Урогенитальный хламидиоз: клинико-иммунологическая характеристика, иммуногенетические маркеры, вопросы прогноза и лечения 14. 00. 11 кожные и венерические болезни
| Вид материала | Автореферат |
- Клинико-лабораторная характеристика и лечение хламидийной инфекции, ассоциированной, 311.6kb.
- Обоснование применения пармелии в комплексной терапии экземы (клинико-экспериментальное, 349.46kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- «клинико-лабораторное обоснование эффективности лекарственной магнитотерапии хронических, 344.39kb.
- Изучение влияния клинико-социальных факторов на психические расстройства у больных, 464.61kb.
- Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом, 335.95kb.
- Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией,, 427.97kb.
- Усовершенствование метода терапии угревой болезни на основе коррекции дисфункциональных, 338.75kb.
- Комплексная терапия акне у женщин с метаболическими нарушениями 14. 01. 10 Кожные, 395.48kb.
- Выбор лечебной тактики у больных различными формами акне 14. 00. 11 кожные и венерические, 441.88kb.
На правах рукописи
Кошкин Сергей Владимирович
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ:
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА,
ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ,
ВОПРОСЫ ПРОГНОЗА И ЛЕЧЕНИЯ
14.00.11 – кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава и ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови Росмедтехнологий»
^ Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Дацковский Борис Маркович
доктор медицинских наук, профессор Зайцева Галина Алексеевна
^ Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Халдин Алексей Анатольевич
доктор медицинских наук, профессор Масюкова Светлана Андреевна
доктор медицинских наук, профессор Резайкина Анна Васильевна
^ Ведущее учреждение:
Российский университет дружбы народов, г. Москва
Защита диссертации состоится «__» ____________2008г. в ___ часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.115.01 ФГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи» по адресу 107076, Москва, ул.Короленко, д.3, корп.4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» по адресу 107076, Москва, ул.Короленко, д.3, корп.6
Автореферат разослан «__» _____________2008г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Н.К. Иванова
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Урогенитальные инфекции (УГИ) являются сложной медико-социальной проблемой современности, что обусловлено их широким распространением, тяжестью вызываемых последствий и влиянием на репродуктивное здоровье населения (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1990,1996,1999; Машкиллейсон А.Л. и cоавт.,1995; Глазкова К.М., 1997, 2003; Кисина В.И., 1997, 2003; Тихонова Л.И.,1999; Дубенский В.В., 2003; Кубанова А.А. и соавт., 2004; Наволоцкая Т.И. и соавт., 2005; Хунснутдинова Т.А. и соавт., 2005). По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 330 млн. больных УГИ, наиболее частым возбудителем которых является Chlamydia trachomatis (Gerbase A.C. et al., 1998). Социально значимым является то, что УГИ, чаще встречаясь у молодых людей, преимущественно у женщин, служат причиной бесплодия у 17-20% супружеских пар.
Урогенитальный хламидиоз (УГХ) характеризуется слабо выраженной симптоматикой, то есть существует в виде персистентного и/или латентного состояния и, чаще всего, приводит к возникновению хронических форм заболевания. Хламидиоз может встречаться в виде моноинфекции, либо в комбинации с другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), а также в ассоциации с другой бактериальной микрофлорой. Настораживает рост числа ВИЧ-инфицированных, выявленных среди больных УГИ. При этом всё чаще регистрируется половой путь передачи ВИЧ-инфекции. По мнению российского эксперта ВОЗ А.И.Громыко (1999г.), эпидемия УГИ может способствовать дальнейшему распространению ВИЧ-инфекции. В системе борьбы с ИППП наибольшее эпидемиологическое значение приобретают контингенты повышенного риска как потенциальные источники распространения инфекции.
Исследованиями последних лет (Дубенский В.В., 1999; Кисина В.И., 2003; Никулин Н.К. и соавт., 2003) показано, что воспалительные заболевания органов малого таза, вызванные хламидийной инфекцией, не только приводят к нарушению репродуктивного здоровья мужчин и женщин, но и могут сопровождаться внутриутробным инфицированием плода. Множественные экстрагенитальные поражения (офтальмии, фарингиты, артрозоартриты) приводят к инвалидизации больных, являясь также причиной больших экономических потерь.
Разнообразие клинической картины хламидиоза (от полного отсутствия симптоматики до тяжелых полиорганных поражений) не исключает роль иммунных механизмов в развитии заболевания. Действительно, имеются сведения об изменениях параметров различных звеньев иммунитета у больных УГХ, в частности, о снижении иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, показателей фагоцитарного звена, активности систем комплемента и лизоцима, нарушениях продукции цитокинов (Гомберг М.А., Соловьев А.М., 1996; Бутов Ю.С. и соавт.,1997; Гольбрайх Е.Б. и соавт., 1998; Черешнев В.А., Кеворков Н.Н.. и соавт., 2000; Глазкова Л.К., Герасимова Н.М., 2004).
В настоящее время, бесспорно установлено, что различная видовая и индивидуальная чувствительность к инфекциям в значительной степени обусловлена наследственными механизмами. Исследованиями отечественных и зарубежных авторов показано, что различия в характере иммунного реагирования на антигенное воздействие в ряде случаев зависят от групповой и резус-принадлежности индивида, типа гаптоглобина, HLA-фенотипа.
В последние годы в результате интенсивного изучения проблемы ''HLA и болезни" были выявлены достоверные ассоциации между антигенами гистосовместимости системы HLA и развитием некоторых заболеваний, в том числе, инфекционных. Расшифровка механизмов участия молекул HLA-комплекса в процессинге и презентации Т-клеткам пептидов различных видов антигенов (бактериальных, вирусных, опухолевых) делает доказанным влияние генов гистосовместимости на характер иммунного реагирования организма, что, в свою очередь, определяет чувствительность к тому или иному патогену. Имеющиеся данные литературы об особенностях HLA-фенотипа у больных хламидиозом немногочисленны и не дают ответа на многие вопросы. Сочетание антигенов в фенотипической и гаплотипической комбинациях не было оценено, также не были исследованы специфичности DR-локуса. К сожалению, в литературе отсутствуют данные об особенностях фенотипа женщин, больных УГХ. Практически отсутствуют сведения о характере распределения других генетических маркеров, в частности, эритроцитарных антигенов системы АВО, типов гаптоглобина у данной категории больных. Можно полагать, что полученные результаты помогут изучить клинический полиморфизм УГХ с позиций эндогенной детерминированности основных характеристик заболевания, установить иммуногенетические маркеры предрасположенности к УГХ и повышенного риска развития его осложнений, появится возможность оценить характер иммунореактивности больных УГХ в зависимости от фенотипических характеристик генетических маркеров.
К числу важных задач относится поиск адекватных схем терапии с учетом этиологического фактора, клинических проявлений, продолжительности болезни, иммунологических показателей и иммуногенетической характеристики больных. Только комплексный подход в лечении УГХ с учётом всех возможных патогенетических факторов приведет к эрадикации возбудителя и клиническому излечению пациента.
^ Цель исследования. Разработка критериев прогнозирования индивидуальной предрасположенности к урогенитальному хламидиозу, особенностей его течения, в том числе, характера иммунных изменений у больных с применением методов тканевого типирования, определением типов гаптоглобина, эритроцитарных антигенов системы АВО; оценка эпидемиологической значимости урогенитального хламидиоза в структуре инфекций, передаваемых половым путем; оптимизация методов диагностики и терапии.
^ Задачи исследования.
1.Изучить динамику заболеваемости, этиологическую структуру и особенности клинического течения урогенитальных инфекций в Кировской области за последние 13 лет.
2.Усовершенствовать способ пробоподготовки при ПЦР – идентификации возбудителя урогенитального хламидиоза и микоплазмоза у больных с выраженным экссудативным воспалением.
3.Изучить уровень циркулирующих провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина 1 бета) у больных урогенитальным хламидиозом в зависимости от HLA - фенотипа.
4.Проанализировать значение групповой принадлежности индивида по эритроцитарным антигенам системы АВ0 в развитии урогенитального хламидиоза.
5.Установить особенности распределения типов гаптоглобинакционной защиты, разработки критериев прогнозирования, интенсивности иммунного у больных урогенитальным хламидиозом.
6.Исследовать характер распределения антигенов HLA класса I, их внутрилокусных и межлокусных сочетаний у больных с различными клиническими вариантами урогенитального хламидиоза.
7.Провести исследование частоты встречаемости антигенов HLA класса II у больных урогенитальным хламидиозом для установления HLA-маркеров, обусловливающих предрасположенность к инфекции и особенности её течения.
8.Дать оценку показателей иммунной системы у больных различными клиническими формами урогенитального хламидиоза с учетом ассоциативных связей с антигенами гистосовместимости.
9.Проанализировать заболеваемость урогенитальным хламидиозом у ВИЧ-инфицированных заключенных.
10.Оценить эффективность лечения больных урогенитальным хламидиозом в зависимости от HLA-фенотипа.
^ Научная новизна исследования. Впервые проведено изучение клинического полиморфизма урогенитального хламидиоза в Кировской области с учетом половой принадлежности больных. Выявлены антигены, ассоциирующиеся с предрасположенностью к возникновению урогенитального хламидиоза и особенностями его клинического течения. Впервые установлен характер распределения типов гаптоглобина среди изучаемых больных.
Установлено наличие ассоциативной связи показателей клеточного, гуморального звеньев иммунной системы и факторов неспецифической резистентности с HLA-фенотипом у больных урогенитальным хламидиозом.
Впервые проведено обследование ВИЧ-инфицированных заключенных на наличие УГИ с анализом их поведенческих реакций. Дана оценка эффективности различных методов исследований для диагностики хламидиоза, микоплазмоза, предложены способы повышения их чувствительности. Новизна подтверждена патентами на изобретение № 2257897 от 10.08.2005г. и №2274449 от 20.04.2006г.
Проанализирована зависимость результатов комбинированной антибактериальной терапии больных урогенитальным хламидиозом, осложненного хроническим простатитом, от HLA-фенотипа больных. Выявлена комбинация антигенов, в определенной степени детерминирующая резистентность к указанному лечению.
^ Практическое значение работы. Практическая ценность полученных результатов определяется тем, что детальный анализ структуры заболеваемости урогенитальными инфекциями в Кировской области за последние 13 лет даёт возможность определить основные элементы стратегии и тактики в диагностике, лечении, профилактике этой патологии. Проведение превентивных реабилитационных мероприятий позволит уменьшить частоту осложнений.
Разработаны клинико-лабораторные критерии формирования групп риска по развитию урогенитального хламидиоза. Выявленные ассоциации между антигенами HLA-комплекса и клиническими вариантами урогенитального хламидиоза могут быть использованы для прогнозирования характера течения инфекции, риска развития осложнений и индивидуализации комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
Впервые научно обоснована и доказана необходимость проведения противовоспалительной терапии при заборе материала на урогенитальные инфекции у больных с выраженными симптомами уретрита и цервицита.
Отмечена высокая заболеваемость ИППП, в том числе УГХ, у ВИЧ-инфицированных заключенных. Данный контингент, являясь группой повышенного поведенческого риска, требует особого внимания в проведении первичной (устранение факторов риска) и вторичной (ранняя диагностика и лечение) профилактики ИППП и ВИЧ-инфекции как в период пребывания в тюрьме, так и после освобождения.
^ Основные положения, выносимые на защиту.
1.Установлены генетические маркеры системы HLA, обусловливающие предрасположенность к возникновению урогенитального хламидиоза и варианты его клинического течения. Иммуногенетическое типирование является адекватным методом прогнозирования риска развития осложнений урогенитального хламидиоза.
2.Выявлены антигены и их сочетания, с повышенной частотой регистрирующиеся у больных с различными типами иммунных сдвигов. Полученные результаты позволяют глубже осмыслить роль антигенной дифференцировки тканей в индивидуальных особенностях противоинфекционного иммунитета, оценить значение отдельных антигенов и их комбинаций в поддержании иммуногомеостаза и механизмах его нарушения.
3.Выявлена ассоциативная связь групп крови системы АВ0 и типов гаптоглобина с вариантами течения урогенитального хламидиоза и активностью специфической антителопродукцией.
4.Полимеразная цепная реакция является специфичным и высокочувствительным методом для диагностики урогенитального хламидиоза, однако при выраженном экссудативном воспалении чувствительность метода снижается, что может быть причиной ложноотрицательного результата. Предварительное проведение противовоспалительной терапии для снятия выраженных экссудативных явлений позволяет повысить выявляемость C.trachomatis в ПЦР.
5.Полученные результаты обследования ВИЧ-инфицированных заключенных на наличие урогенитальных инфекций с анализом поведенческих реакций позволили составить социальный портрет подобного контингента больных, что является важным фактором для проведения у них лечебно-профилактических мероприятий в отношении урогенитальных и ВИЧ-инфекций.
^ Внедрение результатов работы в практику. Материалы исследований используются в практической деятельности врачей-дерматовенерологов г. Кирова и Кировской области; в учебном процессе кафедр дерматовенерологии, инфекционных болезней, семейной медицины Кировской государственной медицинской академии, кафедры дерматовенерологии филиала Кировской государственной медицинской академии в г. Сыктывкаре; кафедры терапии института последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.
^ Апробация диссертационного материала. Результаты клинических наблюдений и исследований доложены и обсуждены на VII Российском съезде дерматологов и венерологов (г. Казань, 1996), Международном конгрессе по иммунореабилитации (г. Дагомыс, 1998), IV Международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине» (Испания, 1999), 5th Nordic-Baltic congress on infection diseasis (Санкт-Петербург, 2002), 17th Meeting of the International Society of Haematologie (Graz, 2003), World Congress of Nephrology (Berlin, 2003), на заседании круглого стола по проблемам ВИЧ-инфекции на I Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (г. Санкт-Петербург, 2003), IV и V научно-практических конференциях «Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» (г. Москва, 2004-2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (г. Киров, 2005), конференции по организации венерологической помощи в учреждениях федеральной службы исполнения наказаний (г. Киров, 2004), ежегодных областных конференциях дерматовенерологов (г. Киров, 2000–2006), IX Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (г. Екатеринбург, 2006), Х Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (г. Москва, 2006), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (г. Санкт-Петербург, 2007).
^ Структура и объем работы.Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Методы и объем исследований», 4 главы собственных исследований, обсуждение результатов исследований, «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 284 страницах машинописного текста, содержит 80 таблиц и 10 рисунков. Список литературы включает 332 отечественных и 134 иностранных источников.
По теме диссертации опубликовано 77 печатных работ, получено 2 патента на изобретение.
^ Личный вклад автора. Автором лично выполнялось клинико-диагностическое обследование больных и их лечение, определялся комплекс необходимых иммунологических и иммуногенетических исследований. Автор самостоятельно провел анализ и статистическую обработку результатов, сделал обобщение, научно обосновал выводы, разработал практические рекомендации, оформил патенты на изобретения.
^ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования.Обследовано 3114 пациентов, обратившихся в дерматовенерологический кабинет поликлиники НИИ микробиологии МО РФ в 1994-2006гг. по поводу заболеваний мочеполовых органов. Клиническое обследование пациентов включало изучение анамнеза заболевания, данных объективного обследования, общепринятых в дерматовенерологии, результатов трансректального УЗИ предстательной железы.
Все больные были обследованы на УГИ с использованием следующих методик: прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), полимеразной цепной реакции (ПЦР) и бактериологического анализа. Методом световой микроскопии исследовали нативные препараты и мазки, окрашенные метиленовым синим по Граму и Романовскому – Гимзе. Культуральный метод использовали для выявления Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum. Реакцию ПИФ с использованием коммерческих наборов «ХлаМоноСкрин» («Ниармедик», Россия) и «Хламисет» («Orion Diagnostica», Финляндия) применяли для диагностики урогенитального хламидиоза. ПЦР использовали для диагностики урогенитальных хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза. Исследования выполняли на амплификаторе ДНК «Терцик-МС-2» НПФ «ДНК-Технология» (г. Москва) с отечественными диагностическими наборами ООО «Литех».
Специфические антитела к C.trachomatis классов IgG, IgA в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием набора Иммунокомб Chlamydia trachomatis IgG, IgA (Израильские тест-системы Иммунокомб «Orgenics»).
В работе использовали современные методы оценки иммунной реактивности и тканевого типирования. Подсчет количества CD3, CD4, CD8, CD20 лимфоцитов в периферической крови осуществляли в реакции непрямой иммунофлюоресценции с МКА, производимыми ООО «Сорбент» (г. Подольск, Московской обл.). Уровень иммуноглобулинов классов G, A, M выявляли методом радиальной иммунодиффузии по G.Mancini, используя моноспецифические сыворотки производства ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ (г.Нижний Новгород). Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта инертные частицы латекса размером 0,8μ по методу С.Г.Потаповой и соавт. (1977). О состоянии кислородзависимого метаболизма нейтрофилов судили по результатам спонтанного НСТ-теста (Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1979). Комплементарную активность сыворотки крови оценивали микрометодом по 100% гемолизу эритроцитов барана (Л.М. Вавилова и соавт., 1984), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) – методом осаждения полиэтиленгликолем (Белокриницкий Д.В., 1987).
Концентрацию сывороточных бета-лизинов и лизоцима измеряли ускоренным фотонефелометрическим способом, основанным на регистрации степени лизиса B.subtilis при исследовании бета-лизинов и M.lysodeicticus при исследовании лизоцима (Бухарин О.В., Васильев Н.В., 1974, 1977). Уровень цитокинов (ИЛ-1β, ИФН-α, TNFα) определяли методом ИФА с использованием набора реагентов Procon (ООО «Протеиновый контур» г. Санкт-Петербург).
Эритроцитарные антигены системы АВ0 исследовали, пользуясь методами, рекомендованными Приказом №2 от 9 января 1998г. «Об утверждении инструкции по иммуносерологии» и Приказом №363 от 25 ноября 2002г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови». Тип гаптоглобина у обследованных лиц устанавливали методом электрофореза в крахмальном геле с окраской бензидином (А.К. Туманов, 1968).
Идентификацию HLA-антигенов локусов А и В проводили в двухступечатом микролимфоцитотоксическом тесте (P.Terasaki et al., 1970) панелью типирующих сывороток производства ЗАО «Гисанс» (г. Санкт-Петербург). Молекулярное типирование HLA-аллелей локуса DR проводилось методом ПЦР с набором отечественных сиквенс-специфических праймеров (НПФ «ДНК-Технология», Москва). Используемый метод включает в себя серию амплификаций различных участков HLA-генов II класса и называется PCR-mSSP (polimerase-chain reaction sequence specific primers mixed). Набор реагентов позволяет выявлять 14 аллелей гена DRB1 (DRB1*01, 04, 07, 08, 09, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18).
Статистический анализ полученных результатов исследований проводили с помощью персонального компьютера с использованием пакета прикладных программ для «Microsoft-Excel», версия 11.0 для Windows xp, программы «Biostat», применяя методы общей статистики (М – средняя арифметическая величина, mx – средняя ошибка средней, процентное распределение), сравнения двух величин по t-тесту Стьюдента. Частоту встречаемости изучавшихся HLA-антигенов определяли как процентное соотношение индивидов, несущих антиген, к общему числу обследованных в группе (Зарецкая Ю.М., 1983). Для установления существенности различий в характере распределения антигенов в сравниваемых группах определяли критерий согласия (2) c поправкой на непрерывность вариаций Yates (Лакин Г.Ф., 1980). Для определения степени ассоциации вариантов течения хламидийной инфекции с иммуногенетическими параметрами вычисляли критерий относительного риска (RR) (Woolf B., 1955). Этиологическую (EF) и превентивную (PF) фракции рассчитывали по формулам, предложенным Svejgaard A. (1994). Вычисление популяционно-генетических характеристик осуществляли с использованием программы «Antigen», разработанной сотрудниками лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ гематологии и переливания крови.
Научное сотрудничество при проведении исследований осуществлялось с клинической лабораторией Кировского областного кожно-венерологического диспансера (главный врач – Плюснин П.В.), лабораторией молекулярной диагностики НИИ микробиологии МО РФ (директор института – генерал-лейтенант Пименов Е.В.), лабораторией иммуногематологии Кировского НИИ гематологии и переливания крови (заведующая лабораторией – профессор Зайцева Г.А.).
^ Результаты исследования. Изучена динамика заболеваемости, этиологическая структура и особенности клинического течения УГИ в Кировской области за последние 13 лет. Обследовав 3114 человек на основные УГИ (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз), у 1420 выявили различные инфекции, что составило 45,6% (Табл.1).
Таблица 1
Заболеваемость урогенитальными инфекциями
-
Годы
Число обследованных
Выявлено больных с УГИ
общее кол-во
мужчины
Женщины
общее кол-во
муж.
жен.
абс.
%
абс.
%
абс.
%
1994
78
58
20
42
53,8
31
53,4
11
55,0
1995
206
149
57
94
45,6
67
44,9
27
47,4
1996
247
161
86
126
51,0
82
50,1
44
51,2
1997
303
208
95
126
41,5
111
53,4
15
15,8
1998
226
156
70
96
42,4
74
47,4
22
31,4
1999
231
183
48
125
54,1
100
54,6
25
52,0
2000
277
227
50
133
48,0
107
44,1
26
52,0
2001
447
276
171
229
51,2
146
52,8
83
48,5
2002
356
237
119
138
38,7
83
35,0
55
46,2
2003
208
138
70
87
41,8
52
37,7
35
50,0
2004
186
137
49
82
44,1
51
37,2
31
63,3
2005
195
153
42
75
38,5
47
30,7
28
66,7
2006
154
121
33
67
43,5
42
34,7
25
75,8
Всего
3114
2204
910
1420
45,6
993
43,9
427
50,0
Как видно из представленных данных, уровень заболеваемости УГИ в Кировской области остается стабильно высоким в течение всего периода наблюдения.
В структуре выявленных возбудителей УГИ обнаружено значительное преобладание C.trachomatis (p<0,001) и U.urealyticum (p<0,001), по сравнению с регистрацией M.hominis. При сравнении двух групп обследованных (мужчин и женщин) установили, что достоверно чаще УГХ регистрируется у мужчин (p<0,01), а урогенитальный микоплазмоз и уреаплазмоз - у женщин (p<0,05; p<0,01 соответственно).
Полученные результаты, по-видимому, объясняются тем, что уреаплазмы являются условно-патогенными комменсалами урогенитального тракта и степень инфицированности зависит от гормонального фона, иммунного статуса и других физиологических особенностей организма человека. В то же время хорошо известно, что ИППП, в том числе УГХ, редко протекают в виде моноинфекции, в большинстве случаев выделяются сопутствующие патогенные или условно-патогенные микроорганизмы, при этом в ассоциации патогенность каждого ассоцианта усиливается.
Отражением происходящих воспалительных процессов в органах мочеполовой системы является лейкоцитоз в отделяемом уретры, цервикального канала и секрете предстательной железы. С целью выявления хламидий обследовали 2056 мужчин и 781 женщину. Патоген обнаружен у 604 (29,4%) и 180 (23,0%) человек соответственно. У 436 (72,1%) пациентов с УГХ выявлены признаки воспаления в уретре, то есть одной из причин уретрита явилась хламидийная инфекция. Из 180 женщин с УГХ только у 14 (7,7%) отсутствовали признаки воспаления в уретре и цервикальном канале.
Среди общего числа обследованных у 920 больных наблюдались выраженные клинические проявления уретрита и цервицита. По результатам ПИФ у 223 (24,2%) больных был выявлен антиген C.trachomatis. В то же время, при исследовании в ПЦР УГХ подтвержден у 369 (40,1%) больных. Таким образом, ПЦР показала значительное превосходство в чувствительности у больных УГХ с выраженным воспалением (t=7,4; p<0,001) (табл.2). Следует отметить, что из 223 больных УГХ с положительным результатом ПИФ у 30 (13,5%) методом ПЦР патоген не был обнаружен. У 146 (15,9%) больных C.trachomatis была выявлена ПЦР при отрицательном результате в тесте ПИФ.
Известно, что выраженное экссудативное воспаление может повлиять на качество выявления возбудителя в ПЦР, поскольку присутствие гнойного отделяемого в исследуемом материале ингибирует реакцию и может быть причиной ложноотрицательного результата (Дмитриев Г.А., 2003; Norbert W.Tietz, 1997). Поэтому, при положительном результате ПИФ и отрицательном ПЦР сложно утверждать, что C.trachomatis отсутствует в образце. При отрицательном результате ПИФ и положительном ПЦР можно считать результаты положительными, принимая во внимание более высокую специфичность ПЦР (97%-100%). Ложноположительные результаты ПЦР могут возникнуть только при несоблюдении требований к стерильности инструментов, забору и доставке материала в лабораторию, а также к качеству лабораторного исследования.
Таблица 2
Сравнение методов исследования для диагностики УГХ
| Методы исследования | Обследовано больных | Выявлено больных с УГХ | Показатели достоверности | ||
| абс. | % | T | Р | ||
| ПИФ | 920 | 223 | 24,2 | 7,4 | <0,001 |
| ПЦР | 920 | 369 | 40,1 | ||
У 1452 мужчин и 601 женщины из числа обследованных хламидии не были обнаружены. Однако, при этом у 788 (54,36%) мужчин и 308 (65,0%) женщин зарегистрированы воспалительные процессы в нижних отделах мочеполового тракта.
С целью повышения информативности ПЦР нами предложен метод терапевтической пробоподготовки к её проведению посредством предварительного применения 3-дневной противовоспалительной терапии (400мг офлоксацина + 75мг диклофенака в сутки) для снятия выраженных экссудативных явлений. Из 46 пациентов с выраженными симптомами уретрита (количество лейкоцитов 30-50 и более в поле зрения) УГХ был диагностирован ПЦР у 16 (34,8%). Пациентам с неустановленным этиологическим фактором была проведена противовоспалительная терапия, в результате чего количество лейкоцитов в отделяемом уретры уменьшилось до 10-20 в поле зрения, и по данным повторной постановки ПЦР, хламидиоз выявлен ещё у 9 (19,6%) больных.
Таким образом, удалось подтвердить влияние экссудативного воспаления на чувствительность ПЦР в диагностике УГХ и показать целесообразность проведения пробоподготовки, с помощью которой процент выявляемости C.trachomatis увеличился с 34,8% до 54,3%. Новизна предложенного метода исследования подтверждена патентом на изобретение №2257897 от 10.08.2005.
В ИФА специфические антихламидийные антитела в сыворотке крови были исследованы у 146 больных УГХ в возрасте от 22 до 35 лет (105 мужчин и 41 женщина). Специфические Ig A исследованы у 88 больных, Ig G - у 132, одновременно Ig A и Ig G - у 74 пациентов. У 56 больных УГХ зарегистрирован диагностический титр антихламидийных антител класса G, что составляет 42,4%. Специфические антитела класса G отсутствовали у 40 (30,3%) пациентов (табл.3).
Таблица 3
Распределение больных УГХ по титрам специфических IgG-антител
| Больные | Титр IgG | |||||||
| 1:4-1:16 | 1:32-1:64 | 1:128-1:512 | Отсутствует | |||||
| (диагностический) | ||||||||
| абс. | % | абс. | % | Абс. | % | абс. | % | |
| n= 132 | 36 | 27,3 | 37 | 28,0 | 19 | 14,4 | 40 | 30,3 |
Диагностический титр Ig A обнаружили у 45 (51,1%) больных. Специфические антитела класса Ig A отсутствовали у 11 (12,5%) (табл.4).
Таблица 4
Распределение больных УГХ по титрам специфических IgА-антител
| Больные | Титр IgА | |||||||||
| 1:4 | 1:8 | 1:16 | 1:32 | Отсутствует | ||||||
| (диагностический) | ||||||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| n= 88 | 32 | 36,4 | 18 | 20,5 | 22 | 25,0 | 5 | 5,7 | 11 | 12,5 |
Одновременно выявили антитела классов G и A в диагностическом титре у 19 пациентов, что составляет 25,7%. У 5 (6,8%) наблюдавшихся в сыворотке крови не регистрировались антитела ни того, ни другого класса. Анализируя полученные результаты (диагностический титр IgG=42,4%, IgА=51,1% у больных с подтвержденным диагнозом УГХ), можно сделать вывод, что метод ИФА имеет сравнительно невысокую информативность.