Geum.ru

Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материалаДиплом

Содержание


ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ СЕПСИСУ ПРИ ГОСТРОМУ КАЛЬКУЛЬОЗНОМУ ХОЛАНГІТІ Кузьменко О.Є, Хацько В.В., Шаталов А.Д., Дудін О.М., Межаков
Подобный материал:
1   ...   52   53   54   55   56   57   58   59   ...   119

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ СЕПСИСУ ПРИ ГОСТРОМУ КАЛЬКУЛЬОЗНОМУ ХОЛАНГІТІ

Кузьменко О.Є, Хацько В.В., Шаталов А.Д., Дудін О.М., Межаков С.В., Пономарева М.О.

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького


За останні роки отримані певні успіхи у діагностиці і лікуванні хвороб біліарного тракту, але гострий холангіт, особливо з проявами сепсису, залишається складною і далеко не вирішеною лікувально-тактичною проблемою. У 2,8-42,6% спостережень причиною хірургічного сепсису є ангіохоліт із клінічним перебігом біліарного сепсису та множинними перихолангітичними абсцесами печінки. При холангіті пошкоджується захисна слизова верства жовчних проток, що призводить до проникнення у корв ентеробактерійного ендотоксину. Гострий гнійний холангіт виникає внаслідок ендогеннрї інфекції, але через деякий час набуває значення самостійного інфекційного захворювання. Перебіг біліарного сепсису залежить від особливостей місцевого вогнища гнійного запалення та інтенсивності загальних інфекційних реакцій. За відсутності біохімічних, бактеріологічних, інструментальних досліджень, вираженої клініки гнійно-запального процесу в жовчних протоках діагноз біліарного сепсису встановити важко. Післяопераційна летальність при гострому гнійному септичному холангіті становить 12,7-89,5%.

Матеріал і методи За останні 15 років у клініці оперовано 759 хворих з холедохолітіазом (ХДЛ). У 70 (9,2%) пацієнтів після комплексного обстеження діагностовано гострий біліарний сепсис (ГБС). Серед пацієнтів були 51 жінка і 19 чоловіків віком від 32 до 80 років. Тривалість основного захворювання становила 5,6±1,3 років. Віком понад 60 років були 34 пацієнти.

Діагноз ГБС встановлювали на підставі клінічного й інструментального обстеження, біохімічного дослідження крові, бактеріологічних аналізів жовчі. Інструментальні методи дослідження застосовували у такій послідовності: ультрасонографія, фіброгастродуоденоскопія, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія 9 (ЕРХПГ), черезшкірна черезпечінкова холангіографія, інтраопераційні холангіографія та фіброхолангіоскопія.Вираженість синдрому холестазу оцінювали за рівнями лужної фосфатази (ЛФ), холестерину, тригліцеридів, b-ліпопротеідів, білірубіну сироватки крові, за ступенем розширення внутрішньо- і позапечінкових жовчних проток; синдрому цитолізу печінкових клітин – за активністю аланін- і аспартатамінотрансферази (АЛТ і АСТ), g- глютамілтрансферази; мезенхімально-запального синдрому – за рівнем альбуміно-глобулінового показника і тимолової проби. Рівень ендогенного токсикозу з’ясовували за вмістом у сироватці крові середньомолекулярних пептидів, які визначали за методом Н.І.Гарбієлян (1983).

Жовч досліджували (визначення аеробної та анаеробної мікрофлори) у бактеріологічній лабораторії ДОКТМО. Матеріал забирали у стерильну пробірку пункцією позапечінкових жовчних проток під час операції або під час ЕРХПГ. Контрольну групу складали 10 здорових донорів. Результати статистично вичислені на персональному комп’ютері з використанням програми “Statistica 5.1 for Windows”.

Результати й обговорення

Для клінічної картини ГБС були характерними симптоми загальної інтоксикації, печінкової недостатності та енцефалопатії, які часто переходили у поліорганну недостатність (навіть при відсутності симптомів подразнення очеревини та незначній жовтяниці).

При обстеженні 70 пацієнтів з ГБС у 59 виявлено збільшення печінки, яке супроводжувалося жовтяничним (57 осіб) і больовим (52 особи) синдромами. За результатами УЗД, ехоструктура печінки була неоднорідною, з ознаками перихолангітичних абсцесів різного діаметру (47 осіб); відзначали також поширення внутрішньо- і зовнішньопечінкових жовчних проток, холедохолітіаз.

Холестатичний синдром супроводжувало підвищення активності ЛФ у 1,9 раза (р<0,05), тригліцеридів – у 2 рази (р<0,05), прямого білірубіну – в 9,2 рази (р<0,05), b-ліпопротеідів - в 2,4 рази (р<0,05).

Про цитолітичний синдром свідчило збільшення активності АСТ до 0,98±0,05 ммоль/л (проти 0,36±0.,03 ммоль/л у контролі;р<0,05), АЛТ – до 0,87±0,04 ммолль/л ( проти 0,57±0,03 ммоль/л у контролі; р<0,05).При бактеріологічному дослідженні жовчі у 54 хворих колонізовано аеробно-анаеробні асоціації мікрофлори. Хворим на ГБС проводили консервативну терапію, попередню малоінвазивну декомпресію жовчних проток і хірургічне втручання. Консервативне лікування дозволило ліквідувати вияви ГБС у 41,2% випадків. Попередню декомпресію біліарної системи малоінвазійними методами (ендоскопічна ретроградна папілосфінктеротомія, черезшкірна черезпечінкова холангіостомія) застосовували при високому ризику операції у 64 пацієнтів. Ургентно ми оперували 5 хворих з ГБС, терміново (протягом 24-72 год. після госпіталізації) – 2 пацієнтів (при неефективності консервативної терапії або неможливості інструментальної декомпресії жовчних проток). Наш досвід свідчить про те, що важливими елементами оптимального лікування ГБС є:

- протічно-промивне дренування внутрішньо- і позапечінкових жовчних проток із щоденним введенням у їх просвіт через дренажі розчинів антибіотиків, кортикостероїдів, 0,01% хлоргексидина біглюконату, 0,5% діоксидину (при постійному бактеріологічному контролі жовчі експрес-методами);

- раціональна системна антибактерійна терапія перед- і після операції (цефтріаксон, цефотаксим, цефобід, метрогіл, ефлоран та ін.) і ендолімфатичне введення цефалоспоринів і напівсентитичних пеніцилінів;

- інтенсивна інфузійна терапія (2-2,5 л на добу);

- активні методи детоксикації (лімфо- і гемосорбція, дискретний і мембранний плазмаферез, ультрафільтрація на фоні резистентної гіпергідратації, УФОК, введення сорбентів через дренаж у жовчні протоки);

- імунокорекція (Т-активін, ендолімфатичне введення тималіну та ін.);

- внутрішньочеревний електрофорез лікарських препаратів;

- регіонарна, загальна та поєднана лазеротерапія;

- профілактика печінкової недостатності гепатопротекторами, антиоксидантами (вітамін Е, мефоксин-цефокситин натрію, MSD), зрошуванням жовчних проток розчином мефоксину в 100 мл 0,25% новокаїну протягом 5-7 днів;

- симптоматичні засоби ( вітаміни групи В і С, АТФ, кокарбоксилаза, еуфілін тощо).

Висновок Використання наведеної комплексної терапіїпризводило до ліквідації клінічних ознак ГБС, нормалізації рівнів лабораторних показників ( білірубіну, ЛФ, АСТ, АЛТ, МСМ, малонового диальдегіду, показників імунореактивності організму), зниження рівню бактерійного забруднення жовчі (нижче 105 мікробних тіл у 1 мл), зворотного розвитку рентгенологічних ознак гострого холангіту ( розмитість й узурація жовчних проток), до нормалізації фіброхоледоскопічної картини. Після операції померло 7 (10%) пацієнтів з важкою печінково-нирковою недостатністю на фоні холангіогенних абсцесів печінки. До 1990 року післяопераційна летальність становила 27,3%.