Geum.ru

Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материалаДиплом

Содержание


ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У БОЛЬНЫХ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ Шустваль Н.Ф., Ещенко К.Н.
Подобный материал:
1   ...   111   112   113   114   115   116   117   118   119

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У БОЛЬНЫХ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ

Шустваль Н.Ф., Ещенко К.Н.

Харьковская медицинская академия последипломного образования


Проблема септического эндокардита у больных с имплантированным кардиостимулятором приобретает все большее значение, поскольку количество больных с искусственным водителем ритма с каждым годом увеличивается, что может привести к росту заболеваемости вторичным септическим эндокардитом.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинического течения септического эндокардита у больных с имплантированным кардиостимулятором.

Под нашим наблюдением находились 10 больных ишемической болезнью сердца в возрасте от 55 до 75 лет, у которых развилась полная атриовентрикулярная блокада, в связи с чем им были имплантированы кардиостимуляторы. Имплантация электрического кардиостимулятора проводилась в правый желудочек при помощи правожелудочкового эндокардиального катетера-электрода.

У одного больного первые признаки септического эндокардита проявились через 8 месяцев после имплантации кардиостимулятора, у 2-х больных – через 2 года, у 4-х – через 4 года, у 3-х больных спустя 4-5 лет.

При анализе клинического течения септического эндокардита (СЭ) у больных с электрическим кардиостимулятором (ЭКС) установлено, что начало заболевания почти всегда было малозаметное, общее состояние больных ухудшалось постепенно. Отмечалась легкая утомляемость, слабость, неприятные ощущения в области сердца, ноющие боли в суставах.

Лихорадка является наиболее постоянным симптомом; в виде редкого исключения она может отсутствовать у лиц старческого возраста. Повышение температуры вначале бывает незначительным. В дальнейшем температура остановится высокой, неправильного типа, ремиттирующей или интермиттирующей. Нередко на фоне субфебрильной температуры отмечается периодическое повышение температуры тела до 39-40о С, как правило, с ознобом и профузными потами. Часто отмечается познабливание, реже – выраженный озноб. Наряду с лихорадкой всегда прогрессирует анемия гипохромного типа. Кожа бледная с желтоватым оттенком. Бледность кожи и слизистых оболочек может быть малозаметной при значительном цианозе.

Одним из самых характерных проявлений септического эндокардита трехстворчатого клапана и пристеночного эндокарда правого желудочка являются эмболии в сосуды малого круга кровообращения, что приводит к развитию пневмоний, абсцессов и инфарктов легких с соответствующими симптомами. Может развиться геморрагический экссудативный плеврит при инфарктной пневмонии.

Очень часто определяется увеличение печени вследствие токсического гепатита и правожелудочковой недостаточности. Селезенка была увеличена у 2 больных.

Гипохромная анемия является постоянным признаком эндокардита. Отмечается тромбопения и увеличение СОЭ. Количество лейкоцитов в крови нормальное или умеренно повышенно. Однако после эмболических инфарктов наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Очень часто бывают положительными сулемовая, формоловая пробы и повышение в крови уровня гамма-глобулинов. В моче чаще выявляется микрогематурия, протеинурия и цилиндрурия.

Поражение сердца важнейшая составная часть клинической картины СЭ. Больные часто жалуются на давящие, сжимающие боли за грудиной и в области сердца, одышку, появление отеков на нижних конечностях. У больных с имплантированным кардиостимулятором развивается пристеночный эндокардит правого желудочка и трехстворчатого клапана, что проявляется появлением систолического шума у основания мечевидного отростка или в области 5-го межреберья слева, в связи с увеличением размеров правого желудочка. Могут присоединяться функциональные шумы вследствие вторичного расширения сердца и развития анемии. У 6 больных выслушивался систолический шум на аорте и на верхушке, что было обусловлено атеросклерозом аорты и постинфарктным кардиосклерозом. В целом аускультативная картина имеет непостоянный характер, что может быть связано с быстротой изменений клапанного аппарата. Формирование недостаточности трехстворчатого клапана при СЭ сопровождается выраженным увеличением правого желудочка и развитием правожелудочковой недостаточности. Размеры сердца могут еще больше увеличиваться вследствие сопутствующего миокардита. Развитие пристеночного СЭ часто приводит к нарушению работы ЭКС, что приводит к быстрому ухудшению состояния больных, и требует незамедлительного хирургического вмешательства.

В диагностике СЭ у больных с имплантированным водителем ритма важное значение имеет эхокардиография, позволяющая выявить такие важные признаки как повреждение хорд, разрыв или перфорацию створок, нарастание перегрузки объемом, наличие пристеночных или клапанных вегетаций. Постоянное наличие вегетаций, несмотря на активное лечение – плохой прогностический признак.

В связи с отсутствием терапевтического эффекта от проводимой антибактериальной терапии, развитием брадикардии и нарушения гемодинамики все больные были переведены в кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения.

Можно полагать, что в развитии СЭ у больных с имплантированным ЭКС важную роль играет микротравматизация пристеночного эндокарда правого желудочка и трехстворчатого клапана с последующим присоединением инфекции, поэтому с целью профилактики СЭ у этой группы больных необходимо проводить превентивную терапию антибиотиками в ситуациях, позволяющих предположить возникновение стойкой бактериемии (удаление зубов, гинекологические и урологические операции, инвазивные диагностические манипуляции, тонзиллэктомия, катетеризация сердца и сосудов, тяжело протекающих респираторных инфекций, внезапно возникающий фурункулез и др.).

При исследовании крови на стерильность у 1 больного выявлен гемолитический стрептококк, у 3 больных – зеленящий стрептококк и 3 больных – золотистый стафилококк, у 3 больных возбудитель в крови не выявлен.