Разработка комплексных методов лечения и формирование условий стойкой ремиссии у больных акне и розацеа 14. 00. 11 кожные и венерические болезни
| Вид материала | Автореферат диссертации |
СодержаниеХарактеристика больных розацеа |
- Выбор лечебной тактики у больных различными формами акне 14. 00. 11 кожные и венерические, 441.88kb.
- Комплексная терапия акне у женщин с метаболическими нарушениями 14. 01. 10 Кожные, 395.48kb.
- Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией,, 427.97kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом, 335.95kb.
- Урогенитальный хламидиоз: клинико-иммунологическая характеристика, иммуногенетические, 872.18kb.
- «Исследование эффективности применения дигидрокверцетина в комплексных программах медицинской, 72.17kb.
- Изучение влияния клинико-социальных факторов на психические расстройства у больных, 464.61kb.
- Эпидемиология, диагностика и лечение больных эрозивно-язвенным баланопоститом, ассоциированным, 309.4kb.
- Усовершенствование метода терапии угревой болезни на основе коррекции дисфункциональных, 338.75kb.
Характеристика больных розацеа
Под нашим наблюдением находилось 182 больных розацеа, обратившихся в ЦД и ЗППП (n=86) (г. Астана), ОКВД Акмолинской (n=53) и Костанайской областей (n=43). Данные больных розацеа представлены в таблице 8. Как видно из таблицы, по г. Астана основную группу составили лица мужского пола – 54 (62,8±5,2%), женщин было 32 (37,2±5,2%). Частота розацеа у женщин была наиболее высокой в перименопаузальный период - 43,7±8,8%. Второй пик заболеваемости отмечается в возрастной период 51 и более лет - 33,7±8,3%, но в этот период частота розацеа в 1,6 раза превалирует у женщин (43,7±8,8% против 27,8±6,1% у мужчин) (рисунок 6). В возрастной период – 31-40 лет и 41-50 лет, в противоположность общепринятому положению [Проценко Т.В., 2005; Адаскевич В.П., 2000] о наиболее высоком уровне в этот период, наблюдается значительное снижение: до 9,3±3,1% и 18,6±6,9% соответственно.
Рисунок - 6 Повозрастное распределение больных розацеа
Согласно общепринятой клинической классификации больные были разделены на формы: эритематозная (rosacea erythmatosa) - 54 больных, что составило 62,8±5,2% от общего числа; затем папуло-пустулезная (rosacea papulopustulosa) - 25 (29,1±5,0%), наименьшую группу составили больные с инфильтративно-продуктивной формой (rhinophyma) – 7 (8,1±2,9%) (таблица 8). При оценке стадии развития заболевания у 54 (62,8±5,2%) установлена эритематозная, у 25 (29,1±4,9%) папулопустулезная, у 7 (8,1±2,9%) инфильтративно-продуктивная. При анализе стадии развития заболевания в зависимости от пола не выявлено значимых различий у мужчин и женщин. При анализе степени тяжести в зависимости от возраста выявлено превалирование мужчин в возрастных категориях 21-30 лет , 31-40 лет и 51 и более лет. В возрастной категории 21-30 лет: мужчины составили 71,4±9,8%; 77,8±13,8%; 66,7±27,2% против 28,6±9,8%; 22,2±13,8%; 33,3±27,2% у женщин. В возрасте 31-40 лет все больные были отнесены к эритематозной стадии с преобладанием мужчин: 62,5±17,1% против 37,5±17,1% женщин.
Таблица 8 - Клинические формы розацеа
| Показатель | Мужчины | Женщины | Всего | |||
| aбс.число | M±m, % | aбс. число | M±m, % | aбс. число | M±m, % | |
| Эритематозная | 34 | 63,0±6,5 | 20 | 62,5±8,5 | 54 | 62,8±5,2 |
| Папуло-пустулезная | 16 | 29,6±6,2 | 9 | 28,1±8,0 | 25 | 29,1±5,0 |
| Инфильтративно- продуктивная | 4 | 7,4±3,6 | 3 | 9,4±5,1 | 7 | 8,1±2,9 |
| Всего | 54 | 100,0 | 32 | 100,0 | 86 | 100,0 |
В возрастной категории 41-50 лет в группе больных, отнесенных к эритематозной стадии было равнозначное число мужчин и женщин, к папуло-пустулезной стадии - значительное преобладание мужчин - 80,0±17,8%.
Полученные результаты подтверждают этиопатогенетическую связь между Demodex foll. и розацеа. Демодикоз, возможно, представляет значительный ко-фактор, который вместе с другими отвечает за провоцирующую реакцию перехода сосудистой стадии к папулопустулезной, а также фактором развития аллергической воспалительной реакции. По нашим данным наблюдается высокая частота D. folliculorum – у 69 (80,2±4,3%) (таблица 9). Не имелось существенной разницы по преобладанию демодекс-клещей между мужчинами и женщинами: 41 (76,0±5,8%) и 28 (87,5±5,8%) соответственно (рисунок 10).
Таблица 9 - Частота обнаружения клеща Demodex foll. у больных розацеа в зависимости от пола
| Пол | Мужчины (n=54) | Женщины (n=32) | Всего (n=86) | |||
| aбс. число | M±m, % | aбс. число | M±m, % | aбс. число | M±m, % | |
| Выделен Demodex foll. | 41 | 76,0±5,8 | 28 | 87,5±5,8 | 69 | 80,2±4,3 |
При рассмотрении частоты сочетания розацеа с демодикозом в зависимости от возраста наблюдается аналогичная тенденция, сравнимая с общей заболеваемостью розацеа. Пик заболеваемости наблюдается в 20-30 лет - 26,1±5,3% и 51 и более лет- 40,6±5,9%: наименьший - в возрастной период 31-40 лет- 10,1±3,6%. Данная динамика была характерна как для мужчин, так и женщин. Наименьшее число больных розацеа, осложненной демодикозом, отмечается в возрастной период 31-40 лет: у мужчин- 14,6±5,5%, у женщин- 7,1±4,8%. К 51 и более лет уровень выделения D. folliculorum достигает максимума: 40,6±5,9% - общий показатель, 29,3±7,1% - у мужчин, 53,6±9,4% - у женщин. Последнее можно объяснить гормональными изменениями в перименопаузе, что является благоприятным фоном для активизации Demodex foll.
При анализе параметра - давность заболевания в зависимости от наличия Demodex foll. выявлено уменьшение числа больных с давностью до 1 года в 2,4 раза по сравнению с группой больных с моно-розацеа (17,4±4,6% против 41,2±11,9%) (таблица 10). Значительно увеличивается число больных с давностью заболевания более 10 лет при присоединении демодикоза до 11,6±3,8% против 5,9±5,7% без демодикоза.
Рисунок
Таблица 10 - Давность розацеа в зависимости от наличия демодикоза
| Возрастные группы | Больные с демодикозом (n=69) | Больные без демодикоза (n=17) | ||
| | | | | |
| До 1 года | 12 | 17,4±4,6 | 7 | 41,2±11,9 |
| До 3 лет | 15 | 21,7±5,0 | 2 | 11,8±7,8 |
| До 5 лет | 18 | 26,1±5,3 | 4 | 23,5±10,3 |
| До 7 лет | 7 | 10,1±3,6 | - | - |
| До 10 лет | 9 | 13,0±4,0 | 3 | 17,6±9,2 |
| >10лет | 8 | 11,6±3,8 | 1 | 5,9±5,7 |
| Всего | 69 | 100,0 | 17 | 100,0 |
Установлена зависимость утяжеления клинического течения розацеа при присоединении демодикоза (таблица 11), что подтверждается уменьшением в 1,3 раза числа больных с эритематозной стадией (13,0±4,0% против 17,6±9,2%) и увеличением в 2 раза инфильтративно-продуктивной с 5,9±5,7% до 11,6±3,8%. Следует отметить, что среди больных розацеа, осложненной демодикозом наблюдались редкие формы у 2 пациентов - экстрафасциальная форма и персистирующий отек Морбигана На основании полученных данных, нами сделан вывод о том, что тяжесть течения розацеа четко коррелировала с наличием демодекоза, возрастом пациентов и давностью существования заболевания.
По Акмолинской и Костанайской областям в исследуемую выборку включены 96 больных (53 - ОКВД Акмолинской; 43 - ОКВД Костанайской области).
Таблица 11 – Развитие клинических форм розацеа в зависимости от присутствия Demodex foll.
| Группы больных | 1 | 2 | 3 | |||
| aбс. число | M±m, % | aбс. число | M±m, % | aбс. число | M±m, % | |
| Больные с демодикозом (n=69) | 9 | 13,0±4,0 | 52 | 73,4 ±5,3 | 8 | 11,6±3,8 |
| Больные без демодикоза (n=17) | 3 | 17,6±9,2 | 13 | 76,5±10,3 | 1 | 5,9±5,7 |
| Всего(n=86) | 12 | 13,9±3,7 | 65 | 75,6±4,6 | 9 | 10,5±3,3 |
| Примечание: 1 – эритематозная стадия; 2 – папуло-пустулезная стадия; 3 – инфильтративно-продуктивная стадия |
Из 96 больных 65 (67,7±4,8%) были лицами женского пола, 31 (32,3±4,8%) мужского (таблица 12). При оценке частоты заболеваемости в зависимости от возрастного фактора выявлено, что у каждого десятого розацеа развилась в возрасте 20-30 лет (11,5±3,2%), с явным преобладанием у мужчин (29,0±8,1% против 3,1±2,1% у женщин).
Таблица 12 - Основная характеристика больных розацеа
| Показатель | Мужчины (n=31) | Женщины (n=65) | Всего (n=96) | |||
| aбс. число | M±m, % | aбс. число | M±m, % | aбс. число | M±m, % | |
| Число больных | 31 | 32,3±4,8 | 65 | 67,7±4,8 | 96 | 100,0 |
| Возрастные группы | ||||||
| 20-30 лет | 9 | 29,0±8,1 | 2 | 3,1±2,1 | 11 | 11,5±3,2 |
| 31-40 лет | 7 | 22,6±7,5 | 20 | 30,8±5,7 | 27 | 28,1±4,6 |
| 41-50 лет | 3 | 9,7±5,3 | 17 | 26,2±5,4 | 20 | 20,8±4,1 |
| 51 и > лет | 12 | 38,7±8,7 | 26 | 40,0±6,1 | 38 | 39,6±5,0 |
| Всего | 31 | 100,0 | 65 | 100,0 | 96 | 100,0 |
При присоединении демодикоза увеличивается длительность заболевания, что подтверждается возрастанием в 3,3 раза числа больных с давностью заболевания 10 лет и более до 11,8±3,9% против 3,6±1,9% без демодикоза (таблица 13). Вклад сопутствующей патологии в патогенез розацеа подтверждается нашими данными. Из 96 больных сопутствующая патология выявлена у 41 (42,7±5,0%) со значительным преобладанием у мужчин - 17 (54,8±9,0%) из 31, у женщин - 24 (36,9±6,0%) из 65 больных. У 10 (24,4±6,7%) из 41 больных с СП розацеа, осложнилась демодикозом. В структуре сопутствующей соматической патологии доминировали заболевания ЖКТ: наибольшее число больных имели ДЖВП, хронический холецистит - 29,3±7,1%, хронический гастрит - 29,3±7,1%, затем следуют хронический панкреатит- 19,5±6,2%, язвенная болезнь желудка – 9,8±4,6%.
Таблица 13 - Частота выявления Demodex foll. у больных розацеа Акмолинской и Костанайской областей
| Возрастные группы | Мужчины (n=31) | Женщины (n=65) | Всего (n=96) | |||
| aбс. число | M±m, % | aбс. число | M±m, % | aбс. число | M±m, % | |
| Выделен D.folliculorum | 18 | 58,1±8,9 | 50 | 76,9±5,2 | 68 | 70,8±4,6 |
На втором месте после заболеваний ЖКТ регистрировался лямблиоз - у 6 (14,6±5,5%); диффузно-токсический зоб - у 5 (12,2±5,1%); хронический пиелонефрит - у 3 (7,3±4,1%). Совокупная заболеваемость по основным нозологическим формам была достаточно высокой, на одного больного приходилось 1,3 единиц нозологий.
Нами проведена оценка состава микрофлоры очагов поражения, ее персистентных свойств, антибиотикочувствительности и возможности использования этих свойств для построения диагностических моделей у больных акне. Всего выделено 1691 штамма микробов. Наиболее часто определялись стафилококки – 1535 (90,8±0,7%) штаммов со значительным преобладанием S.epidermidis - 1391 (90,6±0,7%). Незначительную долю составили S.aureus- 140 (9,1±0,7%) и S.saprophyticus 0,3±0,1% (n=4). Из 1691 штаммов 24 были представителями анаэробной флоры и представлены дифтероидами - 65 (3,8±0,5%) штаммов, грам (+) палочки- 2,4±0,4%, сарцины- 1,4±0,3%, стрептококки- 1,3±0,3%, протей- 0,2±0,1%. В большинстве случаев микроорганизмы выделялись в ассоциациях в 72,0±1,2% с преобладанием сочетаний S.aureus, S.epidermidis, S.saprophyticus.
В наших исследованиях отмечено повышение уровня микробной обсемененности очагов поражения, в среднем составившее 651,6±60,5 КОЕ/см2. Массивность обсеменения варьировала в зависимости от области поражения: наибольшая в очагах поражения на лице (800,0±34,2 против 178,6±45,5 КОЕ/см2 в контроле*, Р<0,05); в области груди- 695,8±66,7 КОЕ/см2, спины - 459,1±57,8 КОЕ/см2. Контролем служили показатели 30 здоровых лиц соответствующего возрастного периода.
На рисунке 7 представлена зависимость степени обсемененности очагов поражения от тяжести процесса: Увеличение количества микроорганизмов наблюдалось c возрастанием степени тяжести заболевания: 359,0→ 478,5→ 637,7 КОЕ/см2 соответственно.
Рисунок 7 - Микробная обсемененность в зависимости от степени тяжести акне
Основную роль в терапии акне играют антибиотики, выбор которых основывается чаще всего на эффективности, экономичности, отношения риск/польза. Развитие резистентности к антимикробным препаратам у многих бактериальных патогенов делает традиционную терапию неэффективной.
Больные акне представляют значительный резервуар резистентных штаммов стафилококков. На первом месте по уровню резистентности стоит пенициллин- 42 (91,5±6,8%) штамма из 46 изученных; затем следует доксициклин (84,3±5,1%), эритромицин (78,4±5>8%), сизомицин (66,7±6,6%). Сохраняется высокая чувствительность к препаратам цефалоспоринового и фторхинолонового ряда. Число резистентных штаммов к указанным препаратам не превышает 13,6±4,8%, основная часть имеют достаточно высокий уровень чувствительности. К клиндамицину были резистентны 7,8±3,7% штаммов. Число резистентных штаммов возросло к пенициллину с 75,9±5,8% до 78,1±7,3%, в 2 раза – к оксациллину – с 19,2±5,5% до 40,6±8,7%, в 1,4 раза к ампициллину с 46,1±9,8 до 65,6±8,4, в 2,2 раза к гентамицину с 28,6±8,5% до 62,5±8,5%.%. Следует обратить внимание на увеличении в 1,8 раз (с 51,0±7,1% до 93,7±4,3%) резистентности к эритромицину, который в настоящее время является одним из основных антибактериальных препаратов в системной терапии акне. На этом фоне несколько уменьшилось число штаммов резистентных к тетрациклину – с 79,6±5,5% до 65,6±8,4% и цефазолину в 2,3 раза с 28,6±7,6% до 12,5±5,8%. Наиболее активными препаратами явились азитромицин, клиндамицин, цефазолин. К азитромицину чувствительны были все исследуемые штаммы, к клиндамицину - 93,7±4,3%, к цефазолину - 75,0±7,6%.
Полученные данные позволяют прийти к заключению, что одной из причин хронизации дерматоза и неэффективности проводимого лечения является широкое распространение антибиотикорезистентности при акне, поэтому выбор препарата должен основываться на учете уровня чувствительности циркулирующих штаммов в каждом конкретном регионе.
Для унификации терапевтических подходов при акне в Республике Казахстан назрела необходимость разработки алгоритмов, дифференцированных в зависимости от степени тяжести кожного процесса и выраженности поствоспалительных изменений, применение которых позволит повысить эффективность и качество оказываемой медицинской помощи. Основной задачей данного исследования была оценка эффективности, безопасности, переносимости пульс-терапии азитромицином для лечения акне средней и тяжелой степени тяжести. Нами была разработана следующая схема приема: первый день 500 мг, начиная со 2 по 5 день 250 мг 1 раз в день, затем 5 дней перерыв, затем курс повторяется (число курсов зависело от степени тяжести заболевания). Группа сравнения получала стандартную терапию доксициклином по следующей схеме: 0,1 г 2 раза в сутки в течение 21 дня. Наружно назначался препарат «Гранекс», длительность его применения зависела от степени тяжести кожного процесса, но не менее 3 недель. Главным критерием эффективности терапии было уменьшение количества воспалительных и невоспалительных элементов при каждом последующем визите. Количество комедонов, папул и пустул расчитывалось на 0, 3, 7, 10, 20 день наблюдения в соответствующих анатомических областях (лоб, щеки, нос, подбородок, шея, грудная клетка, спина). Отдаленные результаты лечения оценивались по частоте рецидивов заболевания. Безопасность препарата мониторировали при помощи стандартных лабораторных анализов и сведений пациентов о нежелательных побочных явлениях.
Всего в исследование включено 116 больных, распределенных в две группы. В первую группу вошли 68 больных, которые получали лечение азитромицином (основная группа), во вторую (группа сравнения) - 48 больных, получивших лечение доксициклином. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и клиническим проявлениям.
Данные анализа ближайших результатов лечения больных обеих групп показали их зависимость от степени тяжести заболевания. У больных со средней тяжестью процесса наблюдалась более выраженная динамика регресса, чем в группе с тяжелой степенью, независимо от метода лечения. Существенные изменения претерпели воспалительные элементы акне, которые в процесс антибактериальной терапии значительно сократились. Невоспалительные акне-элементы на 3 день регрессировало 19,6%, на 7 день- 22,0%, на 10 день - 25%, на 20 день только 1/3 комедонов. Это можно объяснить тем, что комедонолитическое и себостатическое действие препарата «Гранекс» начинается на 4-й неделе терапии, однако препарат существенно внес вклад в регресс папулезно-пустулезных высыпаний. В основной группе на 3 день лечения количество пустул уменьшилось от первоначального количества на 45,3% против 22,8% в группе сравнения, на 7 день – на 57,7% против 37,4% соответственно. С 10 дня регресс воспалительных элементов ускорился в обеих группах, однако к 20 дню в основной группе показатель был выше на 21,1% (84,55 против 57,4%) (рисунок 8).
Рисунок 8 - Динамика инволюции воспалительных элементов
(1 – основная группа; 2- группа сравнения)
В основной группе у больных с легким и средним течением акне клиническое выздоровление отмечено у 69,2% и 57,5%, значительное улучшение и улучшение при легкой по 15,4%, при средней - 25,0% и 17,5% соответственно. Общая оценка результатов лечения по основной группе представлена следующим образом: клиническое выздоровление - 47,1%, значительное улучшение - 29,4%, улучшение - 22,1% и без эффекта - 1,5%. В группе сравнения результаты были значительно ниже вышеприведенных: клиническое выздоровление - 20,8%, что в 2,3 раза ниже показателя основной группы, отсутствие эффекта - 16,7% против 1,5% (рисунк 9).
Рисунок 9 - Структура больных по результатам терапевтической эффективности
Обобщенные данные по эффективности комплексной терапии в соответствии с разработанным алгоритмом демонстрируют более значимую клиническую результативность лечения, как по ближайшим, так и отдаленным результатам (таблица 14). На фоне выраженной инволюции папуло-пустулезных элементов, улучшения текстуры кожи, психоэмоционального статуса больных значительно снизилась частота рецидивов в 1,8 раза.
Таблица 14 - Клинические показатели эффективности терапии акне азитромицином
| Показатель | Группа основная | Группа сравнения | Динамика изменения показателя |
| Частота клинического регресса воспалительных элементов | 84,5 | 57,4 | +27,1% |
| Частота клинического регресса невоспалительных элементов | 65,0 | 43,0 | +22% |
| Частота клинического выздоровления, значительного улучшения (%) | 96,8, | 83,3 | +13,5 |
| Частота рецидивов акне (в среднем за год) | 1,4±0,9 | 2,5±0,3* | ↓в 1,8 раза |
У всех обследованных пациентов показатели клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови после проведенного лечения находились в пределах нормы, что служило показателем безопасности препарата. В 1-е сутки приема азитромицина в дозе 500 мг у 3 (4,4%) пациентов наблюдалось нарушение функции ЖКТ по типу диареи, но снижение дозы антибиотика до 0,25 г в последующие дни позволило самостоятельно купировать гастроинтестинальные симптомы. Побочные действия препарат «Гранекс» нами не отмечены.
Исходя из результатов анализа, можно констатировать, что метод лечения акне с включением азитромицина в режиме пульс-терапии в комбинации с наружной терапией «Гранекс» обладает клиническим эффектом при всех формах акне и более эффективен по сравнению со стандартной схемой лечения доксициклином. Данный метод лечения способствует быстрому регрессу кожного процесса, что подтверждается регрессом воспалительных элементов на 84,5% и невоспалительных на 65%, уменьшению числа рецидивов в 1,8 раза. Пульс-терапия азитромицином сокращает длительность антибактериального лечения и позволяет достичь клинического улучшения без выраженных побочных действий, характерных для длительной и массивной антибиотикотерапии.
Нами проведено изучение клинической эффективности, переносимости и комплаентности 15% азелаиновой кислоты (гель «Скинорен») при моно- и в комплексной терапии больных акне. Гель «Скинорен» в виде монотерапии назначался больным с легким течением акне. При наличии узловатых и узловато-кистозных системно назначался азитромицин по вышеуказанной схеме. Под наблюдением находились 112 больных, из них мужчины – 59 (52,7±4,7%), женщины – 53 (47,3±4,7%). Возраст больных колебался от 16 до 22 лет, средний возраст составил 18,6±1,4 лет, что позволило отнести все случаи к юношеским акне. Давность заболевания - от 1 года до 5 лет, средняя 3,5±0,5 лет. Группа больных была распределена по степени тяжести: 42,9±4,7% легкая, 46,4±4,7% средняя и 10,7±2,9% тяжелая форма. Длительность лечения варьировала от степени тяжести. Больные легкой степенью тяжести получали препарат в монотерапии, больны средней и тяжелой степени тяжести в комплексе с азитромицином. В первые 8 – 16 недель гель применяли 2 раза в день утром и вечером, в последующем переходили на однократное применение вечером. При акне средней и тяжелой степени тяжести после базовой терапии, для поддержания достигнутой ремиссии больные переводились на длительную терапию гелем азелаиновой кислоты, максимальная продолжительность которой составила 28 недель. Положительный клинический эффект возникал с 2 – 3 недели от начала терапии (таблица 15).
Таблица 15 - Результаты комплексной терапии больных акне в зависимости от тяжести процесса
| Терапевтический эффект | Легкая степень (n=48) | Средняя степень (n=52) | Тяжелая степень (n=12) | Всего (n=112) | ||||
| aбс. число | M±m, % | aбс. число | M±m, % | aбс. число | M±m, % | aбс. число | M±m, % | |
| Клиническое выздоровление | 41 | 85,4±5,1 | 36 | 69,2±6,4 | 3 | 25,0±12,5 | 80 | 71,4±4,3 |
| Клиническое улучшение | 7 | 14,6±5,1 | 16 | 30,8±6,4 | 6 | 50,0±14,4 | 29 | 25,9±4,1 |
| Незначительное улучшение | - | - | - | - | | - | - | - |
| Отсутствие эффекта | - | - | - | - | 3 | 25,0±12,5 | 3 | 2,7±1,5 |
Нами проведен анализ результатов лечения в зависимости от тяжести акне. У больных с легкой степенью тяжести через 4 недели значительно уменьшились проявления себореи, регрессировали воспалительные и невоспалительные элементы акне. Клиническое выздоровление через 4 недели регистрировалось у 85,4±5,1%, клиническое улучшение у 14,6±5,1%.
Таким образом, монотерапия при легкой степени позволяет получить клиническое выздоровление в 85,4±5,1%. Комбинированное лечение системными препаратами и наружно азелаиновой кислотой, когда у пациентов имелись крупные и многочисленные пустулы и узлы, приводило к полному очищению кожи от высыпаний у 70% больных со средней степенью тяжести и у ¼ больных с тяжелой формой акне. Скинорен гель оказывает положительное воздействие на поствоспалительную пигментацию. У всех больных с явлениями вторичной пигментации через 12 – 14 недель (3,2±1,7 мес) от начала лечения регистрировалось её существенное уменьшение. Наблюдались и другие качественные изменения кожи: уменьшение жирного блеска, сужение пор, осветление цвета кожи лица. Следующим этапом мы оценивали безопасность и эффективность в терапии акне и постэруптивных изменений комбинированного химического пилинга. Терапевтический алгоритм включал следующие компоненты: базовую системную терапию в соответствии с клинической формой акне: больные среднетяжелой и тяжелой степени тяжести получали азитромицин по перемежающейся схеме, наружную терапию 15% гелем азелаиновой кислоты, продолжительность которой зависела от тяжести течения акне. Комбинированный пилинг включали в терапевтическом комплексе в зависимости от степени тяжести: при легкой и средней - в начале лечения; тяжелой степени - после проведения системной терапии и угасания островоспалительных явлений. Присутствие на коже одиночных узловатых элементов допускалось. Пилинг проводили 1 раз в 7 - 10 дней от 4 до 7 процедур. После очищения кожи наносился раствор Джейсснера 9%, а затем, сверху, салицилово-гликолевый пилинг, рН 3,5. Нейтрализации препаратов не требовалась. В группу наблюдения включено 57 больных акне, из них 24 (42,2±6,5%) женщины, средний возраст 21,9± 2,0 лет и 33 (57,9±6,5%) мужчины, средний возраст 19,6±1,7 лет. Длительность заболевания от 4 месяцев до 10 лет, в среднем 3,9±0,7 лет. С давностью заболевания до 1 года было всего 9 пациентов (15,8±4,8 %). Акне легкой степени тяжести диагностированы у 21 (36,8±6,4%), средней степени - у 24 (42,1±6,5%), тяжелой степени - у 12 (21,1±5,4%) больных. У женщин преобладало легкое и среднетяжелое, у мужчин среднетяжелое и тяжелое течение заболевания.
Результаты комплексного лечения больных акне представлены на рисунке 10. Степень выраженности акне в процессе лечения значительно уменьшилась после 3 сеансов ХП. У больных через один месяц среднее количество комедонов снизилось с 19,0±0,9 до 13,3±0,21 (р<0,05), а через 3 месяца до 7,2±02 (р<0,05); папул: 5,0±1,4 →3,2±0,12 → 1,1±0,04 (р<0,05); пустул: 2,9±0,24 → 1,4±0,24→ 0,6±0,1 (р<0,05); узлов: 4,6±1,0→ 2,2±0,8→0,1±0,1. Наиболее существенной динамике подверглись воспалительные элементы: папулы к 3 мес. регрессировали на 78%, пустулы - на 79%, менее значима была регрессия комедонов - 62,1%. При нодуло-кистозной форме акне эффект от проводимой терапии был выше, чем при папулопустулезной: регрессия узлов от исходного показателя составила 97,8%.
Рисунок 10 - Динамика воспалительных и невоспалительных элементов в процессе терапии
У пациентов с легким течением акне получены наиболее благоприятные результаты: клиническое выздоровление - у 9 (42,8±10,8 %) пациентов, у остальных значительное улучшение - 57,2±10,8%. У пациентов со среднетяжелым течением значительное клиническое улучшение установлено у 20 (83,3±7,6%), у 4 (16,7±7,6%) - улучшение. В группе больных с тяжелым течением, характеризующейся в основном нодуло-кистозной формой, эффективность терапии оценивалась следующим образом: значительное улучшение - у 2 (16,7±10,8%), незначительное улучшение – у 10 (83,3±10,8%).
Таким образом, среди всех больных акне клиническое выздоровление наступило в 15,8±4,8%, значительное клиническое улучшение в 59,6±6,5%, незначительное улучшение – 24,6±5,7% случаев. Полученные результаты позволяют прийти к выводу, что эффективность данного метода лечения достаточно высокая, если учесть, что более 80% больных были со средней и тяжелой формой заболевания, тяжелое течение характеризовалась в основном нодуло-кистозной формой.
При акне и розацеа клещевое паразитирование чаще определяется в среднем отрезке течения заболевания: в 93,7±4,3% при папулопустулезной стадии розацеа и 58,9±7,9% при акне средней степени тяжести. Из особенностей течения сочетанной патологии «розацеа – демодекоз» и «акне – демодекоз» нужно отметить длительное и безуспешное предыдущее лечение, характеризующееся невысокой эффективностью и последующей непродолжительной ремиссией. Так, давность заболевания в первой группе составила 5,2±1,6 лет, во второй 2,9±1,7 лет, причем больные практически не отмечали полностью светлого промежутка, без высыпаний на коже лица.
В связи с этим нашей задачей была клинико-терапевтическая оценка эффективности ультразвукового пилинга в комплексной терапии акне и розацеа, осложненных демодикозом. Нами разработан следующий алгоритм терапии сочетанного поражения акне и розацеа с демодикозом. Терапевтический алгоритм включал два этапа:
- на первом этапе больные получали базовую терапию в соответствии с клиническим течением, степенью тяжести: системную антибактериальную, противоакарицидную, противовоспалительную, местное противомикробное лечение;
- на втором, реабилитационным этапе, после исчезновения большинства островоспалительных элементов, в терапевтический комплекс включали ультразвуковой пилинг, который проводили курсом из 6 – 8 процедур с интервалом в два дня. В процессе реабилитационного курса пациенты получали противовоспалительные маски морским пеллоидом.
У больных акне положительная динамика в виде снижения воспалительных явлений проявлялась уже после 1-2 процедур, к концу курса лечения наблюдался отчетливый лечебный эффект, что выражалось в уменьшении интенсивности эритемы, частичном разрешении оставшихся папулопустулезных элементов. В группе больных розацеа основные клинические проявления купировались у 62,5% больных, терапевтический эффект был заметен не ранее, чем через месяц от начала лечения. Во всех случаях исчезли папулопустулы, значительно уменьшилась яркость и площадь эритемы. Остаточные явления присутствовали у всех пациентов в виде небольшой эритемы, телеангиоэктазий и пигментации.
Таким образом, совокупная оценка регресса клинической симптоматики свидетельствовала о значимости ультразвукового пилинга и пеллоидотерапии в комплексной терапии акне и розацеа, осложненных демодикозом и резистентных к терапии. Полученные данные позволяют прийти к выводу, что в терапии акне и розацеа, осложненных демодекозом терапевтический алгоритм должен включать реабилитационный косметологический этап с включением ультразвукового пилинга и пеллоидотерапии, что значительно ускоряет разрешение воспалительного процесса на лице.
В последние годы значительно чаще стали констатировать случаи неудач в лечении розацеа традиционными средствами - метронидазолом и антибиотиками тетрациклинового ряда, что может быть связано с возникновением устойчивости бактериально-паразитарной флоры. В связи с этим нами проведено исследование по оценке эффективности и безопасности терапии розацеа азитромицином, азелаиновой кислотой, а также химического пилинга, как составной части комплексной терапии. Под клиническим наблюдением находилось 43 больных, из которых 35 (81,4±5,9%) женщин и 8 (18,6±5,9%) мужчин. Средний возраст пациентов составил у женщин 49,7±1,2 лет, у мужчин — 45,4±2,8 года. В исследуемой группе больные были с эритематозной и папуло-пустулезной формами розацеа: 21 (48,8±7,6%) и 22 (51,2±7,6%) соответственно. Лечение розацеа проводилось дифференцированно в зависимости от клинической формы. Все больные получали базовую терапию азитромицином по вышеуказанной схеме, количество курсов зависело от клинической формы заболевания, в среднем составив 2,7 курса. Общая терапия включала антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, симбиотики. Местное лечение проводилось примочками, метрагил-гелем, с последующим переходом на гель 15% азелаиновой кислоты. Эффективность терапии оценивалась по динамике клинической картины и субъективным ощущениям: до лечения, через 2 и 4 недели по трехбалльной системе. Из данных таблицы виден активный регресс всех элементов воспаления, но наиболее выраженный со стороны эритемы и пустулезных элементов: ко 2 неделе эритема уменьшилась с 2,6 до 1,4 балла, что составило 46,1% от исходного уровня; пустулы с 2,8 до 1,5 (46,4%). Снижение отечности с 1,8 до 1,0, что составило 33,5%, папул – с 2,0 до 1,0 (25,0%). К 4 неделе лечения указанные показатели снизились на 80,8%, 64,2%, 44,4%, 50,0% соответственно. Аналогичная тенденция наблюдалась со стороны субъективных ощущений: к 4 неделе наблюдения зуд уменьшился на 65,0%, жжение на 64,3%. Анализ результатов лечения показал, что введение в комплексную терапию азитромицина по перемежающейся схеме способствовало клиническому выздоровлению 28 больных (65,1±7,3%) и наступлению значительного улучшения у 15 (34,9±7,3%). В зависимости от формы заболевания лучшие результаты получены у больных с эритематозной стадией - 71,4±9,8% и 28,6±9,8% по сравнению с папуло-пустулезной - 59,1±10,5% и 40,9±10,5%. Переносимость препарата было удовлетворительной. При отдаленном наблюдении в течение 3 месяцев у больных с достигнутым выздоровлением и значительным улучшением рецидива не отмечено. Таким образом, в данном исследовании азитромицин продемонстрировал эффективность в лечении розацеа и благоприятный профиль безопасности.