Geum.ru

Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материалаДиплом

Содержание


Системный воспалительный ответ в хирургии хронической критической ишемии нижних конечностей –основа патогенеза септических ослож
Подобный материал:
1   ...   107   108   109   110   111   112   113   114   ...   119

Системный воспалительный ответ в хирургии хронической критической ишемии нижних конечностей –основа патогенеза септических осложнений

Черняк В.А

НМУ им. акад. А.А. Богомольца


Понятие о хронической критической ишемии конечности (ХКИНК) предложено в 1983 г. Bell и соавт. Введение в клиническую практику этого термина обусловлено, прежде всего, необходимостью более адекватного решения вопросов лечебной тактики у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Как это было определено в документе Европейского консенсуса в 1989 г., в понятие «критическая ишемия конечностей» входят больные с трофическими язвами и начальными признаками гангрены, а также при необходимости использования анальгетиков не менее 2 недель.

У этих больных отмечается увеличение числа реконструктивных операций, выполняемых в плановом и экстренном порядке, что обуславливает большой интерес к вопросу оказания хирургической помощи этой категории пациентов Одномоментные артериальные реваскуляризирующие операции в нескольких артериальных бассейнах в случаях с мультифокальными поражениями представляют высокий риск и являются оправданными у пациентов этой группы. Однако результаты этих операций неутешительны.Причиной этому является высокая их травматичность с развитием системной и местной воспалительной реакции.Одной из важных и актуальных проблем хирургического лечения этой категории больных является предупреждение послеоперационного нагноения ран и инфицирования сосудистых протезов, что является наиболее грозным осложнением реконструктивных операций, и встречается до 20% случаев. Число ампутаций при инфекции протезов достигает 85%.Ведущим патогенетическим звеном этих процессов по нашему мнению является системный воспалительный ответ (СВО).Известно,что интегрирующую роль в процессе миграции лейкоцитов и СВО играют хемокины и цитокины (Kostulas N. et al., 1999; Lango R. Et al., 2001). Представляет интерес. изучить влияние операционного вмешательства на биохимические и иммунологические нарушения в ходе операции в условиях ХКИНК.

Цель исследования : выявить связь между ХКИНК, воспалительным ответом, развивающимся в ходе операции и дооперационном периоде.

Материалы и методы. 60 пациентов,подлежащих оперативному лечению с ХКИНК и односторонним поражением б/п сегмента без сочетанных поражений других артериальных бассейнов. Изучено 2 маркера СВО : IL-8 – хемоаттрактанта для нейтрофилов и IL-10 -наиболее мощного противовоспалительного цитокина (подавляет функцию макрофагов и дендритных клеток). Для определения хемокинов и цитокинов использовали иммуноферментный анализ. Определение уровней хемокинов и цитокинов проводилось методом ИФА согласно инструкциям фирмы-изготовителя (R&D Systems, Abingdon, UK). Чувствительность метода для IL-8 составила 1 пкг/мл. Сывороточные уровни IL-10 определялись ИФА, с использованием антител, полученных от компании Becton Dickinson (Mountain View, USA), с чувствительностью 2 пкг/мл. Для интегральной оценки динамики хемокинов и цитокинов использовали AUC (area under curve) - площадь под кривой. . Динамику продукции хемокинов и цитокинов в пораженной конечности оценивали при взятии образцов сыворотки из приводящей артерии и отводящей центральной вены.Забор крови осуществляли: 1 – в день поступления в стационар; 2 – перед операцией; 3 - непосредственно перед окончанием операции; 4 – через 3-5 минут после окончания операции; 5 - через 6 сут. после операции.

Результаты. В ходе исследования мы наблюдали однозначный ответ хемо- и цитокинов. Он характеризовался наличием изменений в 1-й и во 2-ой точках, т.е. после хирургической травмы; стойким повышением в конце периода ишемии (3-я точка) и в раннем реперфузионном периоде, неуклонным ростом в дальнейшем. Так реагировали IL-8 (Таблица №1).


Таблица №1 Динамика сывороточного уровня IL-8 – хемоаттрактанта для нейтрофилов, (пкг/мл, М±m)

Точка забора крови
Больные ХКИНК

артерия
вена

1
8,2 ± 3,0
6,8 ±2,5

2
4,7 ± 1,9
3,7 ± 0,9

3
11,3 ±1,9
10,8 ±2,0

4
14.5 ±3,2
13,0 ±3,6

5
22,0 ±3,2
26,5 ±4,8

AUC
114 ± 15
116 ±15


Второй тип ответа был характерен для IL-10 (Таблица №2) и проявлялся устойчивым повышением уровней сывороточных цитокинов на всех этапах забора крови пациентов (Таблица 2 ).


Таблица 2.Динамика сывороточного уровня IL-10 -наиболее мощного противовоспалительного цитокина (подавляет функцию макрофагов и дендритных клеток), (пкг/мл, М±m)

Точки забора крови
Больные ХКИНК

артерия
вена

1
24 ±5
18 ±6

2
32±6
28 ±12

3
204 ± 68
227 ± 84

4
727 ±116**
773 ±113**

5
1008 ±12***
1005 ±11***

AUC
2729 ±376
2943 ± 368

р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 по сравнению с первой точкой (парный тест Стьюдента).


Очевидно, что первый тип ответа более определенно связан с СВО, в то время как 2 тип может быть обусловлен как СВО, так и операционной травмой.На основании анализа закономерностей изменения уровней цито- и хемокинов можно сделать вывод, что, развивающийся в ходе операции по поводу ХКИНК, СВО максимален к концу периода ишемии и в раннем реперфузионном периоде, но сохраняется и к концу периода наблюдения (т.е. через 6 часов после восстановления кровообращения).

Выводы.1.Изменение уровня хемокинов и цитокинов в сыворотке является прогностическим критерием СВО в послеоперационном периоде.

4.Учитывая, что ИЛ-8, ИЛ-10 и другие цито-и хемокины участвуют в патогенезе ишемически-реперфузионных расстройств при ХКИНК, определение их концентраций может служить для оценки выраженности воспалительного ответа, являющегося ведущим в патогенезе инфекцмонных осложнений.