, холестерина и -липопротеидов в сыворотке крови характерно для печеночной энцефалопатии [9,12,14]. При введении суррогатов опия наоборот отмечается повышение уровня сывороточного холестерина и -липопротеидов [1]. Это касается только динамки указанных показателей, так как у многих наркоманов ВГ протекают в хронической форме с признаками фиброза и нарушением синтетической функции печени.
У больных ВГ при печеночной энцефалопатии в связи с массивными некрозами гепатоцитов в гемограмме появляется лейкоцитоз, происходит закономерная смена лимфоцитоза на нейтрофилез и ускоряется СОЭ [9,12]. При введении суррогатов опия у больных ВГ может наблюдается аналогичная картина, а степень этих изменений зависит от "чистоты" наркотика [1].
Высокоинформативным лабораторным тестом в дифференциальной диагностике является определение наличия наркотиков в крови и моче [2,5,6,7]. Количественный анализ при отравлении опиатами мало информативен, так как уровень опиата в крови и моче не коррелирует с тяжестью отравления [6,7]. В первую очередь это касается наркоманов использующих высокие дозы наркотиков (20-60 мл и более суррогата опия в сутки). Оптимальным является определение опиатов с использованием экспресс-тестов. Также доступным для обычной клинической лаборатории в плане постановки и низкой стоимости является качественное определение опиатов в моче с использованием реактива Марка [3]. Эти тесты позволяют выявить опиаты в крови до суток, а в моче до 48 часов.
Выявление опиатов в крови или моче дает серьезное основание для диагноза отравления опиатами, особенно при дифференциальной диагностике печеночной комы и передозировки опиатов в стадии комы. Однако и тут есть определенные ограничения. Если пациент наркозависим, то как правило он вводит опиаты не реже 1 раза в сутки [2,6,10,11]. Следовательно, опиаты будут постоянно присутствовать в крови и моче у такого больного и выявляться при лабораторных исследованиях. Поэтому выявление опиатов в крови и моче более информативно у пациентов с предшествующей абстиненцией, в случае спорадического употребления больными наркотиков, или когда известно, что пациент не мог ввести наркотик в ближайшие 24-48 часов.
Выводы:
1. Дифференциальная диагностика печеночной энцефалопатии с передозировкой опиатов у наркопотребителей с ВГ, достаточно сложна, а иногда крайне затруднительна. Для решения этой задачи необходим комплексный подход, включающий, как клиническую диагностику и лабораторные тесты, так и начальные этапы неотложной терапии.
2. Патогноманичным признаком острого отравления опиатами является "налоксоновая проба"