Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль
| Вид материала | Методические указания |
| Хронический ринит Формы хронического ринита VІ Ориентированная основа действия Острый ринит Хронический ринит VII Система учебных заданный для проверки конечного уровня знаний. |
- Методические указания к|до| работе студентов на практическом|практичном| занятии модуль, 1598.02kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 1067.85kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 806.96kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 810.39kb.
- Методические указания по работе студентов на практическом занятии модуль, 789.49kb.
- Методические указания к работе студентов на практическом занятии модуль, 657.78kb.
- Методические указания к лабораторной работе по курсу «Информатика» для студентов всех, 254.72kb.
- Методические указания к лабораторной работе по курсу «Информатика» Основы алгоритмизации, 441.82kb.
- Методические указания к практическим занятиям и самостоятельной работе студентов Омск-2009, 848.08kb.
- Методические указания к лабораторной работе Составитель Т. Е. Дизендорф, 166.23kb.
ХРОНИЧЕСКИЙ РИНИТ
Хроническое воспаление слизистой оболочки носа - очень распространенное заболевание. Различают такие формы хронического насморка: катаральную, гипертрофическую, атрофическую и вазомоторную. В больных гипертрофическим ринитом может быть кавернозная или фиброзная форма. Атрофический ринит распределяется на простой и вонючий (озена). Течение каждого ринита происходит в виде ограниченной или диффузной формы. Вазомоторний ринит, в патогенезе которого ведущими являются сосудистые расстройства, зависимо от этиологического фактора распределяется на аллергический и нейровегетативний.
Этиология. В возникновении хронического ринита имеют значение много факторов: в первую очередь это профессиональные вредности (контрастная температура, пыль, загазованность), вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), общие заболевания (сердечно-сосудистая недостаточность, неврозы, вегетодистония, эндокринные нарушения и потому подобное). В этиологии хронического насморка важную роль играет сенсибилизация слизистой оболочки носа и организма в целом к бактериальным, тканевым, промышленным, бытовым, пищевым, врачебным и растительного происходження антигенам. Имеет значение изменение функционального состояния вегетативной нервной системы, которая неадекватно реагирует на адекватные раздражители. Это может возникнуть под воздействием неврозов, нейроинфекции, длительного применения сосудосуживающих капель или гипотензивных средств.
Ведущей теорией возникновения озены в настоящее время есть инфекционная, согласно которой озену вызывает клебсиела озены (палочка Левенберга - Абеля).
Единственным свидетельством этого является высеивание с большим постоянством клебсиели озены из слизистой оболочки носа больных озеной. Но, чтобы это заболевание проявилось под воздействием этого микроба, необходимые соответствующие условия. Считается, что такими предпосылками могут быть гипосидероз, гипоталамические и эндокринные расстройства, гиповитаминоз. Определенную роль в развитии озены отводят наследственному фактору.
Патогенез. Острый насморк, который часто повторяется, способствует розвитию хронического воспаления. Под воздействием хронического процесса происходит дегенеративные изменения нервных окончаний и нервных волокон, то есть трофические расстройства, которые ухудшают функциональные и морфологические сдвиги в слизистой оболочке носа. Как показали експериментальные исследования, после перереза тройчатого нерва наступают некробиотические изменения эпителиального покрова, гиперемия, отек и клеточная инфильтрация основы слизистой оболочки носа. В эпителии на стороне денервации резко снижается содержимое SН - и СООН- групп.
В развитии аллергического ринита различают 3 фазы: иммунологическую - когда встречается антиген с антителом и образуется комплекс антиген - антитело; биохимическую, что наблюдается в случае распада этого комплекса и освобождения биологически активных веществ (ацетилхолина, норадреналина, гистамина, серотонина и потому подобное); патофизиологическую, когда эти вещества действуют на сосуды и железы слизистой оболочки носа, вызывая характерную для этого заболевания клиническую картину.
ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО РИНИТА
Хронический катаральный ринит характеризуется жалобами больных постоянными слизистыми выделениями из носа и периодическим затруднением носового дыхания с переменным закладыванием то одной, то второй половины носа. Во время передней риноскопии определено гиперемию слизистой оболочки с цианотичным оттенком, отек, наличие слизистых выделений, особенно на дне носовой полости. После смазки слизистой оболочки носа сосудосуживающими растворами наступает значительное уменьшение объема тканей нижних и средних носовых раковин, что свидетельствует о наличии ненастоящей гипертрофии, то есть отека.
Хронический гипертрофический ринит. Больные жалуются на постоянное затруднение дыхания через одну или обе половины носа. Могут быть слизистые выделения из носа или они отсутствующие. Различают диффузную форму гипертрофии, в результате которой увеличивается объем всей нижней и средней носовых раковин. Цвет слизистой оболочки при этом может быть розовый или синюшный. В случае ограниченной гипертрофии увеличивается объем передних и задних отделов нижней и средней носовых раковин. Гипертрофированные участки напоминают ягоду шелковицы.
Смазка сосудосуживающими средствами не способствует уменьшению объему гипертрофированных носовых раковин, который указывает на истинную гипертрофию слизистой оболочки. Носовые ходы очень сужены.
Простой атрофический ринит. Если атрофия ограничивается передним отделом носовой перегородки, то заболевание получает название переднего сухого ринита. Больные диффузным хроническим атрофическим ринитом жалуются на ощущения сухости в носу, образование пробок, в части больных могут быть периодически небольшие носовые кровотечения. Во время обзора носовой полости видно широкие носовые ходы, слизистая оболочка носа тоненькая, через нее хороший видно кровеносные сосуды, она покрыта желтоватыми сухими пробками.
Зловонный насморк - озена. Больные жалуются на сильную сухость в носу, образование большого количества вонючих пробка, которые утруждают носовое дыхание, резкое снижение или отсутствие обоняния. Последнее предопределенно тем, что патологический процесс охватывает обонятельную зону слизистой оболочки носа. В случае обычного атрофического ринита преимущественно страдает дыхательный участок. Во время объективного обследования обе половины носа заполнены большим количеством желто-зеленоватых пробок. После их удаления оказывается резкая атрофия слизистой оболочки носа и костной ткани, в результате чего носовые раковины значительно уменьшаются. Это является главным отличием озены от хронического обычного атрофического ринита, когда возникает атрофия только слизистой оболочки. Общий носовой ход очень широкий, благодаря чему можно хорошо осмотреть носовую часть горла.
Вазомоторный насморк в зависимости от преобладания того или иного симптома может быть гиперсекреторной формы, когда основной жалобой являются значительные выделения из носа; вазодилататорный (ведущий симптом - закладывание носа) и комбинированной(вазодилататорно-гиперсекреторная) формы, когда больного тревожат как значительные выделения из носа, так и затруднено носовое дыхание. Аллергическая форма может быть сезонной или постоянной.
У многих больных заболевание характеризуется приступами, во время которых появляется зуд у участке носа, кожи лица, конъюнктивы, приступами чихания, заложенность носа и обильные жидкие выделения из носа. Течение заболевания может происходить в виде постоянного закладывания носа и обильных выделений из него.
Во время передней риноскопии слизистая оболочка носа в больных с нейровегетативной формой вазомоторного ринита имеет характерный сизый или синюшный цвет, могут быть сизые пятна, описанные В.Г.Воячеком (1953). Слизистая оболочка отекла, носовые ходы сужены. В случае аллергической формы слизистая оболочка бледно-розового цвета. Отличить аллергическую форму от нейровегетативной позволяет аллергологический анамнез. В больных с аллергической формой могут быть другие проявления аллергии - бронхиальна астма, крапивница, аллергический дерматит. Нейровегетативная форма иногда сопровождается другими формами вегетативной дистонии. Также проводятся аллергологические исследования в соответствующих кабинетах (определение количества еозинофилов в крови и носовой слизи, кожные аллергические и провокационные пробы и потому подобное).
Лечение хронического ринита должно быть комплексным с учетом всех этиологических факторов и механизма развития заболевания у каждого конкретного пациента. В первую очередь необходимо, по возможности, устранить профессиональные и бытовые вредные факторы. Нужен активный учёт пациентов при наличии у них заболеваний, которые способствуют возникновению и поддержке хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке носовой полости.
В больных хроническим катаральным ринитом в связи с сенсибилизацией организма к бактериальной флоре необходимо на протяжении 1 мес. проводить неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию. Хороший эффект дает орошение слизистой оболочки носовой полости 1% раствором глютаминовой кислоты (носитель СООН-групп) в течение 10 дней , инсуфляция в носовую полость сульфосмеси с димедролом. Целесообразно больным катаральным ринитом назначать физиопроцедури (тубус-кварц, УВЧ, ультразвук, электрофорез на вегетативные ганглии шеи в виде воротника за Щербаком, грязевые аппликации).
В начальной стадии хронического гипертрофического ринита более эффектные вяжущие средства: 1%, 2%, 3%, 5% растворы протаргола или колларгола, слабые растворы ляписа или сульфата цинка. В случае выраженной гипертрофии слизистой оболочки носовой полости необходимо применить хирургические методы: гальванокаустика, ультразвуковая дезинтеграция, криоконхотомия, конхотомия.
Меньший эффект дает лечение больных хроническим атрофическим ринитом, потому что рядом с зажигательными изменениями слизистой оболочки носовой полости есть ее дистрофичные изменения. В больных с этой формой ринита широко используют щелочные растворы, смазка слизистой оболочки носовой полости йодным глицерином, масличными растворами, которые содержат витамины, что содержат витамины Е и D. Целесообразно в течение 10 дней проводит ингаляции 1% раствора цистеина в масле (носитель SН -групп) и веществ, которые стимулируют регенерацию (5% масличная эмульсия метацилу, препараты РНК и ДНК).
У больных озеной рядом с чисткой носовой полости от пробки дезодорирующими средствами назначают стрептомицин, препараты железа, никотиновую кислоту, ретинол. В части пациентов с озеной и простым атрофическим ринитом значительное улучшение наступает в результате использования АЦС (сыворотки О. О. Богомольца). При всех формах атрофического ринита позитивный терапевтический эффект проявляется в результате облучения слизистой оболочки носа низкоэнергетическим лазером. Некоторые авторы у больных с озеной применяют хирургическое лечение - подсадка под слизистую оболочку носа гомотрансплантата для сужения носовых ходов.
В случае аллергического ринита необходимо прекратить контакт пациента с аллергеном, если это возможно. Больным с этим заболеванием назначают антигистаминные препараты, а также введение в слизистую оболочку носовой полости гистамина, гистаглобулина и потому подобное. Обычно проводят специфическую десенсибилизацию. В последнее время также применяют разные иммуномодуляторы (вилозен, тактивин и потому подобное).
Лечение лиц с вазомоторным ринитом нейровегетативной формы должно быть направленно на нормализацию функционального состояния вегетативной нервной системы, и его необходимо проводить вместе с невропатологом. Надо активно проводить санацию очагов хронической инфекции в других органах, из которых выходит патологическая импульсация и сенсибилизация организма. Больным с ринитом этой формы также показаны новокаиновые блокады слизистой оболочки носа, внутриносовой електрофорез новокаина, димедрола, физиотерапевтическое действие на вегетативные ганглии.
У больных вазомоторным ринитом позитивный терапевтический эффект можно получить путем раздражения окончаний тройчатого нерва (низовой оболочки носовой полости в участке переднего края нижних носовых раковин стерильной инъекционной иглой, которая фиксируется в кровоостанавливающем зажиме. Курс лечения состоит из 10 -15 ежедневных экскориаций слизистой оболочки носа на фоне неспецифической гипосенсибилизирующей терапии.
Для лечения вазомоторного ринита с успехом применяют криоконхотомию, эффективность которой можно повысить путем сочетания криохирургического метода с ультразвуковым облучением, а также ультразвуковую дезинтеграцию слизистой оболочки носовых раковин, лазеротерапию.
VІ Ориентированная основа действия
Наличие постороннего тела характеризуется стойким закладыванием соответствующей половины носа, насморком с одной стороны с гнойными или сукроватими выделениями. Данные риноскопии подтверждают диагноз. Но он затруднен в случае размещения постороннего тела в задних отделах носовой полости. Таким больным проводят анемизацию слизистой оболочки носовой полости.
Удаления посторонних тел выполняют под местной аппликационной анестезией с помощью тупого крючка, который под контролем зрения проводят за постороннее тело и вытягивают. Удалять постороннее тело пинцетом недопустимо, потому что бранши пинцета соскальзывают из него, проталкивая постороннее тело еще глубже.
Ринолит, или носовые камни, возникают вследствие длительного пребывания постороннего тела в носовой полости, а также в лиц, какие работают на запыленных производствах (например, цементных). Они образуются в результате выпадения фосфатных и карбонатных солей кальция. Форма и размеры ринолита разнообразны, консистенция плотная или хрупкая. Вокруг ринолита развивается реактивное воспаление слизистой оболочки со следующим образованием грануляций.
Удаляют ринолит так же, как и посторонние тела. Большой ринолит предварительно надо раздробить щипцами.
ОСТРЫЙ РИНИТ
Острое воспаление слизистой оболочки носа чаще всего развивается после общего или местного (ног, рук, желудка, горла) охлаждения, в результате чего возникают нарушения защитных нервно-рефлекторних механизмов. Это способствует снижению местной и общей реактивности организма, активизации сапрофитной микрофлоры на слизистой оболочке носа. Острый ринит может возникнуть в результате действия па слизистую оболочку раздражительных веществ в первые дни пребывания на вредном производстве. Острый ринит может быть начальной стадией гриппа и вторых острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).
Клиника. Ход острого ринита имеет 3 стадии: I - сухая; II - стадия секреции; III - слизисто-гнойных выделений.
При наличии сухой стадии больные жалуются на сухость, жар, першения в носу, часто в горле и гортани, слезотечение, чихание. Наблюдаются общее недомогание, тяжесть и боль в голове, депрессия. Температура тела в большинстве больных нормальная, редко бывают субфебрильными невзирая на общую слабость. Во время передней риноскопии видно слизистая оболочка носа красного цвета, покрытая мелкими участками засохшей белой слизи.
Через несколько часов или на следующий день процесс переходит в II стадию - стадию секреции, которая характеризуется общим плохим состоянием больного, как в I стадии, но наступает нарушение дыхания, респираторная гипосмия и появляются очень жидкие выделения из носа. Во время объективного обследования видно резко гиперемированную, напухшую, покрытую жидкими выделениями слизистую оболочку носа, носовые ходы значительно суженные.
Через 2-3 дня появляются слизисто-гнойные выделения из носа, и процесс переходит в III стадию. В этот период общее положение больного улучшается, после сморкания он может дышать носом, исчезают головная боль, тяжесть в голове. Слизистая оболочка носа гиперемированная, напухшая, покрытая слизисто-гнойним выделением, которое особенно в значительном количестве скапливается в нижнем носовом ходе. Постепенно количество слизисто-гнойных выделений уменьшается и впоследствии они прекращаются, носовое дыхание становится свободным, наступает полное выздоровление.
Течение острого насморка у детей старшего возраста такой же, как и во взрослых. В младенцев острый насморк сопровождается фарингитом, а заболевание трактуется как ринофарингит. В следствие того, что носовая полость в младенцев узка, даже небольшой отек слизистой оболочки носа ведет к утруднению или прекращению носового дыхания. В связи с этим сосание резко утруждается и становится даже невозможным, нарушается сон, ребенок становится беспокойным, худеет, иногда присоединяются блюет, пронос. Повышение температуры тела может быть значительным и держатся в первые дни болезни, а иногда и дольше.
ХРОНИЧЕСКИЙ РИНИТ
Хроническое воспаление слизистой оболочки носа - очень распространенное заболевание. Различают такие формы хронического насморка: катаральную, гипертрофическую, атрофическую и вазомоторную. В больных гипертрофическим ринитом может быть кавернозная или фиброзная форма. Атрофический ринит распределяется на простой и зловонный (озена). Течение каждого ринита происходит в виде ограниченной или диффузной формы. Вазомоторний ринит, в патогенезе которого ведущими являются сосудистые расстройства, зависимо от этиологического фактора распределяется на аллергический и нейровегетативний.
В возникновении хронического ринита имеют значение много факторов: в первую очередь это профессиональные вредности (контрастная температура, пыль, загазованность), вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), общие заболевания (сердечно-сосудистая недостаточность, неврозы, вегетодистония, эндокринные нарушения и потому подобное). В этиологии хронического насморка важную роль играет сенсибилизация слизистой оболочки носа и организма в целом к бактериальным, тканевым, промышленным, бытовым, пищевым, врачебным и растительного происходження антигенам. Имеет значение изменение функционального состояния вегетативной нервной системы, которая неадекватно реагирует на адекватные раздражители. Это может возникнуть под воздействием неврозов, нейроинфекции, длительного применения сосудосуживающих капель или гипотензивных средств.
Ведущей теорией возникновения озены в настоящее время есть инфекционная, согласно которой озену вызывает клебсиела озены (палочка Левенберга - Абеля).
Единственным свидетельством этого является высеивание с большим постоянством клебсиели озены из слизистой оболочки носа больных озеной. Но, чтобы это заболевание проявилось под воздействием этого микроба, необходимые соответствующие условия. Считается, что такими предпосылками могут быть гипосидероз, гипоталамические и эндокринные расстройства, гиповитаминоз. Определенную роль в развитии озены отводят наследственному фактору.
Острый насморк, который часто повторяется, способствует развитию хронического воспаления. Под воздействием хронического процесса происходит дегенеративные изменения нервных окончаний и нервных волокон, то есть трофические расстройства, которые ухудшают функциональные и морфологические сдвиги в слизистой оболочке носа. Как показали експериментальные исследования, после перереза тройчатого нерва наступают некробиотические изменения эпителиального покрова, гиперемия, отек и клеточная инфильтрация основы слизистой оболочки носа. В эпителии на стороне денервации резко снижается содержимое SН - и СООН- групп.
В развитии аллергического ринита различают 3 фазы: иммунологическую - когда встречается антиген с антителом и образуется комплекс антиген - антитело; биохимическую, что наблюдается в случае распада этого комплекса и освобождения биологически активных веществ (ацетилхолина, норадреналина, гистамина, серотонина и потому подобное); патофизиологическую, когда эти вещества действуют на сосуды и железы слизистой оболочки носа, вызывая характерную для этого заболевания клиническую картину.
VII Система учебных заданный для проверки конечного уровня знаний.
Ситуационные задачи для проверки конечного уровня знаний.
Задача N1.
Больной С. (38 течение) жалуется на ощущение недомогательства, озноба, тяжести в голове, сухости, поцарапывания, щекотания в носу, затруднено носовое дыхание, чихание. Температура тела - 37.8 градусов. Заболевание связывает с перегревом организма и следующим действием сквозняка.
Объективно: слизистая оболочка полости носа красная, напухшая, сухая. Резко затруднено носовое дыхание, закрытая гнусавость. Обонятельная функция ІІІ степени.
1. Поставьте диагноз, клиническую форму, стадию развития заболевания.
2. Характер гипосмии, ее обоснования и определения степени.
3. Длительность выявленной стадии заболевания?
4. Лечение.
Задача N2.
По словам матери, позавчера в ее 10-ти месячного ребенка внезапно возникли слабость, выделение из носа водянистого характера, затруднено носовое дыхание, повысилась температура тела до 38.9 градусов. Мать также сообщила о наличии у ребенка расстройства желудочно-кишечного тракта, гнусавость голоса, снижения остроты слуха.
Объективно: слизистая оболочка носа гиперемирована, утолщенная, в задних его отделах - густая вязкая слизь. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, покрытая слизисто- гнойными выделениями, которые стекают из носоглотки. Дыхание через нос резко затруднено. Предпологаемая причина этого заболевания - переохлаждение организма.
1. Поставьте предыдущий диагноз.
2. Какие местные симптомы характерны для этого заболевания (а, б, в) и каким методом исследования можно их выявить в 10-ти месячного ребенка?
3. Общие симптомы, которые могут наблюдаться при этом заболевании?
4. Чем можно объяснить снижение остроты слуха в данном случае?
Задача N3.
У больной Т. 33-х годов, после переохлаждения нижних конечностей, под конец вторых суток заболевания появились сильные (обильные) выделения из носа прозрачной, бесцветной жидкости, а еще спустя сутки они приобрели серозно- слизистый характер. Больная также жаловалась на затрудненное дыхание через нос, чихание, повышенное слезотечение, шум в ушах.
Общее положение здоровья удовлетворительно, температура тела 37.5 градусов.
Лечилась домашними средствами: пила горячее молоко с маслом и медом, принимала горячие нежные ванны. Вследствие этого наступило определенное улучшение состояния здоровья.
Объективно: кожа входа в нос и верхней губы гиперемированые, выраженная гиперемия и припухлость слизистой оболочки носа, конъюнктивит, затрудненное дыхание через нос, гипосмия второй степени.
1. Поставьте диагноз, стадию заболевания.
2. Какая роль переохлаждения (местного и общего) в развитии этого заболевания?
3. Чем объяснить выделение из носа значительного количества прозрачного, а позже серозно-слизистой жидкости?
4. Длительность этой стадии заболевания?