Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, у больных с трофическими язвами голеней 14. 00. 11 кожные и венерические болезни 14. 00. 27 хирургия

Вид материала

Автореферат

Содержание Контрольная (n=71) Практические рекомендации Список научных работ опубликованных по теме диссертации Список сокращений

Подобный материал:

• Обоснование применения пармелии в комплексной терапии экземы (клинико-экспериментальное, 349.46kb.
• О. В. Данилевская общая характеристика работы, 344.71kb.
• Эпидемиология, диагностика и лечение больных эрозивно-язвенным баланопоститом, ассоциированным, 309.4kb.
• Импульсная магнитотерапия венозных трофических язв, 39.16kb.
• Клинико-лабораторная характеристика и лечение хламидийной инфекции, ассоциированной, 311.6kb.
• Оглы низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с венозными, 287.34kb.
• Разработка комплексных методов лечения и формирование условий стойкой ремиссии у больных, 772.19kb.
• Оптимизация фармакотерапии плоского лишая 14. 00. 25. фармакология, клиническая фармакология, 214.56kb.
• Выбор лечебной тактики у больных различными формами акне 14. 00. 11 кожные и венерические, 441.88kb.
• Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.

*p< 0,05 значимые различия между подгруппами основной группы;

**p<0,05 значимые различия между подгруппами основной группы и контрольной.

Как представлено в таблице 5, наиболее эффективным в купировании проявлений варикозной экземы был румикоз, снятие острой симптоматики у больных происходило за 12,0 + 0,28 суток, наименее эффективным явился тербизил – острый экзематозный процесс купировался за 14,8 + 0,16 суток, в группе контроля купирование экземы наблюдалось за 19,5 + 0,18 суток.

Оценка динамики раневого процесса и эффективности консервативной предоперационной подготовки проводилась на основании бактериологического исследования и цитологического контроля раневого отпечатка.

Вопрос о хирургической тактике решался на основании данных дуплексного сканирования вен нижних конечностей, с учетом тяжести сопутствующих заболеваний и анестезиологического риска, обширности язвенной поверхности, эффективности консервативного лечения, положительная динамика раневого процесса (переход во вторую фазу), снижение бактериальной обсемененности ниже критического уровня - 10⁵ КОЕ/г, появление признаков регенерации по данным цитологического исследования раневого отпечатка.

Операции на венах нижних конечностей проведены у 185 (95,3%) пациентов, у 9 (4,6%) с неполной реканализацией глубоких вен вмешательство на венах не производилось, им выполнялось АДП после проведения предварительной подготовки, из них в основную группу вошли - 6 больных (по 2 в каждую подгруппу), 3 в контрольную.

АДП одновременно с коррекцией венозного кровотока выполнялось в 147 (75,7%) наблюдениях.

У 38 (19,5%) больных трофическими язвами малых размеров (< 30 см²) после коррекции венозного кровотока наступало самостоятельное заживление язвы.

Вмешательства на поверхностных венах включали флебэктомию в бассейне БПВ (по Троянову-Тренделенбургу, Бебкокку, Нарату) и в бассейне МПВ, производились по стандартным методикам.

Коррекция перфорантного сброса выполнена 60 больным с ПТФБ на фоне полной реканализации глубоких вен, путем эпифасциальной перевязки несостоятельных перфорантных вен (ЭППВ, n=46; 76,6%) предварительно помеченных при УЗДС, либо с применением методики эндоскопической субфасциальной диссекции (ЭСДПВ, n=14; 23,4%).

Во всех случаях в течение 7-10 суток от поступления помимо консервативных способов местного воздействия выполняли малотравматичное хирургическое вмешательство кюретаж или удаление нежизнеспособных тканей язвы путем экономного иссечения (под в/в анестезией).

Трофические язвы, не превышающие 10 см², у пациентов которым не проводилась аутодермопластика, эпителизировались в сроки от 14 до 20 суток после коррекции венозного кровообращения.

После хирургического лечения трофических язв и коррекции венозного кровотока, осложнения включали лизис пересаженных кожных лоскутов, лимфорею, ограниченные нагноения раны. Ни одного осложнения угрожающего жизни пациента не отмечено.

Осложнения купировались с помощью консервативной терапии, не оказав существенного влияния на сроки пребывания больных в стационаре.

В послеоперационном периоде в 1, 2 и 3 подгруппах основной группы больные продолжали принимать системные антимикотики в соответствии с курсовой терапией в течение 3-4 месяцев, а также антикоагулянты или антиагреганты, венотоники по показаниям.

На фоне проводимой системной противогрибковой терапии у больных 1 и 2 подгрупп в процессе стационарного лечения рецидивов экзематозного процесса не отмечалось.

Послеоперационная реабилитация также была высокоэффективной у больных 1, 2-ой и 3-й подгрупп, основной группы, получавшие системные антимикотики, отмечали хорошую переносимость и удобство в схеме лечения препаратами.

В группе контроля, не получавшей системные антимикотики, отмечались рецидивы варикозной экземы, имелись неудачные результаты аутодермопластики.

У пациентов основной группы, получавших системную антимикотическую терапию, полное приживление аутотрансплантантов отмечалось в 82,2% случаев, частичный лизис – в 17,8%. У больных контрольной группы, не получавших на этапе предоперационной подготовки системные антимикотики, полное приживление произошло в 70,4%, частичный лизис зарегистрирован в 26,7%, полный лизис – в 2,8% наблюдений.

Таким образом, меньший процент неудач в основной группе и отсутствие полного лизиса свидетельствуют о необходимости включения антимикотической терапии в предоперационную подготовку таких больных.

Оценка состояния трофических язв производилась при выписке пациентов (таблица 6).


Таблица 6.

Группы	Отсутствие язвы		Закрыто>50 от исходного D-язвы		Закрыто<50 от исходного D-язвы		всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Основная (n=123)	101	82,2	18	14,6	4	3,25	123
Контрольная (n=71)	55	77,4	10	14,0	6	8,45	71

Состояние трофических язв при выписке (n=194; p>0,05).


В связи с тем, что у пациентов основной группы приживление аутодермального лоскута осуществлялось быстрее и в большем проценте случаев, чем у больных группы контроля, при выписке наличие трофических язв с закрытием менее 50% регистрировалось лишь в 3,25% случаев.

С отсутствующими язвами голеней в основной группе выписался 101 (82,2%) пациент, 18 (14,6%) пациентов с трофическими язвами, закрытыми более чем на 50%.

У больных группы контроля приживление аутодермального лоскута происходило медленней, чаще возникал лизис. Этим можно объяснить то, что с закрытыми менее 50% было выписано 6 (8,45%) больных этой группы и у 10 (14,0%) пациентов, язвы были закрыты на 50% и более.

Дальнейшее лечение пациенты с сохраняющимися язвами голеней, после проведенного хирургического вмешательства (коррекции венозного кровотока и аутодермопластики) получали амбулаторно.

Сроки нахождения пациентов основной группы исследования и группы контроля в стационаре различались и зависели от сроков предоперационной подготовки, послеоперационного периода и частоты возникновения осложнений (таблица 7).

Таблица 7.

Сроки пребывания в стационаре больных наблюдаемых групп (n=194; p>0,05).

Группы	Койко-день
	Абс.	±
Основная (n=123)	36,53	±1,23
Контрольная (n=71)	41,25	±2,83

Как представлено в таблице 7, сроки госпитализации больных, получавших на этапе предоперационной подготовки системную и местную антимикотическую терапию, были в среднем на 5-6 дней меньше, чем у больных группы контроля. Сокращение сроков предоперационного и послеоперационных периодов связано с более быстрым купированием симптомов варикозной экземы, лучшим приживлением аутодермального лоскута, меньшим процентом послеоперационных осложнений и лучшей послеоперационной реабилитацией больных.

Для оценки отдаленных результатов рецидива микоза и/или онихомикоза стоп проводили повторное микроскопическое и культуральное исследования на грибы, в поликлинике спустя 3-9 месяцев после выписки из стационара, у n=75 (38,6%) пациентов: 45-ти (16 с ПТФБ) основной и 30-ти (10 с ПТФБ) контрольной группы.

При анализе эффективности и сроков клинико-лабораторного излечения онихомикоза у больных варикозной экземой на фоне ХВН, было выявлено, что терапия низоралом в течение 3 месяцев явилась менее эффективной – после проведенного лечения сохранялись клинические проявления онихомикоза и при микроскопии обнаруживался мицелий патогенных грибов у 13,8% больных 3-й подгруппы.

При лечении румикозом по схеме пульс-терапии – по 2 капсулы 2 раза в день в течение недели с последующим 3 недельным перерывом (3-4 месяца), у большинства больных онихомикозом стоп, и сочетанным поражением кожи по окончании 4 месячного курса терапии было получено значительное улучшение течения микоза: поражения на коже полностью разрешились в течение 1месяца, а через 1,5-2 неизмененные ногтевые пластины на стопах отросли до 55%.

Наиболее эффективным при лечении онихомикоза являлся румикоз, клинико-этиологическое излечение после его приема наступило в среднем на 1 месяц раньше - 3,8 мес., чем при приеме тербизила - 4,7мес. (р<0,05).

В связи с тем, что терапия низоралом не у всех пациентов привела, к излечению онихомикоза стоп, мы не можем рекомендовать его в качестве базового лечения при выявлении мицелия патогенных грибов в ногтевых пластинках больных ХВН.

Рецидив микоза гладкой кожи был зарегистрирован у 5 (4,06%) больных контрольной группы в течение 9 месяцев наблюдения. Причем, у 1 (0,81%) больного рецидив развился в первые 6 месяцев и у 4 (3,25%) – от 6 до 9 месяцев после лечения.

У больных 1-ой и 2-ой подгрупп наблюдения после полного клинико-лабораторного излечения онихомикоза отмечался рецидив менее чем в 20% случаев. Так, у больных после системного лечения румикозом рецидив онихомикоза зарегистрирован в 11,6%, у больных получавших лечение тербизилом – в 18,1%, а у получавших низорал в 33,3% случаев.

Таким образом, можно заключить, что лечение микоза и онихомикоза препаратами итраконазола более эффективно, чем препаратами тербинафинового ряда. При лечении румикозом клинико-лабораторное излечение онихомикоза наступало быстрее (в среднем на 1 месяц) и число зарегистрированных рецидивов было меньше на 6%, по сравнению с лечением тербизилом и низоралом.

Отдаленные результаты (от 1 года до 3 лет) лечения пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, оценивались в поликлинике и в стационарных условиях при повторных обращениях.

В обеих группах рецидивы выявлены у больных, не подвергшихся коррекции венозного кровотока, то есть при выполнении АДП без вмешательства на венах.

Частота возникновения рецидивов варикозной экземы и трофических язв представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Частота возникновения рецидивов варикозной экземы и трофических язв у больных основной группы и группы контроля (n=194).

Группы	От 3 мес. до 6 мес.		От 6мес. до 9мес.		От 9мес. до 12 мес.		От 12 мес. до 3 лет		Всего
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс	%
Основная (n =123)	0	0	2	1,62	5	4,06	4	3,2	11	8,9
Контрольная (n=71)	1	1,4	3	4,22	6	8,45	4	5,6	14	19,7
всего	1	0,5	5	2,5	11	5,6	8	4,1	25	12,8

Результаты, представленные в таблице 8, подтверждают эффективность и целесообразность включения в комплексную терапию варикозной экземы у больных ХВН (CEAP-6) системных и местных антимикотиков при наличии клинических признаков микоза стоп и /или онихомикоза. У больных основной группы рецидивы трофических язв и варикозной экземы регистрировались в 2 раза реже, чем в контрольной. Основной процент рецидивов возникал в отдаленные сроки – через 9 месяцев после лечения.

Так, в основной группе исследования максимальное число рецидивов – у 3 больных (6,6%), возникло через 9-12 месяцев, в группе контроля – у 4 (13,3%) через 12 месяцев. Наблюдение за больными основной и контрольной группы продолжалось в течение 1-3 лет.

Отдаленные результаты представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Частота рецидивов трофических язв и варикозной экземы в течение 1-3 лет наблюдения за больными основной группы (n=123).

Подгруппы	Количество больных
1-я подгруппа (больные, принимающие тербинафины) (n=44)	5 (11,3%)
2-я подгруппа (больные, принимающие итраконазол) (n=43)	3 (6,9%)
3-я подгруппа (больные, принимающие кетоконазол) (n=36)	4 (11,1%)

При анализе отдаленных результатов, можно сделать вывод, что максимальной эффективностью обладает итраконазол (румикоз), после лечения, которым рецидив варикозной экземы и трофических язв развился лишь у 3 (6,9%) больных в течение 1-3 лет наблюдения. Максимальная частота рецидивов была зарегистрирована у больных, принимавших тербизил, –5 (11,3%) пациентов.

Таким образом, у больных, получавших системную антимикотическую терапию, частота рецидива варикозной экземы и трофических язв голеней в среднем составила 8,94%.

Результаты наблюдения за пациентами подтверждают высокую эффективность румикоза в лечении микотических поражений ногтевых пластинок, гладкой кожи и/ или голеней, у пациентов с ХВН и варикозной экземой.


Выводы

1. Частота развития варикозной экземы у больных ХВН (CEAP-6) составляет 71,8%. При этом в 82,5% наблюдений обнаруживается грибковое поражение ногтевых пластинок, кожи стоп и/или голеней.

Доминирующим возбудителем при культуральном исследовании является Trichophyton rubrum - 62,5%, возбудитель микозов стоп – дерматофит Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Tr. interdigitale) выявляется лишь в 3,05% наблюдений. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp., у 19 (14,5%), Candida albicans обнаруживаются у 14 (10,6%) пациентов, плесневые грибы (Penicillium spp.) – у 1 (0,76%). Грибковые ассоциации отмечаются у 8 (6,10%). У 59 (30,4%) пациентов в периязвенной коже голени были выделены грибы рода Candida albicans. Данные ИФА у пациентов с микозами на фоне ХВН (CEAP-6) свидетельствуют о наличии сенсибилизации, к мицелию патогенных грибов, что также может являться причиной возникновения и упорного течения варикозной экземы.

2. Комплексное применение системных и местных антимикотиков для лечения варикозной экземы ассоциированной с микотической инфекцией, в сочетании с иссечением трофической язвы голени позволяют сократить сроки предоперационной подготовки до 14±2,1 дней (на 20%).

3. При использовании румикоза предоперационная подготовка трофических язв, занимает в среднем 12 + 0,28 дней, низорала –13 + 0,23, тербизила –14 + 0,16 (p<0,05).

В группе больных, получающих системную антимикотическую терапию, общий срок госпитализации на 5-6 дней меньше (36,53±1,23 и 41,25±2,83 суток соответственно).

4. Изучение результатов хирургического лечения больных трофическими язвами голени и варикозной экземой ассоциированной с микотической инфекцией в течение 1-3 лет показало, что после применения системной и местной антимикотической терапии рецидивы варикозной экземы и трофических язв возникают в 2 раза реже, чем без применения антимикотиков (в 8,94% и в 13% наблюдений соответственно).


Практические рекомендации

1. Больным ХВН, осложненной трофическими язвами нижних конечностей и варикозной экземой, наряду с регламентированными методами диагностики состояния венозного и артериального кровообращения, и бактериальной обсемененности язв целесообразно выполнять диагностику микотической инфекции и сенсибилизации к ней. Для этих целей используются микроскопическое и культуральное исследования на мицелий патогенных грибов, а также метод ИФА с определением общего и специфического IgE к грибковым антигенам.

2. Выбор оптимальной тактики лечения венозных трофических язв должен проводиться с учетом клинической картины, отсутствия/наличия варикозной экземы и данных исследования на микотическую инфекцию.

3. Оптимальным для купирования варикозной экземы ассоциированной с микотической инфекцией и лечения грибкового поражения кожи и ногтевых пластин является, присоединение к базисной терапии ХВН Итраконазола (Румикоз) методом пульс – терапии в дозе 400 мг в сутки в течение 7-ми дней (3-4 курса), с использованием местных антимикотиков (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин).


Список научных работ опубликованных по теме диссертации

1. Махулаева. А.М., Аскеров Н.Г., Баткаев Э.А. «Отдаленные результаты комплексного лечения варикозной экземы голени ассоциированной микотической инфекцией» //Вестник последипломного медицинского образования №3-4 2006г. С-38.
   
2. Махулаева А.М. «Результаты комплексного лечения больных варикозной экземой голени, ассоциированной с микотической инфекцией» // Альманах Клинической медицины том XV-2007г. С-219-224.
   
3. Баткаев Э.А., Махулаева А.М., Светухин А.М., Аскеров Н.Г., Малина В.Н. «Комплексное лечение трофических язв голени с перифокальной варикозной экземой, ассоциированной микотической инфекцией» //Вестник последипломного медицинского образования №3-4 2007г. С- 37-40 .
   
4. Аскеров Н.Г., Баткаев Э.А., Светухин А.М., Махулаева А.М., Малина В.Н. «Современный подход к лечению трофических язв голени с перифокальной варикозной экземой, ассоциированной микотической инфекцией» // Хирургия имени Н.И. Пирогова № 2008г. С 9-14.
   
5. Баткаев Э.А., Махулаева А.М., Аскеров Н.Г., Малина В.Н., Светухин А.М.. «Комплексное лечение трофических язв голени и варикозной (гипостатической) экземы ассоциированной микотической инфекцией» журнал «Современная микология в России» Второй съезд микологов России, тезисы докладов. 16-18 апреля 2008г. С- 413.
   
6. Махулаева А.М., Баткаев Э.А., Жуков А.О., Аскеров Н.Г.
   

«Диагностика микотической инфекции больных трофическими язвами голени венозной этиологии и варикозной экземой». //Инфекции в хирургии Материалы VII Всероссийской научно - практической конференции РАСХИ Москва, 27-28 ноября 2008г С-44.

7. Малина В.Н., Жуков А.О., Аскеров Н.Г., Махулаева А.М., Курушкина Н.А. «Сочетанное поражение артерий и вен у больных трофическими язвами голеней». //Инфекции в хирургии Материалы VII Всероссийской научно - практической конференции РАСХИ Москва, 27-28 ноября 2008г С-43.
   
8. Малина В.Н., Покровский А.В., Жуков А.О., Тимина И.Е., Аскеров Н.Г., Махулаева А.М. Гемодинамически незначимое поражение артерий нижних конечностей у больных с венозными трофическими язвами голеней. Материалы 21-й (XXV) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. // Ангиология и сосудистая хирургия. – Том 15, №2, 2009 (приложение).- С 254-255.
   
9. Малина В.Н., Покровский А.В., Жуков А.О., Тимина И.Е., Аскеров Н.Г., Махулаева А.М. Комплексная диагностика при сочетанном поражении вен и артерий нижних конечностей у больных с трофическими язвами голеней. Материалы 21-й (XXV) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. // Ангиология и сосудистая хирургия. – Том 15, №2, 2009 (приложение).- С 263-264.
   

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АДП – аутодермопластика.

БПВ – большая подкожная вена.

ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей.

ВРВ – варикозное расширение вен.

ВЭ – варикозная экзема.

ДС – дуплексное сканирование.

КИОТОС клинический индекс оценки тяжести онихомикоза Сергеева.

КОЕ – колониеобразующая единица.

МС – микоз стоп.

МФЭ – минифлебэктомия.

ПТФБ – посттромбофлебитическая болезнь.

СЕАР - С – CLINICAL, Е – ETIOLOGY, A – ANATOMICAL, P – PATH PHYSIOLOGICAL.

УАС – управляемая абактериальная среда.

ФЭ – флебэктомия.

ХВН – хроническая венозная недостаточность

ХО – хирургическая обработка.