Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, у больных с трофическими язвами голеней 14. 00. 11 кожные и венерические болезни 14. 00. 27 хирургия

Вид материала

Автореферат

Содержание Официальные оппоненты Актуальность проблемы Цель работы Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость работы Внедрение результатов исследования Апробация работы Объем и структура диссертации Содержание работы Общеклинические методы исследования Специальные методы исследования Диагностика микотического поражения Результаты собственных исследований Результаты цитологического исследования трофических язв (n=194). Тип цитограммы Воспалительный (В) Регенераторный (Р) Результаты бактериологического исследования трофических язв (n=194) Результаты исследования на микотическое поражение ногтевых пластин и гладкой кожи стоп и/или голеней у пациентов ХВН ... Полное содержание

Подобный материал:

• Обоснование применения пармелии в комплексной терапии экземы (клинико-экспериментальное, 349.46kb.
• О. В. Данилевская общая характеристика работы, 344.71kb.
• Эпидемиология, диагностика и лечение больных эрозивно-язвенным баланопоститом, ассоциированным, 309.4kb.
• Импульсная магнитотерапия венозных трофических язв, 39.16kb.
• Клинико-лабораторная характеристика и лечение хламидийной инфекции, ассоциированной, 311.6kb.
• Оглы низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с венозными, 287.34kb.
• Разработка комплексных методов лечения и формирование условий стойкой ремиссии у больных, 772.19kb.
• Оптимизация фармакотерапии плоского лишая 14. 00. 25. фармакология, клиническая фармакология, 214.56kb.
• Выбор лечебной тактики у больных различными формами акне 14. 00. 11 кожные и венерические, 441.88kb.
• Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.

На правах рукописи


МАХУЛАЕВА АЙШАТ МАГОМЕДОВНА


Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, у больных с трофическими язвами голеней


14.00.11 – кожные и венерические болезни

14.00.27 – хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва 2009г.

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования ГОУ ДПО РМАПО Росздрава


Научные руководители:


доктор медицинских наук, профессор Э.А. Баткаев


доктор медицинских наук А.О. Жуков


Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук, профессор В.Ю. Уджуху


доктор медицинских наук, профессор А.Н. Афанасьев


Ведущее учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов


Защита состоится «30» ноября 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1)


Автореферат разослан «29» октября 2009 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.В. Хамаганова


Актуальность проблемы

Варикозная экзема является хроническим рецидивирующим заболеванием - распространенное осложнение хронической венозной недостаточности (Шрага М.Х.,1996; Скрипкин Ю.К.,1999; Дегтярь Ю.С., 2005г; Vartianen et al., 2002). Удельный вес экземы составляет 30-40% всех дерматозов (Judge M., 2005).

Дерматологические осложнения, разной степени выраженности наблюдаются у 55,5% - 78,5% пациентов с венозными трофическими язвами голеней (Кравченко Т.В. 2001;. Иванов Е.В., 2005; Алиева Ж.У. с соавт., 2007).

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – заболевание, широко распространенное среди взрослого трудоспособного населения (Савельев В.С., 2008). Исследования показали, что ХВН страдают 20–25% женщин и 10–15% мужчин. Трофические язвы в 70-90% случаев являются осложнением хронической венозной недостаточности и встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран (Соколов А.Л., 2005; Богданец Л.И., 2008). У лиц пожилого возраста частота трофических язв достигает 4-5%. (Schultz-Ehrenburg U., 2003; Савельев В.С. с соавт., 2007; Богданец Л.И. с соавт., 2008). Они длительно не заживают, многократно рецидивируют и приводят к ухудшению качества жизни пациентов вплоть до получения инвалидности в 10–30 % наблюдений (Charles H., 2004; Welch H. J., 2004).

Лечение трофических язв венозной этиологии и профилактика их рецидива - сложная проблема, для решения которой необходимо прибегать к разнообразным лечебным технологиям. Нет и не может быть, какой- либо панацеи, избавляющей больного от тяжких страданий, связанных с этим заболеванием (Кириенко А.И., Кошкина В.М. Богачева В.Ю., 2007).

В настоящее время наиболее радикальным методом лечения является хирургическая операция, направленная на коррекцию имеющихся нарушений венозного кровообращения.

Однако для повышения эффективности оперативного лечения и снижения риска возникновения осложнений хирургическое вмешательство целесообразно выполнять после заживления трофической язвы или санации ее поверхности и уменьшения площади (Васютков В.Я., Кириенко А.И. с соавт., 2007).

Кроме того, выполнение хирургических манипуляций противопоказано в случае развития варикозной экземы. В таких ситуациях неизбежно удлиняются сроки предоперационного и реабилитационного периодов и консервативное лечение является основным лечебным пособием, улучшающим качество жизни пациента (Васютков В.Я.,1993; Дуванский В.А.,1997).

Несмотря на проведение активного лечения варикозной экземы, частота резистентности к традиционной и антимикробной терапии остается высокой (Касапов К.И., 2005; Lennox ett all., 2005).

Существуют единичные публикации о возможности присоединения грибковой инфекции к обычной флоре, у больных с венозными трофическими язвами, что приводит к прогрессированию процесса, затрудняет лечение и вызывает рецидивы (Гришин Н.Н., Подчайский В.Н., 2005; Gohel M.S., Barwell J.R., 2005). Эти же авторы считают целесообразным дополнением к антибактериальной терапии назначение антимикотических препаратов.

Вместе с тем в 7 монографиях и руководствах посвященных хирургическому лечению больных с ХВН и трофическими язвами нижних конечностей опубликованных в России после 2000 года, данные аспекты не обсуждаются (Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. 2005; Бредихин Р.А. и соавт., 2007; Кириенко А.И., Кошкин В.М. и соавт., 2007.)

Таким образом, проблема лечения хронической венозной недостаточности и венозных трофических язв, осложненных, варикозной экземой и микозом стоп остается достаточно актуальной. Недостаточно разработанными представляются вопросы диагностики, предоперационной подготовки и тактики лечения таких больных.


Цель работы

Улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами голеней и варикозной экземой ассоциированной с микотической инфекцией.


Задачи исследования

1. Определить частоту микоза и онихомикоза у больных с варикозной экземой и трофическими язвами голени, установить уровень сенсибилизации к грибковым антигенам.
   
2. Оптимизировать лечение варикозной экземы ассоциированной с микотической инфекцией на этапе предоперационной подготовки больных с трофическими язвами голеней.
   
3. Провести сравнительную оценку эффективности различных системных антимикотиков и схем их применения в лечении больных с варикозной экземой и трофическими язвами голеней.
   
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения по разработанной методике больных трофическими язвами голени и варикозной экземой ассоциированной с микотической инфекцией.
   

Научная новизна

Впервые изучена частота микотической инфекции, у больных с трофическими язвами голени венозной этиологии и варикозной (перифокальной) экземой и выявлена сенсибилизирующая роль грибковых антигенов.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных способов терапии микотической инфекции, у больных трофическими язвами голени, осложненными варикозной экземой.

Выявлена эффективность применения антимикотической терапии в процессе подготовки к хирургическому лечению и успешной послеоперационной реабилитации таких больных.


Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрены схемы диагностики микотической инфекции гладкой кожи и ногтевых пластин, у больных с трофическими язвами венозной этиологии, осложненными варикозной экземой. Микотическая инфекция и сенсибилизация к патогенным грибам выявлены у 82,5% обследованных, что диктует необходимость применения на этапе предоперационной подготовки системной и местной антимикотической терапии.

Проведенные исследования показали, что в результате такой комплексной терапии быстрее купируются острые проявления экзематозного процесса, улучшаются результаты аутодермопластики и снижается риск рецидивов варикозной экземы и трофических язв.

Представленные в работе данные помогут врачам своевременно диагностировать грибковую инфекцию у больных ХВН осложненной ТЯ, что позволит уменьшить время предоперационной подготовки, и сроки стационарного лечения.


Внедрение результатов исследования

Результаты исследований включены в курс лекций и практических занятий для врачей-ординаторов и сертификационных циклов в ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Предложенный метод используется, в лечении больных в мужском и женском отделениях ГКБ №14 им. В.Г. Короленко – клинической базе, кафедры дерматовенерологии и клинической микологии РМАПО (г. Москва) и в ФГУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского Росмедтехнологий» в отделении гнойной хирургии (г. Москва).


Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены:

На XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика», РМАПО, «Почему резистентна к терапии варикозная экзема?»12-13 апреля, 2007г., г. Москва;

На II - Всероссийском конгрессе дерматовенерологов «Особенности клинического течения и терапии варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией» 25-28 сентября 2007г., г. Санкт- Петербург;

На VI Научно - практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика», РМАПО, «Оптимизация терапии варикозной экземы, ассоциированной микотической инфекцией, как подготовительный этап к пластической операции» 7 декабря 2007г., г. Москва;

На XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика», РМАПО, «Современные подходы к лечению трофических язв голени с перифокальной экземой, ассоциированной микотической инфекцией» 03 апреля 2008г., г. Москва;

На Х Всероссийском съезде дерматовенерологов «Роль микотической инфекции в формировании варикозной экземы» 7-10 октября 2008г., г. Москва;

На VII научно - практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика» РМАПО, «Оптимизация терапии варикозной экземы, осложненной микотической инфекцией». 28 ноября 2008г., г. Москва;

На ХIV Междисциплинарном научном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» РМАПО, «Алгоритм лечения трофических язв голени с перифокальной экземой, ассоциированной микотической инфекцией» 27.03.09г., г. Москва;.


Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ из них - 2 статьи в научных журналах, входящих в перечень ВАК РФ.


Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У большинства больных трофическими язвами голени и варикозной экземой выявлена микотическая инфекция ногтевых пластин и/или кожи (82,5%).
   
2. Всем больным трофическими язвами голени венозной этиологии, осложненными варикозной экземой, необходимо проводить микроскопические и культуральные исследования, на наличие грибкового поражения кожи и/или ногтей.
   
3. Включение системных и топических антимикотиков в комплексную терапию трофических язв, осложненных варикозной экземой, ассоциированной с микотической инфекцией, позволяет сократить время предоперационной подготовки и общий срок госпитализации.
   
4. Антимикотики группы итраконазола являются препаратами выбора при лечении онихомикозов у больных трофическими язвами голени венозной этиологии, осложненными варикозной экземой, позволяют добиться максимально быстрого излечения и снижают риск рецидивов.
   
5. У больных трофическими язвами голени необходимо проводить профилактические мероприятия для предупреждения развития грибковой инфекции у не болевших, а у болевших и получивших лечение для предотвращения ее рецидивов или реинфекции.
   

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 22 таблицами. Список литературы включает 178 источников, 109 отечественных и 69 иностранных.

Содержание работы

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

В отделении гнойной хирургии ФГУ «Института хирургии имени А.В. Вишневского Росмедтехнологий» в период 2005-2008гг. находились 302 пациента с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 6-го клинического класса по классификации CEAP (открытые венозные язвы).

Клинические проявления грибковой инфекции ногтевых пластин, кожи стоп и/или голеней наблюдали, у 235 (77,8%) пациентов у 217 (71,8%) имелись клинические проявления варикозной экземы. Следует отметить, что у всех пациентов с варикозной экземой были клинические признаки микоза.

При использовании различных методов диагностики (микроскопического, культурального и ИФА) у 194 (82,5%) из 235 пациентов лабораторно подтвердилось наличие микотической инфекции, эти больные составили группы клинических наблюдений. Микологическая диагностика осуществлялась в бактериологической лаборатории КВД №1 (заведующая лабораторией Н.Н. Кирилловская).

Из 194 больных было 73 (37,6%) мужчин, 121 (62,4%) женщин. Возраст пациентов от 35 до 80 лет в среднем 49 + 8,2 лет.

Основными являлись жалобы на чувство распирания, тяжести, усталости в голени, которые обострялись после длительного пребывания на ногах и уменьшались после отдыха с возвышенным положением конечности. Боли в конечности и в области язвы встречались постоянно.

При установке диагноза варикозной экземы учитывались наличие и выраженность эритемы, папуловезикулезных высыпаний, гнойные корки, шелушение, зуд. Кроме этого проводилась оценка тяжести хронической венозной недостаточности по СЕАР.

Экзематозные изменения кожи голеней варьировали от 2 см по периметру трофических язв до циркулярных, процесс был чаще всего ассиметричным.

Площадь трофических язв голеней составляла от 0,5 до 300 см². Распределение клинических наблюдений в группах в зависимости от площади трофических язв представлено в таблице №1, где S – площадь, измеренная в см² (данные представлены в табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от площади трофических язв (n=194).

Характер заболевания	Площадь трофической язвы (см2)
	S< 50 см2	50≤S<100 см2	100≤S≤300 см2
Варикозная болезнь нижних конечностей	90	21	14
Посттромботическая болезнь нижних конечностей	24	36	9
ВСЕГО	114	57	23