Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006
| Вид материала | Диплом |
- Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
- Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008, 8344.22kb.
- Р. А. Хальфин 08. 12. 2006 г. N 6530-рх методические рекомендации, 1062.91kb.
- За загальною редакцією, 1428.32kb.
- Программа студенческой олимпиады мгмсу по стоматологии 30. 10., 33.94kb.
- М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
- Реферат циклу підручників «Україна в світовій політиці», 148.74kb.
- Колективу авторів у складі: проф. Гаращенко Ф. Г., проф. Закусило О. К., проф. Зайченко, 259.94kb.
- Программа по курсу "Уголовное право" / Сост проф. Б. С. Волков, проф. И. Д. Козочкин,, 638.15kb.
- Квалификационные тесты по дерматовенерологии Москва, 2267.11kb.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАРБАПЕНЕМОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМ СЕПСИСОМ
Шаповал С.Д., Якунич А.Н., Максимова О.О.,
Запорожская медицинская академия последипломного образования
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике и лечении сепсиса, частота последнего тенденции к уменьшению не имеет, а летальность по данным авторитетнейших отечественных и зарубежных клиник остается высокой. Поэтому много вопросов лечебного плана, особенно проведение антибактериальной терапии (АБТ), имеют необходимость в углубленном исследовании и доработке.
Цель исследования: Оценить эффективность АБТ карбапенемами у больных с тяжелым сепсисом и его осложненными формами (септический шок, полиорганная недостаточность).
Материал и методы: В специализированном гнойно-септическом центре г. Запорожья за период 1991-2005 гг. пролечено 337 больных сепсисом, у которых первичным очагом были гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей.
Сформированы репрезентативные группы больных сепсисом, которые в системе комплексного лечения получали тройной, двойной режим АБТ и монотерапию карбапенемами.
Монотерапия карбапенемами применена у 63 (18,7 %) больных: тиенамом – 32 пациента, меронемом – 31. Следует отметить, что в последние годы, как правило, отдавали предпочтение меронему.
Результаты и обсуждения: Анализ роста резистентности микрофлоры к антибактериальным препаратам, по нашему центру, за последние 5 лет свидетельствует о ее росте к тиенаму на 3,8 %, к меронему на 2,3 %. По сравнению с тиенамом меронем обладает целым рядом преимуществ, которые позволяют добиться снижение расходов на лечение в целом, значительно повысить эффективность лечения и уменьшить вероятность роста и резистентности патогенов в стационаре.
В целом, показатель летальности у больных сепсисом., получавших тиенам, составил 10,7 %, а при АБТ меронемом – 9,4 %. Частота осложнений, соответственно, равнялась 3,2 % и 3,1 %.
Проведенные результаты исследования подтверждает известное положение, что оптимальным режимом проведения АБТ у больных сепсисом является монотерапия карбапенемами. При этом во многих клинических ситуациях не нужно применять их максимальные дозы, а использовать дозирующие инфузоматы.
Выводы: Среди карбапенемов предпочтительнее использовать меронем – как препарат выбора у пациентов с осложненными формами тяжелого сепсиса.
РОНКОЛЕЙКИН В СИСТЕМЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМ СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Шаповал С.Д., Якунич А.М., Максимова О.О., Савон И.Л., Мартинюк В.Б., Сазанов М.В., Курдаченко О.Л.
Запорожская медицинская академия последипломного образования
На сегодняшний день состоянию иммунной системы уделяется недостаточное внимание, хотя тяжелые иммунные дисфункции являются не просто ранним и надежным признаком развития сепсиса, а во многом и обеспечивает его возникновение и последующее прогрессирование.
Цель: Дать объективную оценку лечебному эффекту ронколейкина у больных сепсисом.
Методы: Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) исследовали путем изучения первичных и вторичных продуктов пероксидации-гидроперекиси липидов и малоновый альдегид. Активность антиоксидантной системы (АОС) – путем определения витаминов А, Е, С и ферментного антиоксиданта каталазы. Уровень пептидов средней молекулярной массы (ПСММ) – скрининговым методом. Иммунная реактивность оценивалась путем определения уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Результаты и обсуждения: Обследовано 427 больных с осложненным течением синдрома диабетической стопы, у которых более, чем в 10% наблюдений заболевание осложнилось развитием сепсиса.
В системе комплексной интенсивной терапии у 27 больных использован ронколейкин в режиме 3-5 кратного введения 500 000 МЕ препарата с интервалами 1-2 дня, внутривенно, капельно, медленно (в течении 4-6 часов), предварительно добавляя во флакон с 0,9% раствором натрия хлор (400 мм) 10 мл 10% альбумина.
Включение ронколейкина в программу комплексного лечения больных сепсисом сопровождалось клиническим улучшением более, чем в 75 % случаев, что проявлялось в ослаблении степени тяжести эндотоксикоза в виде обрыва лихорадки, нормализации гемодинамики, достоверного улучшения формулы крови при одновременном увеличении относительного и абсолютного количества лейкоцитов.
Объективными критериями лечебного эффекта ронколейкина служило: достоверное снижение интегрального показателя степени тяжести по шкале АРАСНЕ – II, снижение маркеров эндотоксикоза: ЛИИ, ПСММ, первичных и вторичных продуктов процессов ПОЛ, циркулирующих иммунных комплексов.
В конечном итоге применение препарата усиливало процессы репарации, приводило к быстрому заживлению ран, а значит – сокращало сроки госпитализации и уменьшало стоимость лечения.
Выводы: Необходимы разработка и внедрение в клиническую практику научно-обоснованных схем конкретных иммуннотропных препаратов в разных стадиях септического процесса.
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИОСЕПСИСА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА, ОБУСЛОВЛЕННОГО ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА И EPSTAIN-BARR
Шаповалова И.А.
Луганский государственный медицинский университет
За последние десятилетия существенно возросла частота хронической персистирующей вирусной инфекции, обусловленной вирусами простого герпеса (ВПГ) и Epstain-Barr (ВЭБ), что обусловливает формирование вторичных иммунодефицитных состояний (ВИДС). На этом фоне довольно часто формируется хроническая тонзиллярная патология, обострение которой протекает в виде рецидивов ангин или повторных острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). В ряде случаев у детей и подростков с фоновой хронической вирусной персистенцией возникает хрониосептический процесс, что требует индивидуальных подходов как к диагностике, так и к лечению данных патологических состояний. По этому выявление клинико-патогенетических особенностей больных детей и подростков с хронической персистирующей вирусной инфекцией смешанного генеза, обусловленной ВПГ и ВЭБ, с фоновым ВИДС и формированием хрониосепсиса (ХС).
Диагноз ХС подтвержден выделением гемокультуры у 13 детей 10 – 13 лет и 12 подростков 14 – 17 лет, страдавшими частыми рецидивами ангин и повторными ОРВИ на фоне диагностированного на основе результатов иммунологического обследования ВИДС.
Из общего числа обследованных у 15 выделена из крови культура Str. pyogenes и 10 – Str. viridans с положительными результатами реакции аглютинации с аутоштаммами в диагностических титрах. Иммунологически обследованные больные характеризовались наличием выраженной Т-лимфопении (снижение числа CD3+-клеток), дисбаланса субпопуляционного состава Т-лимфоцитов, причем у большинства обследованных было снижено число циркулирующих в периферической крови Т-хелперов/индукторов (CD4+) при нормальном или слегка повышенном уровне Т-супрессоров/киллеров (CD8+). Благодаря этому иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 был у большинства обследованных пациентов существенно снижен. Отмечено также существенное повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), преимущественно за счет наиболее патогенных средне- и мелкомолекулярных иммунных комплексов (с константами седиментации <11S и 11S – 19S). Одновременно отмечалось снижение активности макрофагальной фагоцитирующей системы (МФС), что было установлено на модели фагоцитарной активности моноцитов (ФАМ), в особенности за счет снижения индекса переваривания (ИП) по отношению как к тест-штамму Staph. aureus, так и в особенности аутокультуре, выделенной из крови больных детей и подростков.
В клиническом плане у обследованных детей и подростков отмечалось наличие вечернего субфебрилитета, бледность кожных покровов, наличие синевы под глазами, акроцианоза, цианоза ногтей и губ, похудания, нередко с диспластическими процессами со стороны костного скелета (непомерно длинные худые конечности, несколько уплощенная или деформированная грудная клетка). Весьма характерным признаком заболевания было увеличение и чувствительность заднешейных лимфатических узлов, в ряде случаев также и переднешейных (по передней поверхности m. sternocleidomastoideus) лимфатических узлов. У многих больных отмечалось также увеличение и легкая чувствительность селезенки. Печень была увеличена в пределах 1 – 3 см и слегка выступала из-под края реберной дуги, в отдельных случаях имела место чувствительность в точке Кера. У детей и подростков с персистирующей вирусной инфекцией и наличием хрониосептического процесса часто отмечалось наличие симптоматики, свидетельствующей о дисбалансе вегетативной нервной системы: мраморность кистей рук и тыла стоп, наличие дыхательной аритмии, ярко выраженного красного или смешанного дермографизма. Полученные данные позволяют считать, что при хрониосептическом процессе на фоне хронической персистирующей вирусной инфекции, обусловленной ВПГ и ВЭБ имеет место четко выраженная клиническая картина хронической патологии инфекционного генеза, которая как бы наслаивается на проявление ВИДС. Поэтому для диагностики данного патологического состояния необходим комплексный подход, основанный на сочетании клинического и лабораторного (иммунологического) методов.
Исходя из вышеизложенного, для рациональных подходов к лечению данного патологического состояния целесообразно применять сочетание активной неспецифической иммунокоррекции и пассивной иммунотерапии. Для активной неспецифической иммунокоррекции можно рекомендовать препараты, стимулирующие клеточное звено иммунитета и одновременно уменьшающие сенсибилизацию организма к аутоантигенам, в том числе иммунофан, эрбисол и др. Пассивная иммунотерапия может осуществляться современными иммуноглобулинами направленного действия, в частности противогерпетическими. Кроме того, с учетом наличия у больных детей и подростков синдрома «метаболической» интоксикации, лабораторным маркером которого является повышение уровня «средних молекул» (СМ) в крови больных, рекомендуется осуществление детоксицирующей терапии, в том числе с использованием энтеросорбции и инфузионных препаратов (реополиглюкин, реоглюман), что способствует выведению СМ из крови больного и других биологических жидкостей и уменьшению выраженности «метаболической» интоксикации как таковой. Нами также применяются препараты противовирусного действия на основе интерферонов и их индукторов, которые не ухудшают функциональное состояние паренхимы печени и не вызывают нежелательных побочных эффектов при назначении детям и подросткам. К числу таких препаратов следует отнести, в частности, виферон, который назначается в виде лекарственных свечей, содержащих наряду с рекомбинантным α-интерфероном также витамины антиоксидантного действия (аскорбиновая кислота, токоферол) и индуктор синтеза эндогенного интерферона – циклоферон. За последнее время с целью детоксикации мы применяем также отечественный препарат L-глутамат L-аргинина (глутаргин), который обладает способностью осуществлять как детоксицирующий, так и антиоксидантный эффекты и одновременно способствует нормализации метаболических процессов в организме наряду с выраженным гепатозащитным действием. Наряду с вышеуказанными препаратами, мы также широко используем средства фитотерапии с включением фитопрепаратов адаптогенного действия и их сборов, способных восстанавливать иммунитет и естественную антиинфекционную резистентность (эхинацея пурпурная, радиола розовая, корень солодки и ряд других). Отмечено, что включение фитосборов с иммуномодулирующими и адаптогенными свойствами обеспечивает повышение фагоцитарной реакции и нормализацию других показателей естественной антиинфекционной резистентности, в частности повышение уровня лизоцима в сыворотке крови и его содержания в лимфоцитах, стимуляцию катионовых белков лейкоцитов, снижение концентрации β-лизинов в сыворотке крови. Наряду с этим отмечается снижение показателя СМ, что свидетельствует об уменьшении выраженности «метаболической» интоксикации, и улучшения как общего состояния больных детей и подростков, так и их клинико-лабораторных показателей. Полученные данные позволяют считать перспективным и патогенетически оправданным применение комплекса иммуноактивных препаратов различной направленности в комплескной терапии иммунореабилитации детей и подростков, страдающих ХС на фоне хронической –фирусной инфекции смешанной этиологии, обусловленной ВПГ и ВЭБ.