Изучение влияния клинико-социальных факторов на психические расстройства у больных псориазом, метод тезиографии как контроль эффективности проводимой терапии 14. 00. 11 кожные и венерические болезни
| Вид материала | Автореферат |
- Обоснование применения пармелии в комплексной терапии экземы (клинико-экспериментальное, 349.46kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- «клинико-лабораторное обоснование эффективности лекарственной магнитотерапии хронических, 344.39kb.
- Клинико-нейрофизиологическая оценка эффективности комплексной терапии у больных с посттравматическими, 585.38kb.
- Усовершенствование метода терапии угревой болезни на основе коррекции дисфункциональных, 338.75kb.
- Выбор лечебной тактики у больных различными формами акне 14. 00. 11 кожные и венерические, 441.88kb.
- «Оценка эффективности и безопасности структурно-резонансной терапии у больных варикозной, 174.61kb.
- Урогенитальный хламидиоз: клинико-иммунологическая характеристика, иммуногенетические, 872.18kb.
- Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией,, 427.97kb.
- Клинико-лабораторная характеристика и лечение хламидийной инфекции, ассоциированной, 311.6kb.
Клинико-психопатологическая симптоматика депрессивных расстройств у больных псориазом
При изучении депрессивных расстройств в большинстве случаев были выявлены депрессии легкой степени - 53 (58,9% ± 10,2). Легкая степень депрессии определялась наличием сниженного настроения. При этом отмечалась утрата интересов и способности получать удовольствие, снижение энергичности, утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, легкие расстройства аппетита и снижение сексуальной потенции, истерические проявления. Эти проявления отмечались больными в течение последних двух недель до госпитализации.
Клинико-психопатологические расстройства у больных псориазом были представлены аффективными расстройствами в виде различных по типу и интенсивности депрессивными расстройствами.
Таблица 2 - Нозологическая классификация психопатологических расстройств у больных псориазом
| № п/п | Диагноз | Шифр МКБ 10 | Количество | |
| абс.ч. | %; ± | |||
| | Всего | | 90 | 100,0 |
| 1 | Депрессии легкие | F32.0 | 53 | 58,9 ± 10,2* |
| 2 | Депрессии средней степени тяжести | F32.1 | 37 | 41,1 ± 10,2 |
Примечание- * р<0,05
Депрессии средней (умеренной) степени тяжести наблюдались в 37 случаях (41.1% ± 10.2). При умеренной степени глубины депрессивного расстройства у больных наряду со снижением настроения обнаруживался выраженный тревожный, либо дисфорический, либо астенический радикал. Больные высказывали идеи виновности, греховности, отмечали выраженную интеллектуальную и волевую несостоятельность, снижение работоспособности вплоть до несостоятельности, повышенную озабоченность своим здоровьем, бесперспективность своего будущего.
Hа первом месте среди всех депрессивных состояний составляли в преобладающем числе больные с заторможенной депрессией – 55 больных (61,1% ± 10,1). Эта группа больных была представлена больными с астенической депрессией – 30 больных (33,3% ± 9,7) и адинамической депрессией – 25 больных (27,8% ± 9,3).
Картина адинамической депрессии наблюдалась у 25 больных (27,8% ± 9,3). У всех больных из этой группы наблюдалась картина апатической депрессии.
Второе место среди депрессивных состояний занимали больные с клиникой тревожной депрессии – 25 человек (27,8% ± 9,3). В этой же группе больных с тревожной депрессией были выделены больные с клиникой истерической депрессии, которые составляли – 10 человек (11,1% ± 6,5). У 5 больных (8,3% ± 2,8) отмечались попытки манипуляции родственниками или медицинским персоналом. У 3 женщин (5% ± 1,7) из этой группы отмечалась детскость поведения и отдельные признаки ложного « слабоумия».
На третьем месте были больные с дисфорической депрессией – 10 человек (11,1% ± 6,5).
Все проявления депрессивного регистра у 90 больных были распределены по синдромам. В нашем исследовании мы использовали шкалу синдромов по А.С.Тиганову, 1999.
Таблица 3 - Распределение психопатологических синдромов при псориазе в основной группе и группе сравнения
| № п/п | Аффективные синдромы | Количество | |||
| основная | сравнения | ||||
| абс.ч. | %; ± | абс.ч. | % ± | ||
| 1 | Заторможенная депрессия -Астеническая депрессия -Адинамическая депрессия | 35 16 19 | 58,3; ±12,5* 26,7 ±11,1 31.7 ±11,8* | 20 14 6 | 66,7 ±16,9 46,7 ±17,9 20 ±14,3 |
| 2 | Тревожная депрессия -Депрессия с явлениями невротической ипохондрии -Истерическая депрессия | 22 14 8 | 36,7 ±12,2* 23,3 ±10,7* 13,3 ±8,6** | 3 1 2 | 10% ±2,0 3±3 ±0.7 6,7 ±1,3 |
| 3 | Дисфорическая депрессия | 3 | 5,0 ±7 | 7 | 11,7 ±8,1 |
| | Итого | 60 | 100 | 30 | 100 |
Примечание- * - р<0,01 достоверность отличий показателей с группой сравнения; **-
р<0,05 достоверность отличий показателей с группой сравнения
В основной группе превалировали больные с заторможенной депрессией (35; 36,7%; ± 12,2 против 20; 66,7%; ± 16,9; p<0,01), а также больные с клиникой тревожной депрессией превалировали более чем в 7 раз (15%; ± 9,0 против 10% ± 2; p<0,01). Это объясняется выборкой респондентов для исследования больных, страдающих псориазом с клиникой заторможенной депрессии, которые в большей степени подвержены положительному воздействию флуоксетина. Среднее значение результатов госпитальной шкалы HADS до лечения составлял в группах сравнения 19,1;±0 баллов, против, 19,8; ±0,02, (р <0,01).
Особенности тезиографической картины плазмы крови. Морфотипы тезиограмм плазмы крови больных псориазом с депрессивными расстройствами до лечения
Проведено исследование морфотипов тезиограмм плазмы крови практически здоровых лиц и больных до лечения.
Структура тезиограммы плазмы крови практически здоровых людей характеризуется трехзональным строением – наличием трех зон фации: краевой (белкового валика), промежуточной (зоны высокой градиентной плотности) и центральной (зоны кристаллических структур).
Краевая зона имеет четкую периферическую очерченность, сформированную мелкими отдельностями с мелкими конкрециями. Промежуточная зона сформирована более вытянутыми отдельностями и резко выделяется темным окрашиванием за счет формирования крупных конкреций, представляющих собой минеральные компоненты плазмы крови. Центральная зона имеет радиальное распределение отдельностей, в связи с чем, фация в целом характеризуется равнорадиальным растрескиванием (формируются радиусы одинаковой длины). Тезиограмма плазмы крови лиц контрольной группы характеризуется выраженной симметричностью в строении, полным отсутствием аморфных участков. Густота растрескивания характеризуется как очень высокая, так как отвечает мелкосетчатому характеру растрескивания с образованием мелких отдельностей. Порядок ветвления фации очень высокий (в радиусном ряду более 10 отдельностей).
Количество конкреций характеризуется как очень высокое (конкреции встречаются практически во всех отдельностях всех трех зон фации). Конкреции преимущественно мелких размеров, по форме округлые. Патологических структур, относящихся к подсистемным нарушениям структуропостроения, фации в тезиограммах плазмы крови лиц контрольной группы не выявлено.
Исследование тезиографической картины плазмы крови больных псориазом и коморбидным депрессивным расстройством до лечения показало определенные нарушения структуропостроения плазмы крови, что документировалось образованием атипичных конкреций, полной утратой промежуточной зоны, утончением краевой зоны, хаотичным распределением отдельностей, формированием аморфных областей, нечеткостью краевой структуры.
По такому критерию как зональность, наблюдались трех - и двух - зональные тезиограммы. Сопоставление с клинической характеристикой больных показало, что сохранение трех зон в тезиограммах было характерно для плазмы крови больных с псориазом и коморбидным депрессивным расстройством легкой степени тяжести. Исчезновение одной из зон было зафиксировано у некоторых больных псориазом и коморбидным депрессивным расстройством средней степени тяжести.
Появление патологических морщинистых структур в тезиограмме также зафиксировано в случае депрессивного расстройства средней степени тяжести.
Общим для всех тезиограмм явилось появление атипичных как по форме, так и по размерам конкреций. Также обращает на себя внимание увеличение густоты растрескивания и изменение порядка ветвления фаций. Не обнаружено патологически измененных структур на системном и подсистемном уровнях.
На основании проведенных исследований можно сделать вывод о том, что у больных депрессивным состоянием на фоне вульгарного псориаза в плазме крови зафиксированы метаболические изменения. Паттерны краевых зон фаций являются индикатором изменений белкового компонента крови больных. Направленность изменения промежуточной и центральной зон, наличие или отсутствие аморфных участков свидетельствует об отклонении от нормы небелковых компонентов плазмы крови больных.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ С ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В СОЧЕТАНИИ С ПРЕПАРАТОМ ФЛУОКСЕТИН
Клинические результаты лечения больных псориазом комплексной терапии в сочетании с препаратом флуоксетин
В зависимости от методов лечения больные были распределены на две группы: 1 основная группа- 60 больных с диагнозом псориаз, получившие комплексную терапию в сочетании с препаратом флуоксетин.
2 группа сравнения - 30 больных с диагнозом псориаза, получившие только традиционную терапию.
У всех наблюдаемых больных обыкновенный псориаз носил распространенный, симметричный характер и был представлен крупными бляшечными высыпаниями, с четкими границами, розового или красного цвета; на нижних конечностях синюшного цвета. Очаги покрыты сухими, рыхло расположенными серебристо-белыми чешуйками, склонные к периферическому росту, преимущественно расположенные на коже туловища, пояснично-крестцовой области, разгибательных поверхностях конечностей, локтевых и коленных суставах. На момент первичного осмотра изоморфная реакция Кебнера и симптом псориатической триады у всех больных были положительными.
Таблица 4 - Жалобы больных псориазом с депрессивными расстройствами после комплексного лечения в сочетании с препаратом флуоксетин - основная группа (n-60).
| Жалобы | Частота встречаемости (n, %) | ||
| до лечения | через 2 недели | через 4 недели | |
| Зуд | 100 | 46,7 ± 12,6* | 1,7 ±0,7** |
| Чувство стягивания | 100 | 66,7 ± 11,9* | 3,3 ±1,1** |
| Поражение в.ч.г. | 76,7 ± 10,7 | 33,3 ± 11,9* | 3,3 ±1,1** |
| Поражения ногтевых пластинок | 46,7 ± 10,3 | 46,7 ± 10,3 | 46,7 ±10,3 |
| Слабость утомляемость | 86,7 ± 8,6 | 16,7 ±9,4* | 1,7 ±0,7** |
| Раздражительность | 66,7 11,9 | 36,7 ± 12,2* | 6,7 2 ±3** |
| Нарушения сна | 100 | 41,7 ± 12,5* | - |
| Чувство утраты энергии или упадка сил | 100 | 15 ± 9* | - |
| Головные боли | 35 ± 12,1 | 23,3 ± 10,7* | - |
| Боли в спине, тяжесть в конечностях | 80 ± 10,1 | 13,3 ± 8,6* | 3,3 ± 1,1** |
Примечание- * - достоверность отличий показателей до лечения и через 2 недели (р<0,01); **- достоверность отличий показателей до лечения и через 4 недели (р<0,01); - достоверность отличий показателей через 2 недели через 4 недели (р<0,01).
К концу лечения у 42 (70% ± 11,6%) больных в основной группе индекс PASI уменьшился более чем на 75%, что расценивалось как значительное улучшение, у 17 (28,3% ± 11,4) больных индекс PASI уменьшился на 50% и более – клиническое улучшение, у 2 (3,3% ±1.1) больных отмечено незначительное улучшение (регресс PASI не более 25%). В эту группу вошли 2 пациента с торпидно протекающим псориазом, не имевшие ремиссии в течение последних 2 лет. Нужно отметить, что эти больные нарушали диету и имели на момент лечения обострение хронического тонзиллита и бронхита.
В группе сравнения, у больных, не получавших в составе комплексного лечения флуоксетин, кожный процесс протекал более торпидно, длительность прогрессирующей стадии заболевания была в среднем на 8-10 дней больше, чем в основной группе, сохранялось выраженное шелушение и инфильтрация в области бляшек в процессе лечения. К концу 4-й недели лечения значительное улучшение было отмечено у 4 (13,3% ± 3.3) больных, клиническое улучшение – у 12 (40% ± 17,5%) и незначительное улучшение – у 14 (46,7% ± 17,9). Наряду с этим некоторые пациенты продолжали предъявлять жалобы на плохой сон, появление новых высыпаний, сухость кожи и трещины в области поражения, отсутствие эффекта от проводимой терапии.
Средний суммарный балл PASI для всех больных после лечения флуоксетином составил 2,1 ± 0 баллов.
Таблица 5 - Жалобы больных псориазом с депрессивными расстройствами после традиционного лечения, группа сравнения (n-30)
| Жалобы | Частота встречаемости (% ; ± ) | ||
| до лечения | через 2 недели | через 4 недели | |
| Зуд | 100 | 83,3 ± 64,3* | 13,3 ± 3,3** |
| Чувство стягивания | 100 | 73,3 ± 15,8* | 13,3 ± 3,3** |
| Поражение в. ч. г. | 93,3 ± 76,4 | 6 6.7 ± 16.9* | 6,7 ± 16,9** |
| Поражения ногтевых пластинок | 40 ± 17,5 | 40 ± 17,5 | 40 ± 17,5 |
| Слабость, утомляемость | 93,3 ± 82,0 | 93,3± 82,0 | 90 ± 72,0 |
| Раздражительность | 100 | 100 | 100 |
| Нарушения сна | 66,7 ± 6,9 | 40 ± 17,5 | 33,3 ± 16,9 |
| Чувство утраты энергии или упадка сил | 100 | 93,3 ± 82,0 | 93,3 ± 76,0 |
| Головные боли | 43,3 ±17,7 | 33,3 ± 17,0 | 33,3 ± 17,0 |
| Боли в спине, тяжесть в конечностях | 60 ± 17,5 | 60 ± 17,5 | 60 ± 17,5 |
Примечание- * - достоверность отличий показателей до лечения и через 2 недели (р<0,05); **- достоверность отличий показателей до лечения и через 4 недели (р<0,01); - достоверность отличий показателей через 2 недели через 4 недели (р<0,01).
| Динамика клинико-психопатологической симптоматики и психологического исследования у больных псориазом с депрессивными расстройствами при комплексной терапии в сочетании с препаратом флуоксетин |
| Для анализа полученных данных по спектру и по времени воздействия препарата флуоксетин на больных псориазом, необходимо было распределение их не только по группам сравнения, но и провести внутри каждой группы распределение пациентов по типам депрессивного расстройства. |
Таблица 6 - Шкала психопатологических синдромов при псориазе в основной группе после лечения флуоксетином (n-60)
| Аффективные синдромы | Частота встречаемости (%; ± ) | ||
| 1 неделя | Через 2 недели | Через 4 недели | |
| Заторможенная депрессия -Астеническая депрессия -Адинамическая депрессия | 50 ± 24,5 54,3 ±16,5 | 75 ±46,5 73,7 ±19,8 | 100 100 |
| Тревожная депрессия -Депрессия с явлениями невротической ипохондрии -Истерическая депрессия | 28,6 ±7,6 25 | 50 ±26,2 62,5 | 100 100 |
| Продолжение таблицы 6 | | ||
| Дисфорическая депрессия | 33,3 | 66,7 | 66,7 |
| Итого | 60 / 100 | | |
Примечание- * - достоверность отличий показателей до лечения и через 2 недели (р<0,01); #- достоверность отличий показателей до лечения и через 4 недели (р<0,01); - достоверность отличий показателей через 2 недели через 4 недели (р<0,01).
При проведении терапии коморбидного депрессивного расстройства в соответствии с МКБ 10 - депрессии легкие применялся флуоксетин по 20 мг. в сутки, в утренние часы. При депрессии средней степени тяжести применялся флуоксетин по 40 мг. в сутки, в утренние часы. При установлении и анализе эффективности проводимого лечения среди лиц первой группы исследования установлено, что первые признаки стимулирующего терапевтического действия флуоксетина в целом становились очевидными уже к концу 1 недели лечения у 40 больных (66,7%; ± 11,9) независимо от картины депрессивного синдрома. В этот же период суммарная оценка выраженности психопатологической симптоматики по шкале Гамильтона снижалась в среднем на 18,2%. Также на этот момент лечения наилучший клинический результат терапии был зарегистрирован у всех 35 больных с адинамической депрессией. Первоначально с первых 3–х дней больные отмечали двигательную активизацию: они начинали совершать прогулки, посещали ближайшие продуктовые ларьки, помогали в отделении мед. персоналу, занимались приглашением больных на процедуры, читали книги и газеты, смотрели телевизор. Затем к концу 5-6 дня больные оживленно вели беседу с родными и больными по палате. Эти данные четко указывали на действие препарата как стимулирующего (активирующего) действия. Действие флуоксетина как антидепрессивного (тимолептического) характера стало проявляться к концу второй недели лечения у всех 60 больных. При этом значительное улучшение имело место у больных с заторможенной и тревожной депрессией. В середине третьей недели терапии флуоксетином появлялось транквилизирующее действие, проявляющееся в «снятии внутреннего напряжения», беспокойства и тревоги. К концу 4-й недели лечения у всех пациентов первой группы, получавших флуоксетин, было отмечено повышение общего фона настроения, двигательной активности, снижение раздражительности и беспокойства, уменьшение головной боли, уменьшения чувства страха, нормализовался сон, отсутствие беспокойства по поводу болезни, бодрость в течение всего дня. Также отмечалось у больных повышение самооценки, работоспособности и двигательной активности, появилось чувство оптимизма, уверенности в дальнейшем будущем.
Таким образом, выявление отдельных компонентов клинического действия флуоксетина — собственно стимулирующего (активирующего), антидепрессивного (тимолептического) и седативного (транквилизирующего) — происходило неравномерно, дисгармонично, несмотря на относительно равномерный темп улучшения состояния в целом по суммарным показателям по шкале Гамильтона и по HADS. Наилучший клинический результат терапии был зарегистрирован у больных с адинамической депрессией (80 % улучшения), что несколько выше общей эффективности препарата в целом; при этом значительное улучшение имело место в 61,3% случаев. Несмотря на относительно хороший конечный терапевтический эффект применения флуоксетина при тревожной депрессии (в целом 61,2% улучшения) и значительное улучшение депрессии почти в половине случаев, его клиническое действие в целом было не столь выраженным и сопровождалось на первых этапах лечения резким обострением тревожно-депрессивных расстройств, а затем к концу третьей недели происходила его редукция. Первые признаки терапевтического действия флуоксетина в целом становились очевидными уже к концу 1 недели лечения, когда суммарная оценка выраженности психопатологической симптоматики по шкале Гамильтона снижалась в среднем на 18,2%. Терапевтический эффект флуоксетина на 2-й неделе лечения определялся как умеренный, на 4-й неделе лишь приближался к значительному и окончательно уже формировался как значительный к 4 неделе терапии (22,4%, 45,5% и 62,7% редукции депрессивных расстройств). По госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, если среднее количество баллов у пациентов основной группы до лечения составляло 19,1 ± 0 баллов, то к концу 1-й недели отмечается незначительное уменьшение баллов по шкале, что составляло 17,4± 0 баллов. На второй неделе интенсивность депрессивных расстройств у многих больных значительно уменьшалась. И лишь к третьей неделе отмечается значительная редукция тревожной симптоматики - 8,2 ± 0 баллов, к 4-й неделе наблюдается полная редукция депрессивной патологии данных больных. В группе сравнения, состоящей из 30 больных, сохранялось до конца третьей недели депрессивное настроение - подавленность, безнадежность, чувство собственной малоценности, нерешительности, идеи виновности и тревоги. Также сохранялись боли в спине, головные и мышечные боли, тяжесть в конечностях, чувство утраты энергии или упадка сил. Улучшение со стороны кожного процесса не удовлетворяли больных, полученное лечение они считали недостаточным и малоэффективным. Соответственно баллы по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS оставались достаточно высокими.