Geum.ru

Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материалаДиплом

Содержание


ПЕРСПЕКТИВИ ЛІКУВАННЯ СЕПСИСУ ДОВЕННИМИ ІМУНОГЛОБУЛІНАМИ ВІТЧИЗНЯНОГО ВИРОБНИЦТВА Чоп’як В.В., Федоров Ю.В., Потьомкіна Г.О., Лі
Подобный материал:
1   ...   109   110   111   112   113   114   115   116   ...   119

ПЕРСПЕКТИВИ ЛІКУВАННЯ СЕПСИСУ ДОВЕННИМИ ІМУНОГЛОБУЛІНАМИ ВІТЧИЗНЯНОГО ВИРОБНИЦТВА

Чоп’як В.В., Федоров Ю.В., Потьомкіна Г.О., Ліщук-Якимович Х.О.

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького


Сепсис продовжує залишатися однією з найбільш серйозних проблем медицини. Причини формування сепсису - це грам-позитивні (39%) та грам-негативні (40%) інфекції, полімікробні асоціації (21%). За останні роки зросло число випадків сепсису, причиною розвитку якого були гриби (10%) у хворих, які отримували глюкокортикостероїдну терапію, парентеральне харчування, гемодіаліз. Основною причиною летальності при сепсисі (60-70%) є розвиток септичного шоку. У сучасних умовах характерними причинними ознаками цієї патології є формування штамів антибіотикорезистентних збудників. Збільшенню частоти розвитку сепсису та септичного шоку сприяють загальне постаріння нації, збільшення числа осіб з важкими хронічними хворобами, значна частота набутих імунодефіцитів серед громадян, неконтрольоване застосування антибактеріальних середників, що стає причиною зростання числа антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів, розвиток госпітальних інфекцій, довготривале застосування гормонів, нестероїдних протизапальних препаратів, порушення правил асептики та антисептики тощо. До тригерних факторів розвитку сепсису відносяться: наявність в анамнезі хворих лейкопенії, нейтропенії, диспротеїнемії, травми, об’ємних опіків, цукрового діабету, злоякісних пухлин, ВІЛ-інфекції, виразкової хвороби кишки, хірургічні втручання, довготривалої катетеризації судин, сечового міхура тощо, тривале перебування у відділеннях інтенсивної терапії із застосуванням апарату штучної вентиляції легень, ускладнені пологи чи аборт, носійство β-стрептококової інфекції. Сепсис є одним із основних клінічних критеріїв первинних імунодефіцитів, які діагностуються як в дитячому, так і в дорослому віці.

Відомо, що сепсис – це особлива форма відповіді імунної системи хворого на інфекційний агент з формуванням імунодепресії з подальшим приєднанням інфекційного компоненту на тлі імунної дизрегуляції. На сьогоднішній день стало цілком очевидно, що сепсис не повинен розцінюватися як наслідок виключно запального процесу. Патофізіологія сепсису багатовекторна, але в розвитку патологічного процесу імунна система займає провідне місце. Під час формування сепсису на різних його стадіях фактори імунної системи виступають у двох ролях: генератора реакцій ушкодження тканин та у ролі фактора захисту організму. При сепсисі у відповідь на запальний стимул бакерій здійснюється активна продукція прозапальних цитокінів, хемокінів, адгезивних молекул, оксиду азоту, що призводить до підвищення судинної проникливості та транслокації бактерій в судинне русло, пригнічення активації макрофагів та Т-лімфоцитів. У ранній фазі сепсису відмічається активація комплементу через посилену продукцію С5а компоненту комплементу, що сприяє посенню проникливості судинної стінки, підвищує продукцію вільнорадикальних молекул та лізосомальних ферментів.

В Україні нарешті з’явилися довгоочікувані вітчизняні препарати довенного імуноглобуліну виробництва ЗАТ „Біофарма”, які відповідають західним стандартам. Функції ДВІГ пов’язані з Fc-фрагментом IgG, який з’язуючись з клітинами ретикулоендотеліальної системи, компонентами комплементу сприяє опсонізації збудника, активації фагоцитозу, лізису, стимуляції функції поліморфноядерних клітин. ДВІГ виробляються із людської крові, тому містять антитіла проти екзогенних антигенів та нормальних людських протеїнів; є вірусбезпечними - містять специфічні вірусні інактиватори. Основні механізми дії довенних імуноглобулінів наступні: нейтралізація антигенів (бактерій, вірусів, їх токсинів), нейтралізація суперантигенів, зниження продукції автоантитіл, посилення елімінації імунних комплексів з організму, посилення опсонізації бактеріального фагоцитозу, знищення вірусінфікованих клітин, активація фагоцитарної здатності поліморфноядерних клітин, через пригнічення комплементарних зв’язків попередження утворення агресивного мембранолітичного комплексу. Беручи до уваги, що розвиток сепсису і септичного шоку відбувається при активній участі природжених і набутих клітинних і гуморальних фаторів імунної системи, де одна з ключових ролей належить TNF-a (тумор-некротичний фактор), застосування довенних імуноглобулінів у хворих з цією патологією є патогенетично обгрунтованим. Згідно до рекомендацій лікувальна разова доза ДВІГ становить 4-8 мл (0,2-0,4 г) на 1 кг маси тіла через день 4-5 разів. З метою профілактики інфекційно-запальних ускладнень разова доза препарату становить 4 мл (0,2 г) на 1 кг маси тіла одноразово після операції у групі імуноскомпроментованих осіб. Для визначення ефективності ДВІГ у важких хворих були проведені деякі дослідження. Так, випадки розвитку пневмонії, зумовлених грам-негативними бактеріями, спостерігалися значно рідше в групі хворих, які отримували ДВІГ, ніж у групі плацебо. Проведені дослідження в 159 хворих, яким було проведене оперативне втручання з приводу новоутворів шлунково-кишкового каналу. У зв’язку з тим, що ці хворі становлять групу високого ризику щодо розвитку сепсису, їм була запропонована терапія ДВІГ по 15 г на 1-й та 5-й день після оперативного втручання. Однак, досліджень в цьому напрямку проведено дуже мало, а застосування ДВІГ для лікування й профілактики сепсису та септичного шоку необхідні стандартизовані підходи. Формування таких стандартів можливе лише після проведення багатоцентрових досліджень, під час яких будуть ретельно досліджуватися особливості застосування довенних імуноглобулінів у хворих на сепсис та септичний шок.