Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материала

Содержание

К оценке мезентериального кровотока при перитонеальном сепсисе Шалькова А.Ю., Шальков Ю.Л.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ Шаповал О.С.

Подобный материал:

1 ... 111 112 113 114 115 116 117 118 119

К оценке мезентериального кровотока при перитонеальном сепсисе

Шалькова А.Ю., Шальков Ю.Л.

Харьковский государственный медицинский университет, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Одной из причин неудовлетворительных исходов лечения перитонита является недостаточно обоснованная терапия ряда патологических проявлений, патогенез которых еще достаточно не изучен. Это прежде всего относится к нарушениям мезентериальной циркуляции, всегда имеющих место при любых висцеральных заболеваниях в том числе у больных с перитонитом и острой кишечной непроходимостью. Перитонит многие исследователи (М.И. Лыткин, В.С. Савельев, И.А. Криворучко, И.В. Гусак и др.) рассматривают как перитонеальный сепсис, при котором очагом инфекции является брюшная полость.

Любое же септическое состояние является одновременно стрессовым, характеризующееся типичным нарушением центральной гемодинамики и расстройствами регионарной циркуляции в виде централизации кровотока и усугублением периферии. Прежде всего при этом страдает мезентериальный кровоток, циркуляция почек и кожи.

Основной механизм нарушений заключается в спазме периферического артериального русла, активизации артерио-венозного шунтирования, венозном полнокровии.

В связи с трудностью объекта исследования, а также необходимостью при этом динамического, т.е. прижизненного наблюдения, состояния брыжеечной циркуляции изучено не адекватно. Использовав метод селективной киноангиомезентерикографии в динамике экспериментального перитонита (половозрелые собаки), удалось выявить определенные закономерности происходящих нарушений. Из них наиболее характерными явились:

- прогрессирующий спазм брыжеечного русла;

- замедление скорости артериального кровотока в виде увеличения длительности артериальной фазы с 1,1с до 5с и более;

- нарастание артерио-венозного шунтирования, что проявилось более ранней венозной фазой – с 3,1с до 1,9с;

- усиление плотности паренхиматозной фазы.

Интегральным же является показатель объемной брыжеечной циркуляции, которая в терминальной стадии перитонита снижалась в 2-2,5 раза с 220мл/мин до 135-90 мл/мин.

Перитонеальный сепсис – процесс достаточно длительный и выявленные циркулярные расстройства непременно сопровождаются метаболическими расстройствами.

Результаты экспериментальных исследований оказались идентичными у больных перитонитом (18), которым проводилась селективная внутриартериальная инфузионная терапия.

Полученные в целом данные обуславливают необходимость дополнительного комплекса лечебных мероприятий, направленных на восстановление мезентериальной циркуляции путем назначения вазодилататоров (дофамин, новокаин, папаверин и т.д.), а также целенаправленной коррекции метаболических нарушений.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Шаповал О.С.

Запорожская медицинская академии последипломного образования

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, как и раньше, является серьезной проблемой. В последнее десятилетие отмечено преобладание стертых форм воспаления с отсутствием типичных для острого воспаления клинических и лабораторных признаков. Особо следует отметить рост этих осложнений у женщин с наличием внутриматочных контрацептивов (ВМК). Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) в этих случаях нельзя рассматривать только как результат прямого действия микроорганизмов на макроорганизм женщины – носительницы ВМК. Видимо, эти осложнения являются следствием существенных эндогенных нарушений, особенно в иммунной системе. Организм, таким образом, является активным участником аутодеструктивного процесса, особенно при длительном применении ВМК.

ГВЗ характеризуются полимикробной патологией. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище, кроме лакто- и бифидобактерий, могут принимать участие в воспалительном процессе. Однако ведущая роль принадлежит представителям семейства энтеробактерий (прежде всего кишечной палочке) и стафилококкам. В последнее время большое значение приобретает хламидийная инфекция, уреа-и микоплазмоз, трихомониаз и их сочетание, Гр-факультативные бактерии, анаэробы, стрептококки. Поэтому схемы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза должны обеспечить элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов.

Большинство современных авторов считает необходимым проведение у таких больных комплексной консервативно-хирургической терапии, включающей предоперационную подготовку, своевременное хирургическое вмешательство и интенсивное послеоперационное лечение.

Нами проведено лечение 46 женщин с наличием гнойных тубоовариальных образований придатков матки. Возраст больных был от 20 до 49 лет, в том числе до 25 лет - 7 женщин, 26-44 года - 30 женщин, от 45 до 49 лет – 9 женщин. Большинство больных (78%) поступило с направлениями врачей женских консультаций, 22% - в ургентном порядке были доставлены машинами скорой медицинской помощи.

При поступлении 72% больных отмечали жалобы на повышение температуры тела до 38-40° С; на боли в животе жаловались все больные; гнойные или гнойно-кровянистые выделения из половых органов имели место у 64% больных; тошнота - у 75%; рвота - у 71%;ознобы - у 69%.

Длительность заболевания до 1 недели наблюдалась у 33% больных, до 2-х недель - в 21%, более 2-х недель - в 46%.

В анамнезе были указания на наличие хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов - у 87%, эрозий, хронических цервицитов - в 74%, ВМК - в 76%. При этом 83% женщин носили ВМК более 5 лет. Среди этих пациенток петля Липпса отмечена в 21% случаев, Соррег-Т -63%, Мультилоуд- 16%. Хронические воспалительные соматические заболевания имелись в анамнезе у 71% женщин. При анализе генеративной функции: нерожавших было 17% (все они имели в анамнезе от 1 до 3 абортов), первородящих - 58%, повторнородящих - 25%. В стационаре в динамике проводилось клинико-лабораторное, бактериологическое обследование, УЗИ. В первичных анализах крови отмечено повышение моноцитов выше 10-10 9 -78%, ускорение СОЭ свыше 30 мм/час -у 71% больных.

Во всех случаях поступившим больным проводилась массивная антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, витаминотерапия на фоне стимуляции иммунитета (циклоферон, тимоген). Оперативное лечение проведено в 74% случаев. Перед оперативным лечением всем больным производилось удаление ВМС без диагностического выскабливания эндометрия. С целью предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде нами применялся двойной режим антибиотикотерапии: 1 вариант – ципринол или заноцин по 200-400 мг 2 раза в сутки + метрогил по

100 мг 3 раза в сутки; П вариант - цефалоспорины П или Ш генерации по 2-3 г в сутки + метрогил по 100 мг 3 раза в сутки; Ш вариант - в 3 случаях применялся тиенам от 1 до 2 г в сутки.

Во время оперативного вмешательства в 60% (20 случаев) проведено удаление трубоовариального образования (из них в 19 случаях у женщин до 35 лет), в 11.8% (4 случая) - суправагинальная ампутация матки с удалением тубоовариального гнойника, в 28.2% (10 случаев) - гистерэктомия с удалением тубоовариального абсцесса В 100% проводилось дренирование брюшной полости. В большинстве случаев во время операции выявлен выраженный спаечный процесс с вовлечением в воспалительный очаг сальника и петель кишечника. При патогистологическом исследовании во всех случаях подтверждены гнойные изменения придатков, а при наличии ВМК - метрита, периметрита,

В послеоперационном периоде антибактериальная терапия фторхинлонами проводилась в течение 3-5 дней внутривенно по 200-400 мг в день с последующим переходом на таблетированные формы (всего до 10-14 дней), цефалоспорины применялись 7-10 дней, метронидазол - 7-10 дней, тиенам по 1-2 г - 5-7 дней. В комплексе терапии в 2 случаях применялся плазмаферез.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 5 пациенток (14,7%). В трех случаях были перикультиты и по одному -подапоневротический абсцесс и тонкокишечная непроходимость. Средний послеоперационный койко-день составил 13 дней. Все осложнения наблюдались при применении цефалоспоринов с метрогилом и в последующем требовали назначения ципринола (заноцина), а в 1 случае - тиенама.

Выводы:

Расширение показаний к применению ВМК без должного бактериологического (включая ИППП) обследования ведет к росту частоты гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков.

Использование ВМК более 5 лет резко повышает риск развития тяжелых ГВЗ, требующих оперативного лечения.

Высокая биодоступность ципринола (заноцина)и наличие лекарственных форм для внутривенного введения и приема внутрь дает возможность проводить ступенчатую терапию, которая при сопоставленной клинической эффективности обходится на 20-40% дешевле парентеральной тем более при использовании цефалоспоринов.

Blog