Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006
| Вид материала | Диплом |
- Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
- Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008, 8344.22kb.
- Р. А. Хальфин 08. 12. 2006 г. N 6530-рх методические рекомендации, 1062.91kb.
- За загальною редакцією, 1428.32kb.
- Программа студенческой олимпиады мгмсу по стоматологии 30. 10., 33.94kb.
- М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
- Реферат циклу підручників «Україна в світовій політиці», 148.74kb.
- Колективу авторів у складі: проф. Гаращенко Ф. Г., проф. Закусило О. К., проф. Зайченко, 259.94kb.
- Программа по курсу "Уголовное право" / Сост проф. Б. С. Волков, проф. И. Д. Козочкин,, 638.15kb.
- Квалификационные тесты по дерматовенерологии Москва, 2267.11kb.
Рациональная антибиотикотерапия у детей в условиях ОРИТ
Сатвалдиева Э.А., Абдуллаев Р.Т., Нуралиева Г.С.
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Узбекистан
Любое заболевание инфекционной природы требует адекватной рациональной антибиотикотерапии. Несмотря на то, что антибиотики используются более полувека, до сих пор нет общепризнанных подходов к их назначению. Этому способствуют постоянные изменения в устойчивости микроорганизма, наличие на фармацевтическом рынке большого количества антибиотиков разных стран-производителей, экономическая ситуация в стране. Американские алгоритмы антибиотикотерапии рекомендуют де-эскалационную терапию: "от сложного к простому": сначала назначается антибиотик широкого спектра действия, резерва (цефтазидим, ванкомицин, карбепенем), затем переходят на антибиотик по результатам микробиологического исследования, который может быть слабее предудущего. В странах СНГ преобладает в антибиотикотерапии принцип "от простого к сложному", что не противоречит принципу предотвращения селекции устойчивой микрофлоры (Богданов М.Б., Черненькая Т.В., 2004).
Цель исследования: обоснование рациональной стартовой антибиотикотерапии при пневмониях у детей.
Материалы и методы: проведена ретроспективная оценка результатов лечения пневмоний у 59 детей в условиях ОРИТ. 29 пациентов поступили из других стационаров в связи с ухудшением состояния на 5-10 день болезни. На местах они получали антибактериальную терапию в основном, цефалоспоринами 2-3 поколения часто в сочетании с аминогликозидами 2 поколения. По структуре: 31 случай внебольничных пневмоний, 17 - "госпитальных" пневмоний, 7 - деструктивных бактериальных пневмоний, 4 - "атипичных" пневмонии (микоплазменные, хламидийные).
Всем больным при поступлении в ОРИТ проводилось бактериологическое исследование биологического материала. Микробиологический анализ с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводился в течение 72 часов. Респираторная поддержка больным проводилась с помощью респираторов "Savina", "Babylog 8000 plus" фирмы "Dreger" (Германия). Предпочтение отдавалось синхронизированной всмомогательной вентиляции (SIMV). Мониторинг адекватности ИВЛ осуществлялся по следующим критериям: SpO2, исследования КОС и газового состава артериальной крови на аппарате "AVL - ЛЗ блок Газ", фирмы "Медика" (США).
Все дети получали "стандартную" антибиотикотерапию по схеме: "от простого к сложному". Однако ретроспективный анализ микробиологического мониторинга в отделении пересматривает отношение к назначению стартовой антимикробной терапии.
Результаты и их обсуждение: согласно микробиологическому мониторингу в отделении: высеваемость в биологическом материале составила: Pseudomonas aeruginosa - 40,6 %, Klebsiella pneumoniae -25,4 %, Str. Pneumoniae - 22,0 %, Staphylococcus aureus - 8,4 %, Enterobacter spp. - 5,0 %, E.coli - 3,4 %.
При одновременной оценке чувствительности микроорганизма к антибиотикам выявлено, что сохраняется высокая чувствительность Pseudomonas aeruginosa к цефтазидиму (83,4 %), цефепиму (89,7 %), амикацину (81,5 %). Str. Pneumoniae чувствительна к амикацину (89 %), цефотаксиму (89,9%), цефтазидиму (90,3 %), цефепиму (95,9 %). Klebsiella pneumoniae чувствительна к имипенему (91,4 %), цефтазидиму (90 %), цефтриаксону (89%), цефотаксиму (84,1 %), ципрофлоксацину (90,7 %), амикацину (82,0 %). Staphylococcus aureus чувствителен к ванкомицину (78 %), ципрофлоксацину (74,5 %). Enterobacter spp. чувствителен к амикацину (87,3 %), нетромицину (91,3 %), ципрофлоксацину (92,4 %), цефепиму (89,1 %), имипенему (98,2 %). E.coli чувствительна к амикацину (92,3%), нетромицину (94 %), ципрофлоксацину (95,2 %), цефепиму (87,1 %), имипенему (97,4 %).
Средняя продолжительность нахождения больного в ОРИТ составила 14,3 ± 1,2 дня. Респираторную поддержку проводили в 25,4 % случаях. Летальность составила 8,4 %.
Анализируя вышеизложенные данные, считаем, что рациональной стартовой антибиотикотерапией является назначение цефалоспоринов 3-4 поколения (чаще цефтазидим и цефепим - мы назначаем фортум и максипим - "брендовские" препараты) в сочетании с аминогликозидами 3 поколения, менее токсичными (амикацин, нетромицин). При деструктивных пневмониях в качестве стартовой антибиотикотерапии назначать ванкомицин. При "атипичных" пневмониях (микоплазменные, хламидийные) препаратом выбора является монотерапия макролидами (эритромицин) или в комбинации с фторхинолонами (ципрофлоксацин). Ципрофлоксацин назначаем детям при наличии полирезистентной нозокомиальной микрофлоры.
Выводы: внедрение микробиологического мониторинга в практику ОРИТ позволит проводить рациональную антибактериальную терапию у данного контингента детей.
ОЦЕНКА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ СЕПИСОМ
Сипливий В.А., Гринченко С.В., Береснев А.В., Петюнин А.Г., Митякова Ю.С.
Харьковский государственный медицинский университет
В настоящее время сепсис является одной из основных причин высокой летальности хирургических больных. Поэтому проблема объективной оценки тяжести состояния больных с острым сепсисом является актуальной.
Диагностика тяжести сепсиса основана на выявлении признаков полиорганной недостаточности. Клинически синдром полиорганной недостаточности проявляется признаками обратимой или необратимой дисфункции печени, почек, легких, ЦНС. Расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы обуславливают переход к более тяжелой форме сепсиса в виде септического шока с дальнейшим поражением органов вследствие нарушения тканевой перфузии и утилизации кислорода.
Для определения тяжести сепсиса существуют различные методики и шкалы. Методика Sepsis Severe Score SSS (1983 г.) предполагает расчет баллов при оценке дисфункции семи основных органов. Шкала Sepsis – related Organ Failure Assement – SOFA (1984) включает бальную оценку дыхательной, свертывающей, сердечно-сосудистой систем и оценку центральной нервной системы по шкале Глазго. Большое распространение получила оценка полиорганной недостаточности у больных сепсисом по шкале APACHE II. Оценочная система включает бальную оценку физиологических показателей (шкала А), возраста (шкала В) и сопутствующих заболеваний (шкала С).
Однако ряд показателей, включенных в шкалы для оценки органной недостаточности, не доступны для определения в большинстве общехирургических стационаров Украины. Поэтому мы поставили задачу разработать шкалу, включающую доступные определению физиологические параметры, отражающие характер нарушения функции жизненно важных органов больного с острым сепсисом. Разработанная нами шкала включает три части.
Первая честь – клинические проявления, куда включены оценка уровня сознания, показатели систолического артериального давления (АД сист.), пульс, частота дыхания (ЧД), почасовой диурез, температура тела. Эти параметры позволяют оценить функцию центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, функцию почек, реакцию организма на микробную инвазию.
Вторая часть – характеристика тяжести интоксикации (уровня токсемии), которая включает определение количества лейкоцитов, лимфоцитов, величины лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), уровня пептидов средней молекулярной массы (ПСММ).
Третья часть – оценка показателей острых нарушений функции органов детоксикации - печени, почек, что характеризует тяжесть эндотоксикоза. Сюда включены уровень креатинина, мочевины, общего билирубина, активность трансаминаз (АсАТ, АлАТ) в сыворотке крови.
Кроме того, в оценочную шкалу включены локализация гнойного очага (кожа и мягкие ткани, брюшная, грудная полости, мочевая система), вид возбудителя (грамположительные, грамотрицательные микроорганизмы), возраст больного.
В зависимости от суммы баллов органной дисфункции по данной шкале тяжесть сепсиса мы делим на сепсис средней (от 24 до 30 баллов), тяжелой (31- 44 балла) и крайне тяжелой (более 45 баллов) степени. По нашим данным, летальность при сепсисе соответственно составляет 14,3%; 50% и 79,2%-94%.
Наш опыт свидетельствует о том, что использование для балльной оценки полиорганной недостаточности и тяжести состояния больного с острым сепсисом доступных определению параметров тяжести синдрома эндогенной интоксикации и нарушения функции органов детоксикации позволяет с достаточно высокой точностью оценить как степень тяжести, так и риск неблагоприятного исхода у больного с сепсисом.