Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, у больных с трофическими язвами голеней 14. 00. 11 кожные и венерические болезни 14. 00. 27 хирургия
Вид материала | Автореферат |
СодержаниеКонтрольная (n=71) Практические рекомендации Список научных работ опубликованных по теме диссертации Список сокращений |
- Обоснование применения пармелии в комплексной терапии экземы (клинико-экспериментальное, 349.46kb.
- О. В. Данилевская общая характеристика работы, 344.71kb.
- Эпидемиология, диагностика и лечение больных эрозивно-язвенным баланопоститом, ассоциированным, 309.4kb.
- Импульсная магнитотерапия венозных трофических язв, 39.16kb.
- Клинико-лабораторная характеристика и лечение хламидийной инфекции, ассоциированной, 311.6kb.
- Оглы низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении больных с венозными, 287.34kb.
- Разработка комплексных методов лечения и формирование условий стойкой ремиссии у больных, 772.19kb.
- Оптимизация фармакотерапии плоского лишая 14. 00. 25. фармакология, клиническая фармакология, 214.56kb.
- Выбор лечебной тактики у больных различными формами акне 14. 00. 11 кожные и венерические, 441.88kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
*p< 0,05 значимые различия между подгруппами основной группы;
**p<0,05 значимые различия между подгруппами основной группы и контрольной.
Как представлено в таблице 5, наиболее эффективным в купировании проявлений варикозной экземы был румикоз, снятие острой симптоматики у больных происходило за 12,0 + 0,28 суток, наименее эффективным явился тербизил – острый экзематозный процесс купировался за 14,8 + 0,16 суток, в группе контроля купирование экземы наблюдалось за 19,5 + 0,18 суток.
Оценка динамики раневого процесса и эффективности консервативной предоперационной подготовки проводилась на основании бактериологического исследования и цитологического контроля раневого отпечатка.
Вопрос о хирургической тактике решался на основании данных дуплексного сканирования вен нижних конечностей, с учетом тяжести сопутствующих заболеваний и анестезиологического риска, обширности язвенной поверхности, эффективности консервативного лечения, положительная динамика раневого процесса (переход во вторую фазу), снижение бактериальной обсемененности ниже критического уровня - 105 КОЕ/г, появление признаков регенерации по данным цитологического исследования раневого отпечатка.
Операции на венах нижних конечностей проведены у 185 (95,3%) пациентов, у 9 (4,6%) с неполной реканализацией глубоких вен вмешательство на венах не производилось, им выполнялось АДП после проведения предварительной подготовки, из них в основную группу вошли - 6 больных (по 2 в каждую подгруппу), 3 в контрольную.
АДП одновременно с коррекцией венозного кровотока выполнялось в 147 (75,7%) наблюдениях.
У 38 (19,5%) больных трофическими язвами малых размеров (< 30 см2) после коррекции венозного кровотока наступало самостоятельное заживление язвы.
Вмешательства на поверхностных венах включали флебэктомию в бассейне БПВ (по Троянову-Тренделенбургу, Бебкокку, Нарату) и в бассейне МПВ, производились по стандартным методикам.
Коррекция перфорантного сброса выполнена 60 больным с ПТФБ на фоне полной реканализации глубоких вен, путем эпифасциальной перевязки несостоятельных перфорантных вен (ЭППВ, n=46; 76,6%) предварительно помеченных при УЗДС, либо с применением методики эндоскопической субфасциальной диссекции (ЭСДПВ, n=14; 23,4%).
Во всех случаях в течение 7-10 суток от поступления помимо консервативных способов местного воздействия выполняли малотравматичное хирургическое вмешательство кюретаж или удаление нежизнеспособных тканей язвы путем экономного иссечения (под в/в анестезией).
Трофические язвы, не превышающие 10 см2, у пациентов которым не проводилась аутодермопластика, эпителизировались в сроки от 14 до 20 суток после коррекции венозного кровообращения.
После хирургического лечения трофических язв и коррекции венозного кровотока, осложнения включали лизис пересаженных кожных лоскутов, лимфорею, ограниченные нагноения раны. Ни одного осложнения угрожающего жизни пациента не отмечено.
Осложнения купировались с помощью консервативной терапии, не оказав существенного влияния на сроки пребывания больных в стационаре.
В послеоперационном периоде в 1, 2 и 3 подгруппах основной группы больные продолжали принимать системные антимикотики в соответствии с курсовой терапией в течение 3-4 месяцев, а также антикоагулянты или антиагреганты, венотоники по показаниям.
На фоне проводимой системной противогрибковой терапии у больных 1 и 2 подгрупп в процессе стационарного лечения рецидивов экзематозного процесса не отмечалось.
Послеоперационная реабилитация также была высокоэффективной у больных 1, 2-ой и 3-й подгрупп, основной группы, получавшие системные антимикотики, отмечали хорошую переносимость и удобство в схеме лечения препаратами.
В группе контроля, не получавшей системные антимикотики, отмечались рецидивы варикозной экземы, имелись неудачные результаты аутодермопластики.
У пациентов основной группы, получавших системную антимикотическую терапию, полное приживление аутотрансплантантов отмечалось в 82,2% случаев, частичный лизис – в 17,8%. У больных контрольной группы, не получавших на этапе предоперационной подготовки системные антимикотики, полное приживление произошло в 70,4%, частичный лизис зарегистрирован в 26,7%, полный лизис – в 2,8% наблюдений.
Таким образом, меньший процент неудач в основной группе и отсутствие полного лизиса свидетельствуют о необходимости включения антимикотической терапии в предоперационную подготовку таких больных.
Оценка состояния трофических язв производилась при выписке пациентов (таблица 6).
Таблица 6.
Группы | Отсутствие язвы | Закрыто>50 от исходного D-язвы | Закрыто<50 от исходного D-язвы | всего | |||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | ||
Основная (n=123) | 101 | 82,2 | 18 | 14,6 | 4 | 3,25 | 123 |
Контрольная (n=71) | 55 | 77,4 | 10 | 14,0 | 6 | 8,45 | 71 |
В связи с тем, что у пациентов основной группы приживление аутодермального лоскута осуществлялось быстрее и в большем проценте случаев, чем у больных группы контроля, при выписке наличие трофических язв с закрытием менее 50% регистрировалось лишь в 3,25% случаев.
С отсутствующими язвами голеней в основной группе выписался 101 (82,2%) пациент, 18 (14,6%) пациентов с трофическими язвами, закрытыми более чем на 50%.
У больных группы контроля приживление аутодермального лоскута происходило медленней, чаще возникал лизис. Этим можно объяснить то, что с закрытыми менее 50% было выписано 6 (8,45%) больных этой группы и у 10 (14,0%) пациентов, язвы были закрыты на 50% и более.
Дальнейшее лечение пациенты с сохраняющимися язвами голеней, после проведенного хирургического вмешательства (коррекции венозного кровотока и аутодермопластики) получали амбулаторно.
Сроки нахождения пациентов основной группы исследования и группы контроля в стационаре различались и зависели от сроков предоперационной подготовки, послеоперационного периода и частоты возникновения осложнений (таблица 7).
Таблица 7.
Сроки пребывания в стационаре больных наблюдаемых групп (n=194; p>0,05).
Группы | Койко-день | |
Абс. | ± | |
Основная (n=123) | 36,53 | ±1,23 |
Контрольная (n=71) | 41,25 | ±2,83 |
Как представлено в таблице 7, сроки госпитализации больных, получавших на этапе предоперационной подготовки системную и местную антимикотическую терапию, были в среднем на 5-6 дней меньше, чем у больных группы контроля. Сокращение сроков предоперационного и послеоперационных периодов связано с более быстрым купированием симптомов варикозной экземы, лучшим приживлением аутодермального лоскута, меньшим процентом послеоперационных осложнений и лучшей послеоперационной реабилитацией больных.
Для оценки отдаленных результатов рецидива микоза и/или онихомикоза стоп проводили повторное микроскопическое и культуральное исследования на грибы, в поликлинике спустя 3-9 месяцев после выписки из стационара, у n=75 (38,6%) пациентов: 45-ти (16 с ПТФБ) основной и 30-ти (10 с ПТФБ) контрольной группы.
При анализе эффективности и сроков клинико-лабораторного излечения онихомикоза у больных варикозной экземой на фоне ХВН, было выявлено, что терапия низоралом в течение 3 месяцев явилась менее эффективной – после проведенного лечения сохранялись клинические проявления онихомикоза и при микроскопии обнаруживался мицелий патогенных грибов у 13,8% больных 3-й подгруппы.
При лечении румикозом по схеме пульс-терапии – по 2 капсулы 2 раза в день в течение недели с последующим 3 недельным перерывом (3-4 месяца), у большинства больных онихомикозом стоп, и сочетанным поражением кожи по окончании 4 месячного курса терапии было получено значительное улучшение течения микоза: поражения на коже полностью разрешились в течение 1месяца, а через 1,5-2 неизмененные ногтевые пластины на стопах отросли до 55%.
Наиболее эффективным при лечении онихомикоза являлся румикоз, клинико-этиологическое излечение после его приема наступило в среднем на 1 месяц раньше - 3,8 мес., чем при приеме тербизила - 4,7мес. (р<0,05).
В связи с тем, что терапия низоралом не у всех пациентов привела, к излечению онихомикоза стоп, мы не можем рекомендовать его в качестве базового лечения при выявлении мицелия патогенных грибов в ногтевых пластинках больных ХВН.
Рецидив микоза гладкой кожи был зарегистрирован у 5 (4,06%) больных контрольной группы в течение 9 месяцев наблюдения. Причем, у 1 (0,81%) больного рецидив развился в первые 6 месяцев и у 4 (3,25%) – от 6 до 9 месяцев после лечения.
У больных 1-ой и 2-ой подгрупп наблюдения после полного клинико-лабораторного излечения онихомикоза отмечался рецидив менее чем в 20% случаев. Так, у больных после системного лечения румикозом рецидив онихомикоза зарегистрирован в 11,6%, у больных получавших лечение тербизилом – в 18,1%, а у получавших низорал в 33,3% случаев.
Таким образом, можно заключить, что лечение микоза и онихомикоза препаратами итраконазола более эффективно, чем препаратами тербинафинового ряда. При лечении румикозом клинико-лабораторное излечение онихомикоза наступало быстрее (в среднем на 1 месяц) и число зарегистрированных рецидивов было меньше на 6%, по сравнению с лечением тербизилом и низоралом.
Отдаленные результаты (от 1 года до 3 лет) лечения пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, оценивались в поликлинике и в стационарных условиях при повторных обращениях.
В обеих группах рецидивы выявлены у больных, не подвергшихся коррекции венозного кровотока, то есть при выполнении АДП без вмешательства на венах.
Частота возникновения рецидивов варикозной экземы и трофических язв представлены в таблице 8.
Таблица 8.
Частота возникновения рецидивов варикозной экземы и трофических язв у больных основной группы и группы контроля (n=194).
Группы | От 3 мес. до 6 мес. | От 6мес. до 9мес. | От 9мес. до 12 мес. | От 12 мес. до 3 лет | Всего | |||||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс | % | |
Основная (n =123) | 0 | 0 | 2 | 1,62 | 5 | 4,06 | 4 | 3,2 | 11 | 8,9 |
Контрольная (n=71) | 1 | 1,4 | 3 | 4,22 | 6 | 8,45 | 4 | 5,6 | 14 | 19,7 |
всего | 1 | 0,5 | 5 | 2,5 | 11 | 5,6 | 8 | 4,1 | 25 | 12,8 |
Результаты, представленные в таблице 8, подтверждают эффективность и целесообразность включения в комплексную терапию варикозной экземы у больных ХВН (CEAP-6) системных и местных антимикотиков при наличии клинических признаков микоза стоп и /или онихомикоза. У больных основной группы рецидивы трофических язв и варикозной экземы регистрировались в 2 раза реже, чем в контрольной. Основной процент рецидивов возникал в отдаленные сроки – через 9 месяцев после лечения.
Так, в основной группе исследования максимальное число рецидивов – у 3 больных (6,6%), возникло через 9-12 месяцев, в группе контроля – у 4 (13,3%) через 12 месяцев. Наблюдение за больными основной и контрольной группы продолжалось в течение 1-3 лет.
Отдаленные результаты представлены в таблице 9.
Таблица 9.
Частота рецидивов трофических язв и варикозной экземы в течение 1-3 лет наблюдения за больными основной группы (n=123).
Подгруппы | Количество больных |
1-я подгруппа (больные, принимающие тербинафины) (n=44) | 5 (11,3%) |
2-я подгруппа (больные, принимающие итраконазол) (n=43) | 3 (6,9%) |
3-я подгруппа (больные, принимающие кетоконазол) (n=36) | 4 (11,1%) |
При анализе отдаленных результатов, можно сделать вывод, что максимальной эффективностью обладает итраконазол (румикоз), после лечения, которым рецидив варикозной экземы и трофических язв развился лишь у 3 (6,9%) больных в течение 1-3 лет наблюдения. Максимальная частота рецидивов была зарегистрирована у больных, принимавших тербизил, –5 (11,3%) пациентов.
Таким образом, у больных, получавших системную антимикотическую терапию, частота рецидива варикозной экземы и трофических язв голеней в среднем составила 8,94%.
Результаты наблюдения за пациентами подтверждают высокую эффективность румикоза в лечении микотических поражений ногтевых пластинок, гладкой кожи и/ или голеней, у пациентов с ХВН и варикозной экземой.
Выводы
1. Частота развития варикозной экземы у больных ХВН (CEAP-6) составляет 71,8%. При этом в 82,5% наблюдений обнаруживается грибковое поражение ногтевых пластинок, кожи стоп и/или голеней.
Доминирующим возбудителем при культуральном исследовании является Trichophyton rubrum - 62,5%, возбудитель микозов стоп – дерматофит Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (Tr. interdigitale) выявляется лишь в 3,05% наблюдений. Дрожжеподобные грибы рода Candida spp., у 19 (14,5%), Candida albicans обнаруживаются у 14 (10,6%) пациентов, плесневые грибы (Penicillium spp.) – у 1 (0,76%). Грибковые ассоциации отмечаются у 8 (6,10%). У 59 (30,4%) пациентов в периязвенной коже голени были выделены грибы рода Candida albicans. Данные ИФА у пациентов с микозами на фоне ХВН (CEAP-6) свидетельствуют о наличии сенсибилизации, к мицелию патогенных грибов, что также может являться причиной возникновения и упорного течения варикозной экземы.
2. Комплексное применение системных и местных антимикотиков для лечения варикозной экземы ассоциированной с микотической инфекцией, в сочетании с иссечением трофической язвы голени позволяют сократить сроки предоперационной подготовки до 14±2,1 дней (на 20%).
3. При использовании румикоза предоперационная подготовка трофических язв, занимает в среднем 12 + 0,28 дней, низорала –13 + 0,23, тербизила –14 + 0,16 (p<0,05).
В группе больных, получающих системную антимикотическую терапию, общий срок госпитализации на 5-6 дней меньше (36,53±1,23 и 41,25±2,83 суток соответственно).
4. Изучение результатов хирургического лечения больных трофическими язвами голени и варикозной экземой ассоциированной с микотической инфекцией в течение 1-3 лет показало, что после применения системной и местной антимикотической терапии рецидивы варикозной экземы и трофических язв возникают в 2 раза реже, чем без применения антимикотиков (в 8,94% и в 13% наблюдений соответственно).
Практические рекомендации
1. Больным ХВН, осложненной трофическими язвами нижних конечностей и варикозной экземой, наряду с регламентированными методами диагностики состояния венозного и артериального кровообращения, и бактериальной обсемененности язв целесообразно выполнять диагностику микотической инфекции и сенсибилизации к ней. Для этих целей используются микроскопическое и культуральное исследования на мицелий патогенных грибов, а также метод ИФА с определением общего и специфического IgE к грибковым антигенам.
2. Выбор оптимальной тактики лечения венозных трофических язв должен проводиться с учетом клинической картины, отсутствия/наличия варикозной экземы и данных исследования на микотическую инфекцию.
3. Оптимальным для купирования варикозной экземы ассоциированной с микотической инфекцией и лечения грибкового поражения кожи и ногтевых пластин является, присоединение к базисной терапии ХВН Итраконазола (Румикоз) методом пульс – терапии в дозе 400 мг в сутки в течение 7-ми дней (3-4 курса), с использованием местных антимикотиков (микосептин, ламизил, экодакс, бинафин).
Список научных работ опубликованных по теме диссертации
- Махулаева. А.М., Аскеров Н.Г., Баткаев Э.А. «Отдаленные результаты комплексного лечения варикозной экземы голени ассоциированной микотической инфекцией» //Вестник последипломного медицинского образования №3-4 2006г. С-38.
- Махулаева А.М. «Результаты комплексного лечения больных варикозной экземой голени, ассоциированной с микотической инфекцией» // Альманах Клинической медицины том XV-2007г. С-219-224.
- Баткаев Э.А., Махулаева А.М., Светухин А.М., Аскеров Н.Г., Малина В.Н. «Комплексное лечение трофических язв голени с перифокальной варикозной экземой, ассоциированной микотической инфекцией» //Вестник последипломного медицинского образования №3-4 2007г. С- 37-40 .
- Аскеров Н.Г., Баткаев Э.А., Светухин А.М., Махулаева А.М., Малина В.Н. «Современный подход к лечению трофических язв голени с перифокальной варикозной экземой, ассоциированной микотической инфекцией» // Хирургия имени Н.И. Пирогова № 2008г. С 9-14.
- Баткаев Э.А., Махулаева А.М., Аскеров Н.Г., Малина В.Н., Светухин А.М.. «Комплексное лечение трофических язв голени и варикозной (гипостатической) экземы ассоциированной микотической инфекцией» журнал «Современная микология в России» Второй съезд микологов России, тезисы докладов. 16-18 апреля 2008г. С- 413.
- Махулаева А.М., Баткаев Э.А., Жуков А.О., Аскеров Н.Г.
«Диагностика микотической инфекции больных трофическими язвами голени венозной этиологии и варикозной экземой». //Инфекции в хирургии Материалы VII Всероссийской научно - практической конференции РАСХИ Москва, 27-28 ноября 2008г С-44.
- Малина В.Н., Жуков А.О., Аскеров Н.Г., Махулаева А.М., Курушкина Н.А. «Сочетанное поражение артерий и вен у больных трофическими язвами голеней». //Инфекции в хирургии Материалы VII Всероссийской научно - практической конференции РАСХИ Москва, 27-28 ноября 2008г С-43.
- Малина В.Н., Покровский А.В., Жуков А.О., Тимина И.Е., Аскеров Н.Г., Махулаева А.М. Гемодинамически незначимое поражение артерий нижних конечностей у больных с венозными трофическими язвами голеней. Материалы 21-й (XXV) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. // Ангиология и сосудистая хирургия. – Том 15, №2, 2009 (приложение).- С 254-255.
- Малина В.Н., Покровский А.В., Жуков А.О., Тимина И.Е., Аскеров Н.Г., Махулаева А.М. Комплексная диагностика при сочетанном поражении вен и артерий нижних конечностей у больных с трофическими язвами голеней. Материалы 21-й (XXV) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. // Ангиология и сосудистая хирургия. – Том 15, №2, 2009 (приложение).- С 263-264.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АДП – аутодермопластика.
БПВ – большая подкожная вена.
ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей.
ВРВ – варикозное расширение вен.
ВЭ – варикозная экзема.
ДС – дуплексное сканирование.
КИОТОС клинический индекс оценки тяжести онихомикоза Сергеева.
КОЕ – колониеобразующая единица.
МС – микоз стоп.
МФЭ – минифлебэктомия.
ПТФБ – посттромбофлебитическая болезнь.
СЕАР - С – CLINICAL, Е – ETIOLOGY, A – ANATOMICAL, P – PATH PHYSIOLOGICAL.
УАС – управляемая абактериальная среда.
ФЭ – флебэктомия.
ХВН – хроническая венозная недостаточность
ХО – хирургическая обработка.

50>