Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материала

Содержание

Возможности применения препаратов с n - метилглюкамином (n-мга) для профилактики гнойно-септических осложнений у хирургических б
Госпитальные инфекции и проблемы их лечения Рухадзе Н., Махвиладзе М., Касрадзе Т., Топурия А., Ткешелашвили М.

Подобный материал:

1 ... 83 84 85 86 87 88 89 90 ... 119

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ С N - МЕТИЛГЛЮКАМИНОМ (N-МГА) ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Романцов М.Г³,Лешихина Ю.А, Ступин В.А¹, Коваленко А.Л²

Российский государственный медицинский университет, г. Москва¹, Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова³, Научно-технологическая фармацевтическая фирма «Полисан»² г. Санкт-Петербург

Альтернативным путем улучшения фармакологических свойств выбранных соединений является создание комплексных препаратов - комбинации синтезированного продукта с уже известными биологически активными соединениями. Раннее нами было показано, что соли (комплексы) N-метилглюкамина с органическими кислотами представляют собой класс биологически активных веществ, перспективных для разработки безопасных эффективных лекарственных препаратов, обладающих высокой биодоступностью. На основе N MGA- и акридонуксусной кислоты нами синтезирован циклоферон, а на основе янтарной кислоты и N-MGA разработан дезинтоксикационный раствор реамберин, на основе которого, создана сложная субстратная композиция – цитофлавин, метаболический церебропротектор, обладающий антигипоксантной / антиоксидантной активностью. Крайне актуальной остается проблема, генерализованных форм хирургической инфекции, летальность при которой колеблется от 35 до 75%. Риск возникновения органных дисфункций, приводящих к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, очень высок. Основными осложнениями являются: абсцедирующие пневмонии; нарушение репаративных процессов с развитием нагноения послеоперационных ран, эвентрации и прогрессирование гнойно-некротических процессов у больных с флегмонами мягких тканей, а также генерализация гнойно-септического процесса с развитием сепсиса. К основным механизмам развития тяжелых осложнений относится развитие смешанной гипоксии, обусловленной гипоксической, циркуляторной, гемической и тканевой гипоксией. Именно гипоксия является одним из самых важных механизмов при различных нарушениях обмена веществ, проявляющихся на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях. Запускающим механизмом в развитии органной дисфункций является инфекция, которая переводит полиморфноядерные нуклеары и эндотелиоциты в состояние "кислородного взрыва". Результатом трансформации является мощный хаотичный выброс этими клетками в кровоток огромного количества субстанций, обладающих разнонаправленными эффектами и являющимися медиаторами воспаления. К основным медиаторам органных дисфункций относят кислородные радикалы и цитокины. В связи с этим, в дополнение к хирургическому лечению, в комплексную терапию должны входить препараты, направленные на коррекцию этих нарушений, способные предотвратить генерализацию инфекции, развитие послеоперационных осложнений и фатальной полиорганной недостаточности. Препаратом выбора явился цитофлавин. Выборка составила 98 человек, основная группа больных включала 44 человека, контрольная (группа сравнения) 54 человека. Рандомизация осуществлялась методом «конвертов». Оценивая результаты исследования, мы получили снижение летальности (в 1.9 раза) и осложнений (пневмония в 1.3 раза) в основной группе, в сравнении с контрольной. Раневые осложнения (в основной группе) встречались в 2.3% случаев, тогда как в контрольной группе их частота составила 20.4% . Осложнения в виде сепсиса регистрировались соответственно у 11.8 и 40.0% больных.

Необходимость включения иммунотропных препаратов в схему лечения больных с хирургической патологией обусловлена нарушением показателей иммунного статуса, вследствие основного заболевания, отрицательным воздействие на иммунитет хирургического вмешательства и анестезиологического пособия, негативным влиянием медикаментозных препаратов на различные звенья иммунной системы. Препаратом выбора, явился циклоферон, индуктор эндогенного интерферона, с широким спектром активности фармакологической активности, нормализующий различные звенья иммунитета в зависимости от исходного уровня. Выборка составила 61 человек. В основной группе наблюдаемых 27 человек, а в контрольной (группа сравнения) -34. Рандомизация больных проведена с применением «метода конвертов». Оценивая результаты исследования, нами получены положительные результаты в уменьшении числа развившихся послеоперационных, гнойно-септических осложнений, таких как: пневмонии (в 5.6 раз), внутрибрюшные абсцессы и осложнения со стороны раны (3.7% против 20.6%). В основной группе раневые осложнения отсутствовали, а как в контрольной группе, их частота составила 8.8%.

Таким образом, установлена эффективность применения препаратов, на основе N-MGA, с целью профилактики гнойно-септических осложнений у хирургических больных.

Госпитальные инфекции и проблемы их лечения

Рухадзе Н., Махвиладзе М., Касрадзе Т., Топурия А., Ткешелашвили М.

Национальный Противосепсисный центр им. В. Бочоришвили г. Тбилиси

В последние годы наблюдается неуклонная тенденция к увеличению устойчивости госпитальных штамов к антибактериальным препаратам широкого спектра. Этиотропная терапия внутрибольничных инфекции остаётся эмпирической. Проблема резистентности микроорганизмов приобрела всемирную актуальность. По результатам мультицентрного исследования ещё 2000 году резистентность P.aeruginosa возросла к имипенему до 40%.

Нозокомиальные инфекции являются важной проблемой современной медицины, основными возбудителями которого являются условно патогенные микробы. В медицинских учреждениях общего профиля нозокомиальные инфекции составляют 5% всех осложнений, а в отделениях реанимации и гнойной хирургии_15-20%. Важно, что 30% постоперационных осложнений составляют внутрибольничные инфекции, а в 5-7%-ах являются причиной летальности. Около 90% всех нозокомиальных инфекций имеет бактериальное происхождение.

С целью изучения этиологического спектра возможных госпитальных инфекции в г. Тбилиси, в отделениях реанимации и гнойной хирургии 9-ти многопрофильных стационаров выделены больничные микробные штамы (125); а так же обследованы пациенты с осложненными гнойными инфекциями (91), т.е. с высоким риском госпитальных инфекции. Выделены грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы: P.aeruginosa, E.coli, Citrobacter spp, Edwardsiella spp, S.epidermidis, S.aureus. E.faecalis.

Самыми частыми возбудителями нозокомиальных инфекции оказались: E.coli (20,8%) и P.aeruginosa (17,6%). Среди грамотрицательных микробов выявилась высокая резистентность к цефалоспоринам: E.coli _79% (к цефтазидиму_54%), P.aeruginosa _65% (к цефтазидиму_58%). Что кассается Citrobacter spp, выявлена высокая чувствительность к цефалоспоринам _70%; (к цефтазидиму _ 91,7%, к цефепиму_90%). По данным московских ученных, Pseudomonas spp. сохраняет устойчивость к цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам, иногда карбапенемам. По нашим же результатам резистентность грамотрицательных микробов к имипенему достигла до 50-68%: E.coli _68%, P.aeruginosa _50%, Citrobacter spp._60%.

К фторхинолонам устойчивыми оказались: E.coli _80%, (к моксифлоксацину_52%); P.aeruginosa _60%, (к моксифлоксацину только в 24%); что кассается Citrobacter spp., то выявлен довольно высокий показатель чувствительности к фторхинолоновой группе (ципрофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин)_80-90%.

За последнее десятилетие в Тбилисских медицинских учреждениях, в частности в Противосепсисном центре, широко не применялись гентамицин и амикацин за-за низкой эффективности. По данным 2004-05 года по анализу бактериограмм, выявились чувствительные штамы к названным препаратам: P.aeruginosa _67-71%, Citrobacter spp._90%. Однако, остается резистентным E.coli_ к гентамицину_87%, к амикацину_50%.

Что кассается грамположительных микробов, 16,2% составил S.aureus, 15%_S.epidermidis, 15,3%_E.faecalis.

Чувствительность внутрибольничных грамположительных микробов к b–лактамным антибиотикам пенициллиновой группы (ампицид, амоксиклав) низкая, в пределах 20-37%. К названным препаратам особенно высокая резистентность выявилось у золотистого стафилококка (83%), что обусловлено наличием метицилинрезистентных штамов (MRSA); тем же объясняется тот факт, что 80% S.aureus резистентный к имипенему. В мире самый широкорекомендуемый препарат в лечении грамположительных инфекции, в том числе, вызванных MRSA _ ванкомицин, остается высокоэффективным. По нашим данным, 17-21% грамположительных микробов (в том числе S.aureus-4%), оказались резистентными к ванкомицину. Ещё в 1997 году в Японии были выявлены ванкомицинрезистентные штамы MRSA.

Результаты нашего исследования показали, что грамположительная микрофлора, особенно S.epidermidis (81-88%), высокочувствительна к гентамицину и амикацину; по отношению к цефалоспоринов грамположительная микрофлора оказалась резистентной (47-63%), относительно высокая чувствительность выявилось к цефепиму, цефтазидиму и цефоперазону_51-53%, однако, для эмпирического лечения госпитальных инфекции луше выбрать комбинацию с аминогликозидами.

Что касается препаратов фторхинолоновой группы (ципрофлоксацин, офлоксацин), степень резистентности максимальная_95%. Высокоактивным оказался препарат относительно нового ряда, моксифлоксацин, к которому чувствительны 95% грамположительных микробов.

Суммируя результаты наших исследований можно сказать:

В г. Тбилиси степень полирезистентности микробов среди госпитальных штамов высокая, что является серъёзной проблемой лечения осложненных инфекции, в том числе сепсиса; Намечается тенденция роста резистентности к антибактериальным препаратам нового ряда, т.е. к резервным антибиотикам (цефалоспорины IV ряда, фторхинолоны, карбапенем).

По нашим данным, в лечении госпитальных инфекции применение цефалоспоринов, фторхинолонов (за исключением моксифлоксацин) и имипенем в виде монотерапии не рекомендованно; Ванкомицин проявляет высокую активность по отношению грамположительных микробов, в том числе и MRSA; Эмпирическое применение моксифлоксацина рекомендованно при тяжёлых грамположительных инфекциях, о так же в лечении осложненных инфекциях, вызванных синегнойной палочкой; Амикацин эффективен (81-88%) при грамположительных и грамотрицательных (за исключением E.coli) инфекциях и имеет преймущество за относительно низкую стоймость.

Blog