Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006
| Вид материала | Диплом |
- Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
- Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008, 8344.22kb.
- Р. А. Хальфин 08. 12. 2006 г. N 6530-рх методические рекомендации, 1062.91kb.
- За загальною редакцією, 1428.32kb.
- Программа студенческой олимпиады мгмсу по стоматологии 30. 10., 33.94kb.
- М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
- Реферат циклу підручників «Україна в світовій політиці», 148.74kb.
- Колективу авторів у складі: проф. Гаращенко Ф. Г., проф. Закусило О. К., проф. Зайченко, 259.94kb.
- Программа по курсу "Уголовное право" / Сост проф. Б. С. Волков, проф. И. Д. Козочкин,, 638.15kb.
- Квалификационные тесты по дерматовенерологии Москва, 2267.11kb.
Опыт лечения сепсиса у урологических больных
Ягмур Б.Э., Рябченко Е.В., Белозорова А.К., Волицкая Н.В., Сергеев Н.В., Сергеев С.Н., Арзамасцева Т.В., Орленко В.В., Калинина Н.Я.
Городская клиническая больница №4 г. Днепропетровска
Все более возрастающая актуальность проблемы сепсиса связана с увеличением числа подобных больных, высокой летальностью и значительными экономическими затратами на их лечение.
Стремительное возрастание числа таких больных объясняется не только улучшением диагностики заболевания, но и неуклонным старением населения нашей страны, что сопровождается увеличением числа лиц, страдающих различными урологическими заболеваниями, часто на фоне тяжелой сопутствующей патологии, сочетающейся с иммунологическими нарушениями. Увеличилось число эндоскопических процедур и операций, получили широкое распространение методы перкутанной литолопаксии и литоэкстрации, дистанционной литотрипсии. Летальность при сепсисе остается очень высокой, достигая 50% случаев. При этом, летальность больных с характерной для урологической патологии грамотрицательной флорой (грамотрицательным сепсисом) в два раза выше летальности больных сепсисом, вызванным грамположительной флорой.
Ведущую роль в развитии уросепсиса играют нарушение уродинамики и функционального состояния почек, состояние макроорганизма и особенности микроорганизмов.
Среди 4324 больных, госпитализированных за последние три года в наше отделение, у 29 наблюдались явления уросепсиса. Только у одного из этих больных не было выявлено нарушение пассажа мочи. Это был пациент с абсцессом предстательной железы. У остальных 28 пациентов было выявлено нарушение уродинамики. Из них нарушение оттока мочи в результате окклюзии мочевыводящих путей конкрементом констатировано у 17. Хроническая задержка мочи, вызванная доброкачественной гиперплазией предстательной железы наблюдалась у 5 пациентов, вызванная раком простаты – у 3.Травма слизистой оболочки мочевых путей в результате различных диагностических и лечебных мероприятий, вызвавшая нарушение уродинамики с развитием гнойного пиелонефрита с исходом в сепсис - у 3. Микробный спектр был представлен следующим образом: кишечная палочка чисто или в ассоциации с другими микроорганизмами у 14 пациентов, энтерококк у 7, протей у 3, стафилококк у 1, синегнойная палочка у 4.
Лечение указанной категории больных было комплексным, включающим следующие аспекты: восстановление уродинамики; по возможности, устранение причины, вызывающей нарушение пассажа мочи, применение антибактериальной и симптоматической терапии. Вопрос о методе восстановления оттока мочи от пораженной почки (катетеризация мочеточника, установка стента, чрескожная нефростомия, оперативное лечение) зависел от причины нарушения уродинамики, характера патологии, тяжести состояния, возраста больного, длительности заболевания и решался индивидуально.
Антибактериальная терапия с учетом тяжести состояния пациента начиналась сразу же после установления диагноза и восстановления оттока мочи.
Из 29 пациентов были оперированы 25. Операция производилась в течение первых суток после поступления в стационар. Объем операции зависел от характера патологии, состояние противоположной почки и состояния больного. Четверым больным была предпринята нефрэктомия в связи с деструктивным пиелонефритом, 13 - уретеро- или пиелолитотомия с обязательной нефростомией, 3 - нефростомия, 5 - эпицистостомия; 4 больных не были оперированы Этим больным моча отводилась постоянным катетером или стентом, на фоне мощной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии Двое из них умерли в связи с тяжестью основной и сопутствующей патологией, двое выздоровели. После операции больные находились в отделении реанимации от 2 до 7 дней., в зависимости от тяжести состояния и течения септического процесса. Все больные получали антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия по принципу де-эскалационной терапии. С этой целью использовали наиболее часто препараты резерва, так как большинство больных ранее получали антимикробные препараты фторхинолонового ряда и цефалоспорины 1-2 поколения. К антибиотикам резерва мы относили меронем /тиенам/, максипим , сочетания цефалоспоринов 3 поколения с аминогликозидами /амикацин, нетромицин/. Одновременно все больные получали иммуномодуляторы, гипербарическую оксигенацию, по показаниям гемотронсфузии, трансфузии плазмы. Терапия осуществлялась под обязательным лабораторным контролем и мониторингом гемодинамики и сатурации . Подобная терапия привела к выздоровлению 26 из 29 больных .У троих больных терапия оказалась неэффективной – один умер от сепсиса на 3 сутки после операции., 2 больных не были оперированы из-за критического состояния при поступлении. Наш скромный опыт позволяет нам сделать следующие выводы:
1.Сепсис у урологических больных в большинстве случаев наступает у пациентов с нарушением оттока мочи на разных уровнях, часто - при наличии тяжелой сопутствующей патологии.
2. Подобные больные могут быть излечены при условии своевременного восстановления пассажа мочи, устранения очага инфекции и назначения адекватной антибактериальной и своевременной современной интенсивной терапии.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА У БОЛЬНЫХ С ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю., Поталов С.А.
Запорожская медицинская академия последипломного образования
С современных позиций, абдоминальный сепсис (АС) - системная воспалительная реакция (СВР) организма при деструктивных процессах в брюшной полости или забрюшинном пространстве.
Острый деструктивный панкреатит занимает одно из первых мест в этиологии АС. В Украине отмечается рост заболеваемости острым панкреатитом (ОП), частота которого в 2000г. составила 5,3 случая на 10 000 населения. Основной причиной летальности при ОП является вторичная инфекция с развитием тяжелого АС с органной дисфункцией, при котором летальность достигает 25-60%. Согласно основным определениям сепсиса пересмотренных согласительной комиссией 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference острый деструктивный панкреатит в фазе секвестрации квалифицируется как «тяжёлый сепсис», то есть сепсис с органной дисфункцией. Признаки органной дисфункции определяются с использованием критериев шкалы SOFA, SAPS, Glasgow, Ranson.
Критерии АС: 1) наличие воспалительных изменений в брюшной полости; 2) общеклинические признаки СВР – лихорадка или гипотермия, лейкоцитоз или лейкопения, тахипноэ, тахисистолия, и т.д.; 3) общетоксические тесты – ЛИИ, уровень средних молекул (СМ); 4) ARDS – взрослых, артериальная гипоксемия, гиперкапния; 5) нарушение метаболизма на фоне изменения потребления тканями кислорода (V02); 6) волемические нарушения - положительный водный баланс (> 20 мл/кг более 24 часов), достоверные отеки, олигурия (диурез < 0,5 мл/кг/час); 8) реологические изменения – ДВС синдром; 9) развитие иммунодефицита.
За период 1991-2005гг. на базе кафедры хирургии с курсом гнойно-септической хирургии Запорожской медицинской академии последипломного образования оперировано 186 больных с инфицированными формами ОП: инфицированным панкреонекрозом (ИПЗ) – 75 (40,3%), панкреатическими абсцессами (ПА) – 73 (39,3%), инфицированными псевдокистами (ИПК) – 38 (20,4%). Из них малоинвазивные операции выполнены у 118 (63,4%), лапаротомные - у 68 (36,6%). Малоинвазивные операции при инфицированном ПЗ выполняли двухэтапным способом (патент Украины №54986А от 17.03.03 г., патент Украины №5541 от 15.07.04 г.): на первом этапе выполняли наружное чрезкожное дренирование очага ПЗ под УЗК, на втором - плановую секвестрнекрэктомию ПЖ и забрюшинной клетчатки из селективных минидоступов. Лапаротомные операции заключались в секвестрнекрэктомии ПЖ и забрюшинной клетчатки с дренированием остаточных полостей.
Особенности АС у хирургических больных: 1) наличие множественных или резидуальных очагов инфекции; 2) быстрое включение механизма эндогенной транслокации микроорганизмов и токсинов; 3) быстрое развитие инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности; 4) полимикробная инфекция; 5) высокая летальность; 6) необходимость строгого соблюдения 3 основных принципов терапии: адекватная хирургическая санация; оптимизированная антимикробная терапия; стандартизированная корригирующая интенсивная терапия.
Решение о наличии у пациентов инфицированного панкреатита принимается на основании результатов бактериологического исследования аспирата, полученного при тонкоигольной пункции. Материалом для исследования являлся интраоперационный материал: содержимое инфицированных ПК, ПА, секвестры при ИП, а также отделяемое из дренажей в п/о nepиоде на 7, 14, 21 сутки. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили экспресс методом, который позволяет получить заключение через 4 часа. Видовой состав микрофлоры контрольное исследование чувствительности осуществляли с помощью стандартизированных методик, получая ответ через 24-48 часов. Всего выполнено 574 микробиологических исследования, из которых в 537 (93,5 %) посевах выявлены аэробные, в 96 (16,7 %) - неспорообразующие анаэробные бактерии, в 79 (13,7 %) – грибы. В ассоциации возбудители выявлены у 132 (22,9 %) больных. Частота развития вторичного инфицирования при панкреонекрозе от начала заболевания составила: в первые 7-10 суток - 5,1 %, на 16-21-е сутки – 70,9 %, после 28 суток – 24,0 % случаев.
Рекомендации для профилактики и лечения полиорганных нарушений у критических больных при тяжёлом сепсисе и септическом шоке представлены международным Комитетом Движения за выживаемость при сепсисе (Surviving Sepsis Campaign) в 2004 году для их широкого применения, которые включают 7 основных принципов ведения больных с тяжелым сепсисом: предупреждение ПОН; этапность действий; антимедиаторное воздействие; нормализация выработки энергии; детоксикация; синдромная терапия; снижение инвазивности действий.
В послеоперационном периоде проводится комплексная терапия: 1) энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца); 2) системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений; 3) иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей, при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови (рассчитывается путем умножения абсолютного числа лейкоцитов на процентное содержание лимфоцитов / 100%) - цитокиновая терапия ронколейкином в дозе 250 000 - 1 000 000 ЕД до восстановления показателя (в среднем, 2-5 введений).
Результаты исследований позволили оптимизировать антибактериальную терапии абдоминального сепсиса, которая предусматривает:
- эмпирическую системную деэскалационную антибактериальную битерапию;
- направленную антибактериальную терапию по результатам определения видового состава и чувствительности микрофлоры;
- динамический микробиологический контроль (микробиологический мониторинг);
- соблюдение фармакокинетических принципов терапии;
- сочетание системного введения антибиотиков с селективной деконтаминацией ЖКТ и местным применением бактерицидных средств;
- коррекцию системных нарушений гомеостаза (прежде всего – транспорта кислорода и метаболизма);
- детоксикацию (в том числе энтеральная).
Представленные принципы профилактической антибактериальной терапии позволили снизить частоту вторичного инфицирования при неинфицированном панкреонекрозе с 34,8 до 7,9%.
Таким образом, разработанная тактика хирургического лечения с оптимизированной антибактериальной терапией и выполнением существующих рекомендаций интенсивной терапии позволили снизить летальность при абдоминальном сепсисе у больных инфицированным панкреатитом до 9,2%.
Товариство з обмеженою відповідальністю «Медпромінвест»
м. Київ
ТОВ "Медпромінвест" займає чільне місце на вітчизняному ринку дезінфікуючих засобів. Головною метою компанії - є постачання тільки якісної продукції, застосування якої стає надійний бар'єром для розповсюдження інфекцій. ТОВ "Медпромінвест" постійно розширює асортимент дезінфікую- чих засобів, успішно співпрацюючи при цьому з відомими вітчизняними та зарубіжними виробниками: ТОВ "Делана" (Україна), S & S Scheftner GmbH (Німеччина), Schülke & Mayr GmbH (Німеччина).
Антисептична обробка слизових та прилеглих тканин
На принципово новий якісний рівень вирішення проблеми знезараження шкіри, слизових та інших тканин людини виводить медичну практику антисептик для слизових, шкіри та прилеглих тканин на основі октенідину дигідрохлоріду (речовина запатентована виробником) – «Октенісепт» (Schülke & Mayr GmbH, Німеччина). Антимікробна активність октенідину дигідрохлоріду набагато вища відомих хімічних сполук, що застосовуються для виробництва антисептиків. Лабораторні дослідження підтверждують, що резистентних штамів мікроорганізмів до октенідину дигідрохлоріду на сьогоднышный день не виявлено. Висока антимікробна активність октенідину дигідрохлоріду в Октенісепті синергічно посилюється 2-феноксіетанолом – іншою активнодіючою речовиною, що створює надзвичайно сильний знезаражуючий комплекс.
Антимікробні властивості Октенісепту перевірялись в лабораторних умовах, при цьому використовувався широкий перелік тестових мікроорганізмів (Bacteria: Staphylococcus aureus, MRSA, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactae (A), ά-hemolytic Streptococci, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Psevdomonas aeruginosa, Chlamydia trachomatis, Mycоplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, M.terra; Fungi: Candida, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum, Microsporum gypseum, Epidermophyton floccosum; Protozoa: Trichomonas vaginalis, Trichomonas gallinae; Viruses: Herpes simplex, HBV, HIV).
За кордоном (країни Європейського Союзу, Польша, Швейцарія, Люксембург, Болгарія, Югославія, ОАЕ, Росія, Чехія, Словакія та ін.) накопичений величезний багаторічний досвід застосування Октенісепту в різних сферах медицини. Показане безпечне і ефективне промивання Октенісептом черевної порожнини після оперативних втручань і при перитонітах, описується успішне лікування різноманітних ран, у т.ч. в пластичній і відновлювальній хірургії у дітей. Застосування Октенісепту при опіках, відкритих і закритих переломах попереджувало виникнення запалень. Велика кількість спостережень успішного використання Октенісепту в практиці акушерства та гінекології, а також при септичних і антисептичних станах в хірургії. Описані гарні результати лікування і попередження інфекційних захворювань в урології та дерматовенерології, зареєстровані успіхи при лікуванні мікозів, ефективне застосування Октенісепту в стоматології, офтальмології, ЛОР-практиці.
Октенісепт успішно застосовується в комплексному лікуванні дифтерії та для санації носіїв збудника цієї інфекії. В 2001 році Октенісепт був визнаний «медикаментом року» в Німеччині.
Гігієнічна та хірургічна дезінфекція шкіри рук та тіла
Сенсіва – (Schülke & Mayr GmbH, Німеччина) – засіб має широкий спектр антимікробної дії з пролонгованим до 3-х годин ефектом, що забезпечується комбінацією активно діючих речовин (1-пропанол – 45%, 2-пропанол- 28%, молочна кислота – 0,3%). Спеціальні добавки забезпечують надійний захист та догляд за шкірою. В складі препарату «Сенсіва» відсутні барвники та ароматизатор – компоненти, що можуть викликати алергію, подразнення шкіри, препарат розроблений за останніми Європейськими нормами, що декларують перехід на гіпоалергенні препарати та ті, що викликають щонайменші подразнення у споживачів, які постійно, в силу професійних обов’язків повинні використовувати антисептики для рук . Сенсіва застосовується для гігієнічної та хірургічної дезінфекції шкіри.
БактеріоСол ( S & S Scheftner GmbH, Німеччина) – антисептичний засіб у вигляді гелю, активно-діюча речовина – етанол (39,4%) та п-пропанол (4%), має високі бактерицидні, віруліцидна та фунгіцидні властивості. Особливо придатний для дезінфекції проблемної шкіри. Завдяки гелеподібній консистенції БактеріоСол можна точно дозувати.
Очистка, дезінфекція та хімічна стерилізація медичних інструментів, обладнання
Гігазім (Schülke & Mayr GmbH, Німеччина) – ферментативний дієвий миючий засіб для передстерилізаційного очищення виробів медичного призначення, медичного обладнання. Всього за декілька хвилин наступає бажаний результат очищення завдяки ферментативній системі, яка введена в засіб. Застосуванням Гігазіму досягається продовження терміну експлуатації інструментів і обладнання.
Гігісепт ФФ ( Schülke & Mayr GmbH, Німеччина) – композиційний деззасіб з широким спектром мікробіологічної дії завдяки вмісту діальдегіду бурштинової кислоти (11%) та діметокситетрагідрофурану (3%). Антикорозійні добавки зберігають інструменти та обладнання від пошкоджень, препарат можна використовувати багаторазово протягом 16 діб. Гігасепт ФФ використовується для дезінфекції різноманітних виробів медичного призначення, медичного обладнання (включаючи жорсткі та гнучкі ендоскопи, обладнання для анастезії), а також для хімічної стерилізації виробів медичного призначення, виготовлених із термолабільних матеріалів.
Гігасепт Інстру АФ ( Schülke & Mayr GmbH, Німеччина) безальдегідний засіб, складовими частинами в якості діючих речовин є композиція з похідних амінів в сполуці з похідними гуанідіну (кокоспропілендіамінгуанідіну ацетат – 14%), феноксіпропанол (35%) та четвертинні амонієві сполуки (2,5%). Має широкий спектр антимікробної дії, призначений для дезінфекції та одночасної очистки різноманітнихвиробів медичного призначення. Завдяки комбінації різних складових, можливе багаторазове використання препарату протягом 7 діб. Дезінфектант відрізняється низькою токсичністю.
ІнструБорДес ( S & S Scheftner GmbH, Німеччина) – безальдегідний композиційний деззасіб з широким спектром мікробіологічної дії завдяки на основі похідних амінів (9,9%) та четвертинних амонієвих сполук (12%). Антикорозійні добавки зберігають інструменти та обладнання від пошкоджень. Можливе багаторазове застосування препарату протягом 10 діб.
Очистка та дезінфекція різноманітних поверхонь
Дезактін (ТОВ «Делана» Україна) – високоефективний хлорвмісний засіб нового покоління, має бактерицидні, туберкулоцидні, віруліцидні, спороцидні та фунгіцидні властивості. Завдяки вмісту мийних компонентів гарно очищує поверхні від білкових, жирових забруднень. В складі препарату присутні інгібітори корозії, що зберігає цілісність поверхонь.
Терралін (ТРН 5225) ( Schülke & Mayr GmbH, Німеччина) – композиційний безальдегідний препарат, його активно-діючі складові (феноксіпропанол – 20% та бензалконіум хлорид – 35,5%, доповнені 2-пропанолом 3,0-8,0%) безумовно діють на грампозитивні і грамнегативні бактерії, мікобактерію туберкульозу, мультирезистентні стафілококи (МРСА), віруси (гепатиту, ВІЛ, рота-). Терралін безпечний для пацієнтів та персоналу, має високі мийні властивості.
МедіДес ( S & S Scheftner GmbH, Німеччина) – композиційний безальдегідний препарат, на основі комбінації спиртів (2-пропанол - 1,5% з четвертинними амонієвими сполуками 9,6%), завдяки чому, має широкий спектр антимікробної дії (віруліцидний, бактерицидний, фунгіцидний), безпечний для персоналу та пацієнтів, легко розщіплюється до екологічно безпечних продуктів розпаду, має гарні мийні та очищуючі властивості.
Швидка дезінфекція поверхонь
Мікроцид АФ (Schülke & Mayr GmbH, Німеччина) – готовий до використання препарат у вигляді рідини та просякнутих таким же розчином серветок на основі комплексу спиртів (етанол денатурований 25%, 1-пропанол – 35%), призначений для швидкої ефективної дезінфекції чистих на вигляд, однак заражених поверхонь, медичного обладнання та устаткування. Бактерицидна, фунгіцидна, віруліцидна дія засобу наступає всього за 1-2 хвилини, знищує збудника туберкульзу за 5 хвилин.
КвікДес ( S & S Scheftner GmbH, Німеччина) готовий до використання препарат у вигляді рідини та просякнутих таким же розчином серветок на основі комплексу спиртів (етанол 43%, п-пропанол – 8%), а також четвертинних амонієвих сполук – 0,08%, призначений для швидкої дезінфекціїі і одночасної очистки невеликих поверхонь, медичного обладнання. Бактерицидна, туберкулоцидна, фунгіцидна, віруліцидна дія засобу наступає всього за 2-5 хвилини, випускається у вигляді рідини та серветок, просякнутих рідиною.
Наукове видання
Сепсис: проблеми діагностики,
терапії та профілактики
Збірник
праць науково – практичної конференції
Відповідальний за випуск:
проф. Малий В.П.
прроф. Кратенко І.С.
Комп’ютерна верстка: Лавелін С.Б.
Підп. до друку 14.03.2006. Формат 60х84/16. Папір офсетний.
Друк ризографічний. Умовн.-друк. арк. 5,0. Облік.-вид. арк. 5,9.
Тираж 500 екз.
61007, Харків, пл. Свободи, 4,
Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна,
Видавничий центр
Віддруковано: ПП. «Азамаєв В.П.», 61144, м. Харків, вул. Героїв праці, 17