Изучение влияния клинико-социальных факторов на психические расстройства у больных псориазом, метод тезиографии как контроль эффективности проводимой терапии 14. 00. 11 кожные и венерические болезни
| Вид материала | Автореферат |
- Обоснование применения пармелии в комплексной терапии экземы (клинико-экспериментальное, 349.46kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- «клинико-лабораторное обоснование эффективности лекарственной магнитотерапии хронических, 344.39kb.
- Клинико-нейрофизиологическая оценка эффективности комплексной терапии у больных с посттравматическими, 585.38kb.
- Усовершенствование метода терапии угревой болезни на основе коррекции дисфункциональных, 338.75kb.
- Выбор лечебной тактики у больных различными формами акне 14. 00. 11 кожные и венерические, 441.88kb.
- «Оценка эффективности и безопасности структурно-резонансной терапии у больных варикозной, 174.61kb.
- Урогенитальный хламидиоз: клинико-иммунологическая характеристика, иммуногенетические, 872.18kb.
- Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией,, 427.97kb.
- Клинико-лабораторная характеристика и лечение хламидийной инфекции, ассоциированной, 311.6kb.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-социальные факторы у больных псориазом с депрессивными расстройствами.
2. Изучить клинико-психопатологическую структуру у больных псориазом с депрессивными расстройствами.
3. Исследовать морфологические параметры сыворотки крови у больных псориазом методом тезиографии.
4. Изучить динамику психических расстройств у больных псориазом с депрессивными расстройствами в комплексной терапии в сочетании с препаратом флуоксетин.
5. Изучить изменения структурообразующих свойств плазмы крови у больных псориазом с депрессивными расстройствами в динамике после комплексного лечения в сочетании с препаратом флуоксетин.
Научная новизна выполненного исследования
Изучены клинико-социальные аспекты у больных псориазом с учетом структуры, динамики депрессивных расстройств, согласно Международной классификации болезней – 10 - го пересмотра в стационарных условиях.
Впервые методом тезиографии установлено нарушение структуропостроения плазмы крови у больных псориазом с депрессивными расстройствами.
Впервые применен в комплексной терапии депрессивных расстройств больных псориазом современный антидепрессант сбалансированного действия из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – флуоксетин.
Усовершенствован протокол комплексного лечения псориаза с депрессивными расстройствами с применением препарата флуоксетин.
Впервые установлено, что степень выраженности системных нарушений структуропостроения плазмы крови была выше у больных псориазом с коморбидным депрессивным расстройством средней степени тяжести, в сравнении с аналогичными расстройствами больных легкой степени тяжести, (р<0,01).
Впервые выявлена эффективность комплексной терапии в сочетании с препаратом флуоксетин на первой неделе у больных псориазом с клиникой заторможенной депрессии.
Практическая значимость работы
На основании клинических и лабораторных исследований разработан и внедрен в практику здравоохранения комплексный метод лечения больных псориазом с депрессивными расстройствами.
Для практического здравоохранения предложен новый метод диагностики -тезиография для оценки морфологических параметров биологических жидкостей и как критерий эффективности проводимой комплексной терапии у больных псориазом с депрессивными расстройствами.
Внедрение препарата флуоксетин в комплексную терапию у больных псориазом с депрессивными расстройствами позволит значительно снизить сроки пребывания больных в стационаре, удлинит продолжительность ремиссии, уменьшит число рецидивов.
Положения, выносимые на защиту
Изучены клинико-социальные факторы (пол, возраст, образование, семейное положение, трудоспособность, жилищно-бытовые условия); структура психических расстройств (депрессии легкой степени - 58,9% и депрессии средней степени тяжести- 41,1%); морфологические параметры биологических жидкостей (атипичные конкреции, утрата промежуточной зоны- 40%; ±21,5, утончение краевой зоны - 55%; ±21,8, хаотичные распределение отдельностей, формирование аморфных областей- 60%; ± 21,5, нечеткостью краевой структуры) у больных псориазом с депрессивными расстройствами.
2. Интегративный подход при диагностике психических расстройств и использование морфологических параметров биологических жидкостей у больных псориазом с депрессивными расстройствами позволит интенсифицировать диагностику и выбранный метод лечения.
3. Применение комплексной терапии с применением препарата СИОЗС – флуоксетин при адекватной оценке психических расстройств у больных псориазом позволит достичь высокой эффективности лечения (р<0,01).
Внедрение в практику
Результаты исследований внедрены в практическую работу Усть-Каменогорского, Семипалатинского, Карагандинского областных кожно-венерологических диспансеров.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ученого совета НИКВИ, Шестой международной конференции «Современные аспекты эпидемиологии, клиники, диагностики, профилактики, терапии дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем», г. Алматы (2009).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в числе которых 3 статьи в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК.
Объем и структура диссертации
По теме диссертации изложена на 137 странице компьютерного текста, включая список источников литературы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Текст иллюстрирован 21 таблицами, 53 рисунками. В указателе приведено 174 источников. В том числе на русском языке - 120 и 54 - на иностранном.
Связь с планом научно- исследовательских работ: Выполненная работа является фрагментом НИР основного плана НИКВИ МЗ в рамках темы: 02.02. «Обосновать применение различных лекарственных средств (психофармакологическая коррекция) в комплексной терапии ряда хронических рецидивирующих дерматозов и оценить качество жизни дерматологических больных в динамике лечения», № государственной регистрации № 0107РК00578 (2007-2009).
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Материалы и методы исследования. Проведено исследование 90 больных псориазом, проходивших стационарное лечение на базе клиники Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК, в отделе аллергодерматозов и наследственных заболеваний кожи г. Алматы.
Выполнение работы включали нижеследующие методы лечения:
- клинический (клинико-социальный, социодемографический), клинико-психопатологический метод по шкале тревоги и депрессии Гамильтона, шкале тревоги и депрессии HADS, оценка степени тяжести процесса на коже в динамике лечения больных вульгарным псориазом по PASI;
- лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови до и после лечения), определение морфологических параметров сыворотки крови методом тезиографии до и после лечения.
Клинический метод: площадь поражения и выраженность клинических проявлений псориаза определяли с помощью формулы Fridriksson - Pettersson (1978) - Psoriatic Area and Severity Index (PASI):
PASI=0,1(Eh+Ih+Sh)Ah+0,3(Et+It+St)At+0,2(Eu+Iu+Su)Au++0,4(El+Il+Sl )Al,
где h - голова и шея, t- туловище, u-верхние конечности, l -нижние конечности, E– эритема (в баллах от 0 до 4), I – инфильтрация (в баллах от 0 до 4), S – шелушение (в баллах от 0 до 4), A– площадь кожи, вовлеченный в псориатический процесс в баллах:
0=поражение отсутствует,1=<10%; 2=10<30%; 3=30<50%; 4=50<70% 5=70<90%; 6=90<100%.
Этот коэффициент объединяет площадь поражения кожи, степень выраженности объективных симптомов (эритема, шелушение, инфильтрация). При максимальной распространенности процесса и выраженности объективных симптомов PASI = 96, а при их полном отсутствии PASI = 0. Эффективность проводимой терапии оценивали как: значительное улучшение, улучшение, без изменений, ухудшение.
Клинико-психопатологический метод исследования: для решения вынесенных задач потребовалось получить ряд клинических данных, которые были достигнуты при использовании клинико-психопатологического метода исследования. С этой целью была разработана специальная Базисная карта, включающая 24 параметра. При исследовании были изучены параметры, которые были распределены по 4 разделам: общие сведения о больных, социокультуральные сведения, клинический раздел. К общим сведениям о больных были отнесены: пол, возраст, национальность, место жительства, образование, сфера профессиональной деятельности, семейное положение, жилищные условия. Для социокультуральных сведений были изучены: в какой семье воспитывался, обращались ли за помощью к «целителям». В психопатологическом разделе было рассмотрено: длительность психических расстройств на момент обследования, наследственная отягощенность, манифестация психического расстройства, наблюдение по поводу психического заболевания, наличие инвалидности по психическому заболеванию. В дерматологическом разделе были зарегистрированы: субъективные ощущения при псориазе, причины возникновения заболевания, сезонность заболевания, количество рецидивов в год.
Психометрические методики: Шкала Гамильтона для оценки степени выраженности депрессии HDRS-21 (Hamilton Depression Rating Scale). Данная шкала быстро приобрела большую известность и широко используется для оценки тяжести депрессии в динамике. Она разработана для больных с аффективными нарушениями депрессивного типа и применяется для оценки эффективности терапии. В работе использовалась состоящая из 21 пункта версия этой шкалы (HDRS-21). Выраженность депрессии определялась суммарным баллом, где суммарное значение 8-16 баллов соответствует малому депрессивному эпизоду, 17-24 балла говорят о депрессивном эпизоде средней степени тяжести; 25 и более соответствуют большому депрессивному эпизоду. Шкала обеспечивает достаточно простой и быстрый способ оценки тяжести депрессии и отражает динамику изменений психического состояния больного. Общая сумма по шкале HDRS-21 рассматривается как показатель ремиссии.
Некоторые данные выяснялись с помощью родственников больного.
Шкала HADS . Шкала разработана Zigmond A.S и Snaith R.P. в 1983 г. Для выявления и оценки тяжести депрессии в условиях общемедицинской практики. Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов. Шкала обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии. При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области его значений: 0-7-«норма» (отсутствие показателей выраженных симптомов тревоги и депрессии), 8-10- «субклинически выраженная тревога и депрессия», 11 и выше – «клинически выраженная тревога и депрессия».
Также проведено исследование морфотипов тезиограмм плазмы крови 60 больным обыкновенным псориазом до начала лечения и после окончания комплексной терапии с флуоксетином и 30 больным, получившим только традиционную терапию. Все больные были одной возрастной группы. Кровь отбирали венопункцией в утренние часы и стабилизировали гепарином. Кровь центрифугировали в течение 10 минут при 3000 об/мин на центрифуге ОПН-3. Плазму крови использовали для проведения исследования. Исследования структурообразующих свойств крови проводили у одних и тех же больных до и после лечения. Контролем служила плазма крови 10 практически здоровых первичных доноров аналогичной возрастной группы. На чистое и тщательно обезжиренное предметное стекло, расположенное строго горизонтально, наносили 0.5 мл плазмы крови. Каплю высушивали при температуре 20-25°С, причем предметное стекло с каплей плазмы должно быть неподвижным. Продолжительность периода высыхания составляла 20-22 ч. Затем фации сканировали на сканере Canon CanoScan D646U ex с использованием программы ABBYY FineReader 7.0 Professional Edition режиме 1200 dpi и глубиной цвета 32 бита. При анализе фаций мы учитывали следующие параметры: характеристика системных и подсистемных структур, зональность (краевая периферическая и центральная), форма, симметричность, густота растрескивания, аморфные области (мелкие, средние, крупные), наличие, локализацию, размеры и количество конкреций. Кроме того, регистрировали наличие, характер расположения и вид патологических структур.
Из статистических методов в работе использовалась методика расчета статистических параметров, используемая в программе “AGStat” программного пакета “Экспертная система APG” НПФ “Инженер-ЛТД. Использовали статистические параметрические тесты (Student s test, Fisher s exact test) для малых выборок с определением средней арифметической (М), средней ошибки среднеарифметической (m), критерия Фишера (t).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика больных псориазом с депрессивными расстройствами
Клиническая симптоматика больных псориазом в обеих группах исследования имела проявления вульгарного псориаза в прогрессирующей стадии.
В таблице 1 отображены основные жалобы больных с вульгарным псориазом.
Таблица 1 – Жалобы больных с псориазом до лечения
| Жалобы | Частота встречаемости (%) |
| 1.Зуд различной интенсивности | 100 |
| 2.Чувство стягивания | 100 |
| 3.Поражение волосистой части головы («псориатическая корона») | 80; ± 8,3 |
| 4. Поражения ногтевых пластинок | 46,7; ± 10,3 |
| 5. Слабость, утомляемость | 86,7; ± 7,0 |
| 6. Раздражительность | 66,6; ± 9,7 |
| 7. Нарушения сна | 100 |
| 8. Чувство утраты энергии или упадка сил | 88,9; ± 6,5 |
| 9.Головные боли | 52,2; ± 10,3 |
| 10.Боли в спине, тяжесть в конечностях | 44,4; ± 10,3 |
Средний суммарный балл PASI для всех больных составлял 25,2 ± 0,03 (р<0,01). Пусковым фактором заболевания у 77 (85,6% ± 7,3) больных являлись психоэмоциональные стрессы. Связывают с переохлаждением и интеркуррентными инфекциями 25 больных из общего числа, причем у 16 (17,8% ± 7.9) больных в анамнезе хронический тонзиллит, у 5 (5,6% ± 2,6) хронический бронхит. Наследственную отягощенность к псориазу отмечают 14 (15,6% ± 7,5) больных и лишь 6 (6,7% ± 5,2) больных начало заболевания ни с чем не связывают (возможны несколько вариантов ответов у респондентов).
Среднее число давности заболевания псориазом у обследованных больных составило 7,9 ± 1,2 лет. Число больных псориазом, заболевших впервые – 10 (11,1% ± 6,5) , лица с давностью заболевания от года до 5 лет – 22 человек (24,5% ± 8,9), 5-10 лет – 39 (43,3% ± 10,2), свыше 10 лет – 19 (21,1% ± 8,4).
Данные сравнительного анализа начала заболевания в зависимости от сезонности показывают, что в большинстве случаев преобладает псориаз неопределенной формы - 51, далее идет осенне-зимняя форма - 23, весенне-летняя форма - 16. По-видимому, это связано с обострением сопутствующей патологии со стороны дыхательной системы (хронический тонзиллит, бронхит и т.д.). Наибольшее число больных отмечают обострение процесса 1 раз в 3 месяца – 55 человек, 1 раз в 6 месяцев – 19 человек. У 2 больных отмечается непрерывно-рецидивирующее течение. Также при сборе анамнеза выявлено, что большинство больных получали как амбулаторное (87 больных- 96,7% ± 88,9), так и стационарное лечение (63 больных- 70% ± 9,5). Однако более чем половина больных эффект от предыдущего лечения отмечают кратковременный (47 больных- 52,2% ± 10,3). Эффективность лечения отмечают 28 больных- 31,1% ± 9,6, 15 пациентов отмечают лечение не эффективным - 16,7% ± 7,7.
Таким образом, давность заболевания псориаза в основной группе составила в большинстве случаев от 5 до 10 лет (43,3% ± 10,2), количество рецидивов - 1 раз в 3 месяца (61,1% ± 10,1), псориаз был неопределенной формы (56,7% ± 10,2), пусковым фактором являлся психоэмоциональный стресс (85,6% ± 7,3), больные лечились неоднократно амбулаторно и стационарно, с временным эффектом терапии (52,2% ± 10,3).
Социодемографическая характеристика больных псориазом с депрессивными расстройствами
По гендерному составу было установлено, что соотношение мужчин в основной группе составляло 58,3%, а в группе сравнения - 40%, женщин в основной группе - 41,7%, против - 60%. В основной группе мужчины преобладали в 1.5 раза по сравнению с группой сравнения. В то же время количество женщин преобладало в группе сравнения в 1,5 раза. Таким образом, в основной группе составляли в подавляющем большинстве мужчины, а в группе сравнения – женщины. Из общего числа больных преобладали городские жители - в 2 раза, по сравнению с сельскими. В основной группе городские жители составляли 70%, а в группе сравнения - 66,7%. Сельские жители в основной группе составляли - 30%, в группе сравнения - 33,3%. Таким образом, по нашим данным городских жителей мужчин было больше в основной группе, а в группе сравнения было больше городских лиц женщин.
Основная часть больных в обеих группах сравнения составляли лица казахской национальности. Так, например, в основной группе их было - 71,7% ±11,4, а в группе сравнения - 66,7% ±16,9 больных. При исследовании возрастного состава больных, которые были отобраны в нашем материале от 18 до 60 лет, в обеих группах были получены неоднозначные данные. В основной группе больных самое большее число составляли лица от 18 до 30 лет- 55% ±11,9. Возраст больных в основной группе от 31 до 40 лет составлял 20%. Исследование возрастного состава больных псориазом выявило, что в основной группе больные были представлены лицами молодого (55%), зрелого (20%), трудоспособного возраста.
Достаточно высокий образовательный уровень демонстрируют больные, как в основной группе, так и в группе сравнения. Однако наибольший удельный вес респондентов в обеих группах составляли лица с высшим, незаконченным высшим и средним специальным образованием (96,7% ±11,9, против 71,7% ±16,9).
Оценка семейного положения больных псориазом к моменту исследования выявила, что в основной группе больных (молодой и зрелый возраст) удельный вес лиц женатых и не женатых был одинаковый, как и в группе сравнения. Таким образом, в основной группе больные были в преобладающем числе одинокие (55%), холостые (45%), разведенные (6,7%) и вдовые (3,3%). Исследование показало, что в основной группе больных было больше мужчин молодого возраста (до 30 лет - 55%), казахской национальности (71%), являющихся городскими жителями (70%), с достаточно высоким образованием (96,7%), одинокие (55%). В группе сравнения больше женщин возраста до 30 лет (50%), казахской национальности (66,7%), являющиеся городскими жителями (66,7%), имеющих более высокий образовательный уровень (71,7%), семейные (43,3%). Анализируя трудоспособность больных псориазом, мы выявили, что лица, занимающихся всеми видами труда, составляли в основной группе - 70.1%, а в группе сравнения - 53.3%. Неработающие респонденты в основной группе преобладали в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения (26,7% ±11,2, против 30% ± 16,4). Лица, являющиеся инвалидами по основному заболеванию, имелись только в основной группе (3,3% ± 1,1). Контингент больных основной группы в нашем исследовании состоит из представителей профессий, занятых в образовании, культуре, в системе здравоохранения, органах управления, а также военнослужащие - 78%. Изучение трудоспособности больных псориазом, выявило, что в основной группе лиц, занимающихся всеми видами труда большинство. В группе сравнения число неработающих лиц незначительно превышало. Исследование жилищно-бытовых условий больных показало, что, имеющие собственное жилье в группе сравнения было больше в 1,6 раза, по сравнению с основной группой (70% ± 17,2, против 43,3% ± 10,7). В тоже время, количество пациентов, не имеющих жилье, в основной группе было больше. Их число составляло 56,7% ±12,5% против 30% ±4,7. В основной группе, не имеющие собственное жилье (квартиры, собственный дом, проживающие у родителей) превышали группу сравнения почти в 2,0 раза.
Анализируя социодемографические показатели больных псориазом, констатируем, что основная группа больных представлена лицами молодого (55%), зрелого (20%) трудоспособного возраста, с достаточно высоким образовательным уровнем (96,7%), работающие (41,3%), либо являющими студентами, военнослужащими (26,7%) или являющиеся инвалидами по основному заболеванию (3,3%). В то же время больные этой группы, были представлены городскими жителями (70%), лицами казахской национальности (71%), испытывающие жилищно-бытовые трудности, проявляющееся в отсутствии жилья (56,7%). Таким образом, наше исследование выявило, что социальный фактор, оказывающий психотравмирующее влияние на течение псориаза у больных являлись: более эмоционально уязвимый молодой и зрелый возраст (до 30 лет - 55%; 31- 40 лет–20%) семейная неустроенность (одинокие - 55%), жилищно-бытовая неустроенность (56,7%), высокий образовательный уровень (96,7%). Исследование анамнеза больных псориазом выявило, что большая часть больных в обеих группах ранее у психиатра не наблюдались (71,7%; ± 11,4, против 90% ± 71). Однако, количество больных в основной группе, получавших лечебно-консультативную помощь превалирует в 2,5 раза, чем в группе сравнения (25% ± 11, против 10% ± 2). В нашем исследовании больные прибегали к употреблению психоактивных веществ - ПАВ. Анализ употребления ПАВ выявил, что в основной группе лиц, страдающих эпизодическим употреблением ПАВ, бытовым пьянством, алкоголизмом было 31 больных (51,7% ± 12,6), а в группе сравнения они составляли всего 7 больных (23,3% ± 15,1). Эти данные указывают на преобладание в 2,2 раза в основной группе больных, имеющих проблемы с ПАВ. Также выявлено, что в группе сравнения лиц, не употребляющих ПАВ, было больше - в 1,6 раза, чем в основной группе (76,7% ± 15,1, против 48,3% ± 12,6). Установлено, что факторами, оказывающими влияние на утяжеление клиники псориаза у больных, являлись постоянное воздействие стрессовых переживаний, вызывающих эмоциональное напряжение, связанные с семейной неустроенностью, жилищно-бытовыми трудностями (56,7%). Эти стрессогенные факторы в свою очередь приводили к употреблению ПАВ (51,7%).