Разработка комплексных методов лечения и формирование условий стойкой ремиссии у больных акне и розацеа 14. 00. 11 кожные и венерические болезни
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Выбор лечебной тактики у больных различными формами акне 14. 00. 11 кожные и венерические, 441.88kb.
- Комплексная терапия акне у женщин с метаболическими нарушениями 14. 01. 10 Кожные, 395.48kb.
- Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией,, 427.97kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом, 335.95kb.
- Урогенитальный хламидиоз: клинико-иммунологическая характеристика, иммуногенетические, 872.18kb.
- «Исследование эффективности применения дигидрокверцетина в комплексных программах медицинской, 72.17kb.
- Изучение влияния клинико-социальных факторов на психические расстройства у больных, 464.61kb.
- Эпидемиология, диагностика и лечение больных эрозивно-язвенным баланопоститом, ассоциированным, 309.4kb.
- Усовершенствование метода терапии угревой болезни на основе коррекции дисфункциональных, 338.75kb.
УДК 616.53-002.25-071 На правах рукописи
ТАРКИНА ТАТЬЯНА ВИКТОРОВНА
Разработка комплексных методов лечения и формирование условий стойкой ремиссии у больных акне и розацеа
14.00.11 – кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Республика Казахстан
Алматы, 2010
Работа выполнена в АО «Медицинский университет Астана»
Научный консультант: Заслуженный деятель РК,
доктор медицинских наук,
профессор Батпенова Г.Р.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Жуматова Г.Г.
доктор медицинских наук,
профессор ТемиргалиевС.А.
доктор медицинских наук
Утепова А.К.
Ведущая организация Государственный медицинский университет
г. Семей
Защита диссертации состоится « 10 » декабря 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.09.01 при Научно-исследовательском кожно-венерологическом институте Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050002, г. Алматы, пр. Райымбека, 60
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050002, г. Алматы, пр. Райымбека, 60
Автореферат разослан «10 » октября 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор Пшеничная Л.А.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Акне и розацеа в настоящее время относятся к числу наиболее распространенных заболеваний, представляющих одну из актуальных проблем дерматологии. Это обусловлено высокой распространенностью, реализацией по мультифакториальному, генетически детерминированному механизму развития, хроническим, рецидивирующим течением, соматической отягощенностью больных, влияющей на тяжесть течения заболевания, психоэмоциональными нарушениями, связанными со стойким косметическим дефектом [Проценко Т.В., 2010, Жураева С.Ш., 2008, Henderson I., 2008, Львов А.Н., 2007, Poli F, Pernet A.M., 2007, Монахов С.А., 2005, Адаскевич В.П., 2004, Cunliffe W.J., Golnick H. 2000]. Разные эпидемиологические исследования подтверждают высокую распространенность акне у подростков до 85 - 100% [Cunliffe W.J., Danby F.W., Thiboutot D.M., 2000], занимающую первое место среди кожных заболеваний и косметических недостатков в данной возрастной группе [Кунгров Н.В., Кохан М.М., 2004]. В возрастной группе от 25 - 44 года заболеваемость составляет 3 - 8% [Shaw JC, White LE., 2001]. Розацеа – хроническое воспаление кожи у людей молодого и среднего возраста. [Aarуn K, Tsagroni E 2004, Wilkin J, Dahl M, и соавт., 2002, Fleischer A.B., 2000]. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Не смотря на то, что этиология розацеа остается окончательно не определенной, различные факторы способствуют развитию этого состояния [Моргулис Ю.В., Потекаев Н.Н., Корсунская И.М., 2009, Адаскевич В.П., 2005]. Развитие акне и розацеа приводит к тяжелым психологическим травмам, что снижает социальную адаптацию больных [Дарвей Э., Чу Т., 2005]. Несмотря на то, что эти заболевания не относятся к инвалидизирующим и приводящим к летальному исходу, они часто являются причиной тревоги, депрессии, что в некоторых случаях может приводить к суицидальным попыткам [Thiboutot D.M., Diane M., 2003].
Причиной возникновения поздних акне является патология эндокринной системы. Точный этиопатогенез розацеа остается неизвестным и, в общем, определяется рядом факторов, вызывающих болезнь или содействующих ее появлению [Aarуn K., Tsagroni E., 2004].
В представленной группе заболеваний разрешающим фактором их развития является массивная микробная контаминация резидентной кожной микрофлорой. Заболевания этой группы характеризуются возникновением воспалительных высыпаний на лице. Важную роль в развитии акне и розацеа играют микроорганизмы, среди которых ведущее место занимают условно- патогенные бактерии [ Oprica C., Nordi C.E., 2005, Коган Б.Г., Горголь В.Т., 2001]. Однако до настоящего времени их роль в этиопатогенезе данных патологий до конца не определена. Достоверных сведений о составе и количестве микроорганизмов в литературе не найдено. Немногочисленны данные о признаках, ассоциируемых с патогенностью и персистенцией условно-патогенных микроорганизмов, а также сведения о антибиотикочувствительности. При розацеа хотя и существуют факторы, объясняющие механизм покраснения, но они не объясняют, как в большинстве случаев, происходит образование папул и пустул. Предполагается, что появление папул и пустул связано с наличием клеща Demodex folliculorum, однако его важность, как этиологического паразита в развитие розацеи вызывает сомнения, потому что местное применение серной мази дает положительный результат в лечении без влияния на численность популяции аборигенов. Demodex folliculorum – сапрофит, который может паразитировать в человеческих сальных железах, не вызывая какой-либо симптоматики [Жаксылыкова Р.Д., 2002].
Сложные патогенетические механизмы развития акне и розацеа, пестрота клинических форм и тяжести течения обуславливают многообразие терапевтических методов. Помимо этого неоднородные патогенетические факторы обуславливает трудности в подборе лекарственного комплекса для получения наилучшего результата.
Учитывая, что одним из патогенетических звеньев развития акне является ретенционный фолликулярный гиперкератоз, акне и постакне являются одним из наиболее распространенных показаний к проведению пилингов, которые значительно пополнили терапевтический арсенал [Vijay Kumar Garg и соавт., 2008, Забненкова О.В., 2003, Полонская Н.А., 2001, 2007]. Вместе с тем, вопросы целесообразности применения пилингов при различных состояниях кожи широко обсуждаются [Дж. Рубин, 2008].
Таким образом, высокая заболеваемость, хронизация, трудность терапии определяют актуальность проведенного исследования. Разработка обоснованных высокоэффективных методик комплексной терапии акне и розацеа позволит добиться стойкой клинической излеченности, снизить риск развития остаточных уродующих явлений перенесенного воспалительного процесса, существенно повысит социальную адаптацию и качество жизни больных.
Цель исследования: разработать принципы дифференцированной
диагностики, терапии и реабилитации больных акне и розацеа на основе комплексного клинико-лабораторного исследования.
Задачи исследования.
- Изучить клиническую структуру, особенности клинического течения, формирование постэруптивных изменений при акне в зависимости от доминирующего патогенетического фактора, соматической отягощенности, давности заболевания.
- Изучить клиническую структуру, особенности клинического течения акне у больных, потребовавших оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
- Изучить клиническую структуру, особенности клинического течения розацеа в зависимости от доминирующего патогенетического фактора, соматической отягощенности.
- Изучить характер микрофлоры при акне и разработать микробиологические критерии выбора эффективных антибактериальных препаратов.
- Разработать алгоритм терапии акне и розацеа азитромицином в моно- и комплексной терапии в зависимости от клинической формы и тяжести течения заболевания.
- Разработать алгоритм терапии акне и розацеа препаратами азелаиновой кислоты в зависимости от клинической формы, тяжести течения и стадии развития заболевания.
- Разработать принципы патогенетически обоснованной комплексной реабилитации больных акне и розацеа.
Научная новизна исследования.
Впервые, в результате системного подхода в изучении акне и розацеа в Казахстане получены данные о клинических особенностях течения, частоте развития постэруптивных осложнений и оценен вклад основных факторов, оказывающих наибольшее влияние на частоту развития, хронизацию, рецидивирование дерматозов, что определило необходимость комплексного и дифференцированного подхода к терапии и профилактике.
Впервые определена высокая частота гиперандрогенемии с проявлениями MARSH-синдрома среди больных с поздними акне, подтвержденная величиной гирсутного числа Ферримана – Голлвея (12,3±0,9 баллов), сниженным уровнем прогестерона (4,33±0,9 нмоль/л), значением ДГЭА – сульфата на верхней границе нормы (3,9±0,26 мкг/мл), повышенным уровнем ЛГ (9,85±1,79 мМЕ/мл), персистирующим характером течения заболевания, и получены данные о предикторах риска развития акне в препубертатном возрасте.
Впервые на основе комплексного анализа госпитализированной заболеваемости показана целесообразность внедрения новых технологий лечения акне и розацеа в практическую дерматокосметологию с целью уменьшения доли дорогостоящей стационарной помощи и развития стационарозамещающих технологий.
Изучение микрофлоры при акне показало увеличение выделения условно-патогенных микроорганизмов в преобладанием коагулазонегативных стафилококков, характеризующихся высокой степенью резистентности к ряду антибиотиков, наличием факторов патогенности, что свидетельствует об их потенциальном участии в поддержании воспалительного процесса, и предложен для включения в схемы лечения акне и розацеа антибиотик азитромицин с высокой степенью чувствительности и отсутствием антибиотикорезистентности.
Усовершенствованы терапевтические алгоритмы к ведению пациентов с акне в зависимости от клинической формы и тяжести течения процесса, включающие системную терапию азитромицином, местно 15% азелаиновую кислоту, химический и ультразвуковой пилинг, пеллоидотерапию, подтвержденные высокой клинической эффективностью (выздоровление в 80%, снижение частоты рецидивов в 1,8 раза), безопасностью, коррекцией постэруптивных осложнений.
Усовершенствованы терапевтические алгоритмы к ведению пациентов с розацеа в зависимости от стадии развития и тяжести течения процесса, включающие системную терапию азитромицином, наружно 15% азелаиновую кислоту, ультразвуковой пилинг, пеллоидотерапию, подтвержденные высокой клинической эффективностью (выздоровление в 80%), снижение частоты рецидивов, высокой безопасностью.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Заболеваемость акне в Республике Казахстан характеризуется преобладанием в структуре больных мужчин (70,8±2,0%), «взрослением» заболевания с хроническим длительным рецидивирующим течением с превалированием средней и тяжелой степени, частота которых возрастает на фоне демодикоза и сопутствующей патологии. Формирование постэруптивных изменений начинается в ранние сроки заболевания. В 15% у женщин с проявлениями МARSH-синдрома акне имеют персистирующее течения заболевания. Установлена линейная зависимость между тяжестью акне и ухудшением качества жизни и психологическим статусом больных.
Заболеваемость розацеа в Республике Казахстан характеризуется преобладанием в структуре больных мужчин (62,8±5,2%), женщин - в перименопаузальный период (43,7±8,8%); повозрастной динамикой уровня заболеваемости с пиком в возрастной период 20-30 лет (38,4±5,25%) и в 51 и более лет (33,7±8,3%); высокой частотой инфильтративно-продуктивной особых форм заболевания (21,0±2,6%); высокой частотой ко-факторов хронизации и утяжеления клинического течения (демодикоз, сопутствующая соматическая патология).
Усовершенствованные алгоритмы терапии акне и розацеаа с включением азитромицина, 15% азелаиновой кислоты, химического и ультразвукового пилингов, пеллоидотерапии позволяют сократить продолжительность терапии, снизить частоту рецидивов заболевания с сохранением клинической ремиссии на продолжительное время, снизить частоту постэруптивных осложнений и эффективной их терапевтической коррекцией по сравнению с лечением традиционными средствами. Целесообразность внедрения разработанных технологий в практическую медицину определяется экономической эффективностью по сравнению с базисной терапией. Представленная технология терапии акне и розацеа воспроизводима в учреждениях дерматокосметологического профиля.
Практическая значимость работы.
Метод системного подхода к анализу течения, структуры, распространенности акне и розацеа в Казахстане позволил объективно оценить ситуацию, роль основных факторов на современном этапе, оценить клиническую эффективность и безопасность разработанных методов терапии и обосновать целесообразность их внедрения в практическое здравоохранение.
Предложены прогностические критерии персистирующего течения юношеских и поздних акне: гирсутное число Ферримана – Голлвея более 12, опережающее наступление пубархе, повышение уровня ЛГ сыворотки крови и снижение индекса ЛГ/ФСГ, повышение уровня ДГЭА-сульфата, проявления MARSH-синдрома.
Полученные данные о спектре и чувствительности циркулирующих штаммов микроорганизмов позволили выбрать в лечении акне наиболее эффективный антибиотик азитромицин. Разработанные комплексные схемы лечения акне и розацеа с включением азитромицина в перемежающемся режиме, 15% азелаиновой кислоты, химического и ультразвукового пилингов, пеллоидотерапии внедрены в ряде дермато-косметологических учреждений Республики Казахстан. По материалам научных исследований разработано и опубликовано методическое пособие: «Акне: клиника, диагностика, лечение и реабилитация», (г. Астана 2010).
Результаты исследования внедрены в работу ЦД и профилактики ЗППП г. Астаны, кожно-венерологического диспансера Костанайской и Акмолинской областей, косметологических лечебниц г. Астаны, использованы в лекциях и семинарах для студентов и курсантов последипломного обучения при кафедре дерматовенерологии.
Апробация результатов работы. Основные материалы работы доложены на I Научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматовенерологии и дерматокосметологии» (г. Астана 2007), I Евразийском Конгрессе дерматовенерологии и эстетической медицины (г. Астана, 2009 г); Республиканской научно-практической конференции по современным проблемам дерматовенерологии и эстетической медицины, посвященной «Году гармонично развитого поколения». (г. Андижан, Узбекистан, 2010 г); научно-практической конференции по медицинской микологии (XIII Кашкинские чтения, г. Санкт-Петербург 2010 г.); на заседаниях общества дерматовенрологов г. Астаны и областного общества дерматовенерологов Акмолинского ОКВД.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 10 статей в ведущих изданиях, рекомендованных ВАК РК.
Структура и объем диссертации.
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 212 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 рисунками и 29 таблицами. Библиографический указатель включает 319 наименований отечественных и зарубежных источников литературы.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 514 больных акне и 182 розацеа, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в клинике ЦД и ЗПППП (г. Астана) и областных кожно-венерологических диспансерах Костанайской и Акмолинской областей в 2005-2010 гг. Для решения поставленных задач все больные были обследованы с применением общеклинических, микробиологических, иммуноферментных методов.
Клиническое обследование больных акне включало: подробное анкетирование, оценку психо-социального влияния акне на личность больного, исследование показателя степени оволосения. Клинические разновидности акне и розацеа дифференцировались по общепринятым критериям.
Микробиологические исследования для изучения видовой структуры микрофлоры очагов поражения, биологических свойств, спектра чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антибиотикам проведено у 136 больных акне. В контрольную группу включили 30 клинически здоровых лиц. Материалом для микроскопического исследования на Demodex folliculorum были чешуйки и/или содержимое пустул. Забор материала проводился из трех точек: носогубные складки, межбровная область и область подбородка. В случае обнаружения только оболочек проводили повторное исследование.
Все больные в зависимости от способа лечения были разделены на группы, сопоставимые по полу (p>0,05), возрасту (р=0,95), длительности и формам заболевания (p>0,05). Для анализа полученных результатов была разработана индивидуальная карта больного. С целью объективизации проводили фотоконтроль до и после проведенного лечения. Контроль за эффективностью терапии проводили в течение 3 месяцев еженедельно, затем 1 раз в месяц, до 1,5 лет. В терапевтических целях проводился курс химического пилинга. Ультразвуковой пилинг и морской пеллоид назначался в подострую стадию воспаления.
Полученные результаты оценивали методами вариационной статистики с определением средней арифметической (М), средней ошибки среднеарифметической (m), критерия Фишера (t). Различия между двумя средними величинами считали достоверными при значении p<0,05. При оценке и сравнении относительных величин, когда Р=100% или равно 0 применяли поправку по Ван-дер-Вардену [Сепетлиев Д., 1968].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Характеристика больных акне
Нами проведено клинико-лабораторное обследование 270 пациентов с акне, обратившихся в ЦД и ПЗППП (г. Астана). Распределение включенных в исследование больных по основным показателям представлено в таблице 1. Как видно, большую часть группы составили мужчины - 72,6±2,7% (n=196), женщины - 27,4±2,7% (n=74). Соотношение мужчин и женщин составило 2,6:1. Средний возраст больных составил 19,7±0,4 лет; у мужчин - 18,9±0,3 лет, у женщин - 21,4±1,1 лет. Эти показатели позволяют считать, что происходит «взросление» акне. Средний возраст дебютирования акне-элементов составил 13,9±0,9 лет у мужчин и 14,7±0,9 лет у женщин.
Таблица 1 - Основные показатели больных акне
| Показатель | Мужчины | Женщины | Всего | |||||
| aбс.число | M±m, % | aбс.число | M±m, % | aбс.число | M±m, % | |||
| Число больных | 196 | 72,6±2,7 | 74 | 27,4±2,7 | 270 | 100,0 | ||
| Средний возраст (годы) | 18,9±0,3 | 21,4±1,1 | 19,7±0,4 | |||||
| Давность заболевания (годы) | 3,0±0,3 | 4,1±0,6 | 3,3±0,3 | |||||
| Клинические формы | ||||||||
| Ранние, юношеские | 180 | 91,8±1,9 | 52 | 70,3±5,3 | 232 | 85,9±2,1 | ||
| Поздние | 16 | 8,2±1,9 | 22 | 29,7±5,3 | 38 | 14,1±2,1 | ||
| MARSH-синдром | - | - | 8 | 10,8±3,6 | - | - | ||
| Всего | 196 | 100,0 | 74 | 100,0 | 270 | 100,0 | ||
| Степень тяжести | ||||||||
| Легкая | 56 | 28,6±3,2 | 32 | 43,2±5,7 | 88 | 32,6±2,8 | ||
| Средняя | 66 | 33,8±3,4 | 36 | 48,7±5,8 | 102 | 37,8±2,9 | ||
| Тяжелая | 74 | 37,8±3,5 | 6 | 8,1±3,2 | 80 | 29,6±2,8 | ||
| Всего | 196 | 100,0 | 74 | 100,0 | 270 | 100,0 | ||
| Исследование на Demodex folliculorum | ||||||||
| Выявлен D. folliculorum | 14 | 7,1±1,8 | 14 | 18,9±4,5 | 28 | 10,4±1,8 | ||
Наиболее высокий уровень заболеваемости у мужчин отмечался в возрасте 20-21 лет и составил 25,5±3,1%. У женщин наблюдалось снижение числа больных до 10,8±2,2%. У мужчин с этого возрастного периода до 30 и более лет заболеваемость постепенно снижалась: 18,9→14,8→10,2→2,0→3,1%. Уровень заболеваемости акне у женщин имел несколько пиков: в 18-19 (19,9±4,5%), 22-23 (21,6±4,8%) и 26-27 (10,8±3,6%) лет. Сохраняющийся уровень заболеваемости в возрасте 28-30 лет и старше с свидетельствует о персистирующем течении акне (рисунок 1).
Рисунок 1 - Распределение заболеваемости в возрастных группах в зависимости от пола
Проведенный анализ средних значений давности заболевания показал, что у женщин заболевание протекает более длительно: 4,1±0,6 лет против 3,0±0,3 лет у мужчин, общий средний показатель - 3,3 ±0,3 лет (рисунок 3.4). Следует отметить, что у 23 (11,7±2,3%) мужчин и у 16 (21,6±4,8%) женщин длительность заболевания превышала более 10 лет, что подтверждает положение о хронизации процесса без самопроизвольного излечения после пубертатного периода, обусловленного гормональными изменениями.
Распространенность клинических форм представлена следующим образом: из 270 пациентов у 232 (85,9±2,1%) установлены ранние, юношеские, у 38 (14,1±2,1%) поздние акне. Преобладание ранних, юношеских форм было характерно для обеих полов: у мужчин - 180 (91,8±1,9%), у женщин - 52 (70,3±5,3%).
Акне взрослых характеризовалась папулопустулезной и конглобатной формами. Частота поздних форм по нашим данным составила 14,1±2,1% с преобладанием в 3,6 раз у женщин 29,7±5,3% против 8,2±1,9% мужчин. Для акне взрослых были характерны высокая частота обострений (51,1±3,0%), наличие сопутствующих заболеваний, обусловливающих патогенетический фон для развития акне; обострения на фоне менструального цикла у женщин с acne tarda – у 48 (65,0±5,5%); существенное влияние косметического дефекта на качество жизни.
Более высокая частота акне у женщин после 22 лет связана с гиперандрогенией многофакторного генеза, что было подтверждено лабораторно. Акне-элементы возникали как изолированно, так и в сочетании с мелазмой, розацеа, себорей, гирсутизмом. Присутствие от 3 до 5 вышеперечисленных признаков у больных позволило объединить их в MARSH-синдром у 8 (10,8±3,6%). Во всех 8 случаях MARSH-синдрома установлена патология репродуктивной системы, ЖКТ, подтвержденных УЗ-исследованием. Клинически акне-элементы не имели каких-либо особенностей, однако их локализация была типична: на коже в двух треугольниках, разграниченных углом рта, складка вниз к линии челюсти и боковому пункту подбородка, в так называемых треугольниках Грифитса. Сочетание признаков MARSH-синдрома и локализация элементов на подбородке и шее возникает на фоне гиперандрогении, в первую очередь, обусловленной первичным или вторичным синдромом поликистозных яичников. В редких случаях может развиваться на фоне диабета 2-го типа.
У 23,5% пациенток отмечен прогрессирующий гирсутизм, в основном у девочек с нерегулярным менструальным циклом в течение 2,5 и более лет. При этих состояниях гирсутное число (сумма гормонального и индифферентного чисел) равнялось или превышало 12 баллов. Представлена гинекологическая патология, выявленная у 20 (27,0±5,2%) больных акне. Как видно из данных, у 6 (8,1±3,2%) отмечено бесплодие, в 2 случаях первичное. Патология матки и яичников наблюдалась у 8 (10,8±3,6%): по 2 (2,7±1,9%) случая аденомиоза матки, хронического двустороннего аднексита и 4 (5,4±2,6%) случая кисты яичников. Нерегулярный менструальный цикл, зарегистрированный у 4 (5,4±2,6%), указывает на неполноценность репродуктивной системы. Невынашивание беременности отметили (2,7±1,9%) женщины.
Подсчет гирсутного числа по шкале Ферримана – Голлвея проводился всем женщинам, величина его составила 9,46±0,41 (норма < 10). Гормональный статус изучен у 47 женщин после 19 лет - возраста, когда устанавливается весь гормональный баланс (таблица 2).
Таблица 2 - Показатели гормонального статуса у женщин (n=47)
| Показатель | ФСГ, мМЕ/мл | ЛГ, мМЕ/мл | ЛГ\ФСГ | Пролактин, мМЕ/мл | Кортизол, нмоль/л | ДГЭА-С, мкг/мл | Тестостерон, нмоль/л | Эстрадиол, нмоль/л | Прогестерон, нмоль/л |
| Результат | 10,846± 1,006 | 11,491± 1,185↑ | 1,05↓ | 379,93 ± 25,4 | 429,33 ± 22,77 | 3,59 ± 0,16 | 3,504 ± 0,255 | 0,351 ± 0,036 | 5,35 ± 0,501 |
При оценке полученных результатов исследования у пациенток акне доминировала скрытая субклиническая гиперандрогения. Уровень ДГЭА-С был на верхней границе нормы - 3,59±0,16 мкг/мл. Именно этот метаболит является предшественником тестостерона у женщин. Отмечено увеличение уровня ЛГ 11,491±1,185 мМЕ/мл, снижение коэффициента ЛГ/ФСГ до 1,05.
Расширенное исследование, проведенное у 17 женщин с проявлениями MARSH-синдрома, позволило определить среднее значение гирсутного числа - 13,4±0,69 баллов; у 2 (11,7%) пациенток выявлено нарушение менструального цикла по типу аменореи и олигоменореи. Уровень лютеинизирующего гормона был повышен, соответственно индекс ЛГ\ФСГ снижен, что косвенно говорит о гиперандрогении, особенно в сочетании с клинической симптоматикой. Величина ДГЭА-С близка к верхней границе нормы 3,93±0,266мкг/мл (таблица 3).
Таблица 3 - Показатели гормонального статуса у женщин с MARSH-синдромом (n=17)
| Показатель | ФСГ, мМЕ/мл | ЛГ, мМЕ/мл | ЛГ\ФСГ | Пролактин, мМЕ/мл | Кортизол, нмоль/л | ДГЭА-С, мкг/мл | Тестостерон, нмоль/л | Эстрадиол, нмоль/л | Прогестерон, нмоль/л |
| Результат | 5,7±2,24 | 9,85±1,79 | 1,7 | 370,49±39,98 | 308,4±66,57 | 3,93± 0,266 | 2,7±0,52 | 0,41±0,06 | 4,33±0,99 |
Метаболический синдром был определен у 3 (4,5±2,3%) пациенток с поздними акне. Средний возраст составил 35,6 лет, антропометрические данные: ИМТ - 25,8, что соответствует предожирению; гирсутное число Ферримана - Голлвея – 12,3±0,9 баллов, жирная жидкая себорея в Т-зоне. Дальнейшее лабораторно-инструментальное обследование выявило повышение уровня общего холестерина 8,76 ммоль/л, и β-липопротеидов 89 ЕД, положительный нагрузочный тест с дексаметазоном, транзиторную аретриальную гипертонию, повышенный уровень ДГЭА-С и прогестерона, отягощенный гинекологический анамнез: экстирпация матки, вторичное бесплодие, нарушение менструального цикла.
По степени тяжести больные распределились следующим образом: I степень - у 88 (32,6 ±2,8%), II степень- у 102 (37,8±2,9%), III степень – у 80 (29,6±2,8%); в зависимости от пола отмечены достоверно высокие показатели III степени тяжести процесса у мужчин по сравнению с женщинами - 37,8±3,5% против 8,1±3,2% (р<0,05).
Демодекоз обнаружен у 28 (10,4±1,8%) с явным преобладанием у женщин (18,9±4,5% против 7,1±1,8% мужчин). Об этиологическом значении Demodex foll. свидетельствуют результаты сравнительного анализа, приведенные в таблице 4. При присоединении демодекоза к основному заболеванию возрастает частота средней и тяжелой форм акне: 42,9±9,3% против 37,2±3,1% и 42,9±9,3% против 28,1±2,9%. При рассмотрении заболеваемости в зависимости от пола и наличия/отсутствия Demodex foll. установлено, что данная зависимость более выражена у мужчин. Акне в данной группе при присоединении демодекоза протекает в более тяжелых формах - в 71,4±12,1% случаях как тяжелая степень, в 28,6±12,1% - средняя степень, ни в одном случае не выявлена легкая степень.
Таблица 4 - Зависимость степени тяжести акне от Demodex foll.
| Степень тяжести | Больные с D. folliculorum | Больные без D. folliculorum | ||
| aбс. число | M±m, % | aбс. число | M±m, % | |
| I | 4 | 14,2±6,6 | 84 | 34,7±3,0 |
| II | 12 | 42,9±9,3 | 90 | 37,2±3,1 |
| III | 12 | 42,9±9,3 | 68 | 28,1±2,9 |
| Всего | 28 | 100,0 | 242 | 100,0 |
Вышеизложенное позволяет констатировать, что у каждого десятого больного клиническое течение акне утяжеляется за счет активизации Demodex folliculorum. Заболевание при этом характеризуется среднетяжелым и тяжелым течением.
Проведенный нами генеалогический анализ позволил установить вклад генетического фактора: у 1/3 больных отмечено в анамнезе акне у родственников I степени родства - у 73 (27,1+2,7%); риск развития акне возрастает в семьях, где болеет один или оба родителя (17,8±2,3%), при этом соотношение отца к матери по частоте составляет 2,5:1; достаточно высокий процент наследственной отягощенности, обусловленной наличием в анамнезе акне у сибсов составляет 5,6+1,4%), родителей и сибсов - 3,7+1,1%. Обращает внимание значительное преобладание наследственной отягощенности по отцовской линии 22,5±3,0%, по материнской линии 12,2±3,8%.
По результатам анкетирования получены следующие данные. При максимально возможном показателе индекса APSEA 144 балла, у подростков величина индекса APSEA (54,7±3,7) превышает показатель у взрослых (39,5±3,9, р<0,01). Следует отметить, что существует линейная зависимость между тяжестью акне и ухудшением качества жизни и психологическим статусом больных, которая отражена в нарастании значения индекса при легкой клинической форме к более тяжелой: 32,4±2,8 баллов у больных легкой степенью тяжести, 52,7±3,6 баллов при среднетяжелой степени тяжести (р<0,01) и 96,7±4,8 при тяжелой степени тяжести (р<0,01). Мужчины показали более высокое значение индекса 53,0±4,2 по сравнению с женщинами 45,2±3,7 балла, однако разница не была статистически значимой (р<0,05).
Результаты клинико-лабораторного обследования 144 больных акне Акмолинской области показали следующее. Из 144 больных основную часть составили мужчины - 110 (76,4±3,3%), женщины – 34 (23,6±3,3%). Возраст больных находился в пределах от 15 до 40 лет, средний возраст - 21,2±0,4 года. Как видно из таблицы 5, средний возраст женщин превышал аналогичный у мужчин (23,3±1,7 против 19,1±0,2 года). Возрастная структура в зависимости от пола была аналогичной вышеизложенному: преобладанием мужчин в возрасте 20-21 лет- 29 (26,4±5,1%) и постепенным снижением; у женщин максимальный уровень отмечен в более ранние возрастные периоды - 17-19 лет- 16 (21,6±4,8%) и поздние – 24-26 лет- -14 (18,9±4,5%) (таблица 5).
Таблица 5 - Основные показатели обследованных больных в Акмолинской области (n=144)
| Показатель | Мужчины | Женщины | Всего | |||
| aбс.число | M±m, % | aбс.число | M±m, % | aбс.число | M±m, % | |
| Число больных | 110 | 76,4±3,3 | 34 | 23,6±3,3 | 144 | 100,0 |
| Средний возраст (годы) | 19,1±0,2 | 23,3±1,7 | 21,2±0,4 | |||
| Давность заболевания (годы) | 2,6±0,3 | 4,9±1,0 | 3,7±0,3 | |||
| Клинические формы | ||||||
| Ранние, юношеские | 109 | 99,1±0,9 | 22 | 64±8,2 | 131 | 90,9±2,4 |
| Поздние | 1 | 0,9±0,9 | 12 | 35,3±8,9 | 13 | 9,0±2,4 |
| MARSH-синдром | - | - | 9 | 26,4±7,5 | - | - |
| Всего | 110 | 100,0 | 34 | 100,0 | 144 | 100,0 |
| Степень тяжести | ||||||
| Легкая | 21 | 19,1±3,7 | | - | 21 | 14,6±2,9 |
| Среднетяжелая | 53 | 42,2±4,7 | 24 | 70,6±7,8 | 77 | 53,5±4,1 |
| Тяжелая | 36 | 38,7±4,6 | 10 | 29,4±7,8 | 46 | 31,9±3,9 |
| Всего | 110 | | 34 | | 144 | |
| Исследование на Demodex foll. | ||||||
| Выявлен Demodex foll. | 20 | 18,2±3,7 | 8 | 23,5±7,3 | 28 | 19,4±3,3 |
Длительность заболевания в среднем составила 3,7±0,3 лет с превышением в 1,9 раза данного показателя у женщин (4,9±1,0 лет) по сравнению с мужчинами (2,6±0,3 года).
Согласно вышеприведенной классификации были выделены основные клинические формы заболевания: ранние юношеские, составившие 90,9±2,4% (131 пациент), и поздние - 9,0±2,4% (13 пациентов). Последняя форма была характерна для женщин - 12 из 13, по всей вероятности, обусловленные транзиторной пубертатной или перименопаузальной гиперандрогенией.
Среди пациентов, страдающих воспалительными формами акне менее года псевдоатрофии и рубцы успели сформироваться у 7,3 % больных. По мере увеличения продолжительности заболевания количество их нарастало прямо пропорционально: при анамнезе 3 года – у 69,5%, более 5 лет – в 96,1% случаев. При анализе клинических форм в зависимости от пола выявили, что они характеризуются распределением, которое отличается от усредненного. Выявлено преобладание поздних форм акне у обследованных женщин, статистически значимое по результатам сравнительного анализа с группой мужчин 35,3±8,9% против 0,9±0,9% женщин (р<0,05). Поздние формы акне чаще дебютируют у женщин в перименопаузальном периоде и нередко за несколько лет предшествуют первым клиническим проявлениям инволюционной гормональной дисфункции. Формирование поздних акне, как правило, происходит на фоне инволюционно-дистрофических изменений всех структур кожи, что необходимо учитывать при наружной терапии и косметологических процедурах.
Анализ акне по степени тяжести позволил установить, что заболевание в основном протекает как средняя (53,5±4,1%) и тяжелая (31,9±3,9%) степени. Легкая степень наблюдалась у 21 (14,6±2,9%) из 144 больных акне.
Нами прослежена частота присоединения демодикоза у больных акне, которая показала, что у каждого пятого пациента были выделены Demodex foll. - у 28 (19,4±3,3%), с превышением у женщин (23,5±7,3%) против мужчин (18,2±3,7%) (рисунок 3).
Рисунок 3 – Частота обнаружения Demodex foll. в зависимости от пола
В таблице 3.10 отражена связь степени тяжести с наличием/отсутствием Demodex foll., из которой видно, что независимо от пола наблюдается нарастание тяжести заболевания: у мужчин при присоединении демодикоза наблюдаются только средняя (55,0±11,2%) и тяжелая степени (45,0±11,2%) заболевания, тогда как у ¼ больных без демодикоза наблюдается легкая форма. При анализе показателей женщин II степень регистрировалась у 2 (25,0±15,3%) и III – у 6 (75,0±15,3%) больных. Установленная закономерность служит дополнительным подтверждением утяжеления процесса при активизации клеща Demodex foll.
Нами проанализирована госпитализированная и амбулаторная заболеваемость акне по данным Акмолинского ОКВД. Всего в исследование включено 144 больных акне методом случайной выборки. Анализ заболеваемости акне по данным поликлинического и стационарного отделений Акмолинского ОКВД представлен в таблице 6.
Таблица 6 - Госпитализированная и амбулаторная заболеваемость акне в Акмолинской области
| Показатель | Госпитализированная заболеваемость (n=103) | Амбулаторная заболеваемость (n=41) | Всего (n=144) | |||||
| aбс.число | M±m, % | aбс.число | M±m, % | aбс.число | M±m, % | |||
| Средний возраст (годы) | 21,4±0,4 | 18,6±0,2 | 21,2±0,4 | |||||
| Давность заболевания (годы) | 4,0±0,5 | 2,1±0,2 | 3,7±0,3 | |||||
| Ранние, юношеские | 90 | 87,4±3,3 | 41 | 100,0 | 131 | 91,0±2,4 | ||
| Поздние | 13 | 12,6±3,3 | - | - | 13 | 9,0±2,4 | ||
| Легкая | - | - | 21 | 51,2±7,8 | 21 | 14,6±3,0 | ||
| Среднетяжелая | 59 | 57,3±4,9 | 42 | 43,9±7,7 | 77 | 53,5±4,1 | ||
| Тяжелая | 44 | 42,7±4,9 | 12 | 4,9±3,4 | 46 | 31,9±1,6 | ||
| Выявлен Demodex foll. | 25 | 24,3±4,2 | 3 | 7,3±4,0 | 28 | 19,4±3,3 | ||
Результаты выявили, что основная часть больных - 103 (71,5±3,8%) получила лечение в условиях стационара, 41 (28,5±3,8%) - амбулаторно. В число госпитализированных больных вошли все женщины, что свидетельствует о более тяжелом, осложненном течении заболевания. При анализе повозрастных данных и длительности заболевания установлено, что средние соответствующие показатели больных, находившихся на стационарном лечении, несколько превышали показатели больных на амбулаторном лечении: 21,4±0,4 лет и 18,6±0,2 лет; 4,0±0,5 и 2,1±0,2 лет.
Среди госпитализированных достоверно большее число больных с демодикозом: 24,3±4,2% против 7,3±4,0% (p<0,05) (рисунок 4).
Рисунок 4 - Частота обнаружения Demodex foll. среди госпитализированных и амбулаторных больных
Наибольшая регистрация демодекоза определила тяжесть процесса: у больных, находившихся на стационарном лечении все случаи заболевания оценивались как средняя – 59 (57,3±4,9%) и тяжелая – 44 (42,4±4,9%) степени, в то время как у больных, получивших амбулаторное лечение показатели были следующими: легкая степень - 21 (14,2±3,0%), средняя - 77 (53,5±4,1%) и тяжелая - 46 (31,9±1,6%). Частота тяжелой формы у госпитализированных больных в 1,3 раза превышала показатель амбулаторных больных
Таким образом, проведенное исследование по изучению некоторых параметров клинического течения акне, требующих оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) позволило прийти к следующему: из 144 больных акне, отобранных методом случайной выборки, 103 (71,5±3,8%) получили лечение в условиях стационара.
Данные по Костанайской области. Всего в исследование включено 100 больных акне, обратившихся в дермато-венерологические учреждения Костанайской области. Основные данные отражены в таблице 7.
Таблица - 7 Характеристика больных акне, обратившихся в ОКВД Костанайской области
| Показатель | Мужчины | Женщины | Всего | ||||
| aбс. число | M±m, % | aбс. число | M±m, % | aбс. число | M±m, % | ||
| Число больных | 58 | 58,0±4,9 | 42 | 42,0±4,9 | 100 | 100,0 | |
| Возраст, средний (годы) | 20,1±0,4 | 20,3±0,8 | 20,7±0,4 | ||||
| Длительность заболевания | |||||||
| Давность заболевания, средняя (годы) | 4,6±0,4 | 4,0 ±0,4 | 4,4±0,3 | ||||
| До 1 года | 4 | 6,9±3,3 | 6 | 14,3±5,4 | 10 | 10,0±3,0 | |
| До 3 лет | 20 | 34,5±6,2 | 12 | 28,6±7,0 | 32 | 32,0±4,7 | |
| До 5 лет | 20 | 34,5±6,2 | 14 | 33,3±7,3 | 34 | 34,0±4,7 | |
| До 7 лет | 6 | 10,3±4,0 | 4 | 9,5±4,5 | 10 | 10,0±3,0 | |
| До 10 лет | 6 | 10,3±4,0 | 6 | 14,3±5,4 | 12 | 12,0±3,2 | |
| > 10 лет | 2 | 3,4±2,3 | - | - | 2 | 2,0±1,4 | |
| Всего | 58 | 100,0 | 42 | 100,0 | 100 | 100,0 | |
| Клинические формы | |||||||
| Ранние, юношеские | 52 | 89,7±4,0 | 36 | 85,7±5,4 | 88 | 88,0±3,2 | |
| Поздние | 6 | 10,3±4,0 | 6 | 14,3±5,4 | 12 | 12,0±3,2 | |
| Всего | 58 | 100,0 | 42 | 100,0 | 100 | 100,0 | |
| Степень тяжести | |||||||
| I | 6 | 10,3±4,0 | 8 | 19,1±6,1 | 14 | 14,0±3,7 | |
| II | 40 | 69,0±6,1 | 28 | 66,6±7,3 | 68 | 68,0±4,7 | |
| III | 12 | 20,7±5,3 | 6 | 14,3±5,4 | 18 | 18,0±3,8 | |
| Всего | 58 | 100,0 | 42 | 100,0 | 100 | 100,0 | |
| MARSH-синдром | - | - | 6 | 14,3±5,4 | - | - | |
| Demodex folliculorum | |||||||
| Выявлен D. folliculorum | 3 | 5,2±2,9 | 8 | 19,0±6,0 | 11 | 11,0±3,2 | |
Из 100 больных 58,0±4,9% составили мужчины и 42,0±4,9% женщины. Результаты дифференцированного по возрасту анализа показали, что возрастной интервал находился в пределах от 16 до 25 лет, средний возраст 20,7±0,4 лет (20,1±0,4 лет у мужчин, 20,3±0,8 лет у женщин). Полученные результаты свидетельствуют, что больные с акне в данном регионе находятся в наиболее активном молодом возрасте. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 10 лет и более, в среднем составив 4,4±0,3 лет (у мужчин - 4,6±0,4 лет, 4,0 ±0,4 у женщин). Основная часть больных по давности заболевания находилась в интервале от 3 до 5 лет - 32,0±4,7% и 34,0±4,7%, независимо от пола: 34,5±6,2% и 28,6±7,0%; 34,5±6,2% и 33,3±7,3% соответственно.
В основном акне были представлены ранними, юношескими формами, независимо от пола: 88,0±3,2%; 89,7±4,0%; 85,7±5,4%. С поздними акне было 12 (12,0±3,2%) больных. Анализ структуры заболеваемости по степени тяжести показал преобладание удельного веса больных II степени тяжести 68 (68,0±4,7%), такая же динамика была характерна для мужчин и женщин: 40 (69,0±6,1%) и 28 (66,6±7,3%). Всего 18 (18,0±3,85) больных имели III степень тяжести, в 1,5 раза больше среди мужчин 20,7±5,3% против 14,3±5,4% женщин.
Демодикоз установлен у 3 из 58 (5,2±2,1%) мужчин, средний возраст 22,6±0,7 лет, давность 5 лет; у женщин - у 8 из 42 (19,0±6,0%) (рисунок 5), средний возраст 19,0±0,6, длительность 2,75±0,6 лет. Всего демодикоз выявлен у 11 (11,0±3,2%) больных.
Рисунок 5 - Частота обнаружения Demodex foll. у больных акне Костанайской области
Из неуправляемых факторов риска нами основное внимание было уделено наследственности. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что риск развития акне повышается в 1,8 раза при наличии акне у одного из родителей, в 1,6 раза- при наличии акне у сибсов.