Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006
| Вид материала | Диплом |
- Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
- Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008, 8344.22kb.
- Р. А. Хальфин 08. 12. 2006 г. N 6530-рх методические рекомендации, 1062.91kb.
- За загальною редакцією, 1428.32kb.
- Программа студенческой олимпиады мгмсу по стоматологии 30. 10., 33.94kb.
- М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
- Реферат циклу підручників «Україна в світовій політиці», 148.74kb.
- Колективу авторів у складі: проф. Гаращенко Ф. Г., проф. Закусило О. К., проф. Зайченко, 259.94kb.
- Программа по курсу "Уголовное право" / Сост проф. Б. С. Волков, проф. И. Д. Козочкин,, 638.15kb.
- Квалификационные тесты по дерматовенерологии Москва, 2267.11kb.
ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ – ОСНОВНОЇ ДЕТЕРМІНАНТИ СЕПСИСУ У ІН'ЄКЦІЙНИХ НАРКОМАНІВ
Крижановський Я.Й.1, Кульбака В.С.1, Харченко Л.А.2, Меллін В.М.1, Дубина В.Г., РатушнаТ.П 2.
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, м. Київ, Український медичний центр інтенсивної терапії сепсису, м. Київ
В гнійно-септичному відділенні та Українському медичному центрі інтенсивної терапії на базі КМКЛ № 3 м. Києва за останні п'ять років лікували 288 наркоманів з гнійно-запальними захворюваннями м'яких тканин (ГЗЗМТ). Чоловіків було 202 (69,8%), жінок – 86 (30,2%) віком від 16 до 48 років. Більшість з них (82,4%) вживали ін'єкційні наркотики домашнього виготовлення протягом 1-9 років. Догоспітальний термін ГЗЗМТ коливався від 5 до 36 днів. Флегмони діагностовані у 168 (59,7%), абсцеси в місцях ін'єкції наркотиків - у 58 (20,1%), багатовогнищеві флегмони і абсцеси - у 62 (20,2%) хворих. Вогнища ГЗЗМТ локалізувалися переважно субфасціально на нижніх кінцівках і пахвинних ділянках (86,1%) та верхніх кінцівках (8,2%).
Шляхи поліпшення діагностики полягають у виявленні і врахуванні особливостей клінічного перебігу ГЗЗМТ у споживачів ін'єкційних наркотиків. (Більцан О.В., Івтодій Л.Г., Шварковський І.В. (2002, 2005). В сумнівних (трудних) спостереженнях для ранньої топографічної діагностики і визначення глибини розміщення та поширення гнійно-запального вогнища, наявності ураження судин застосовували УЗД (25%), доплерографію магістральних судин (12%), пункції гнояка (48%), рентгенографію (16%), комп'ютерну томографію гнійних вогнищ в позаочеревенному просторі (2%).
Огляд і консультації хворих в перші години перебування в стаціонарі досвідченими лікарями, співробітниками кафедри, анестезіологом, лікарем Центру інтенсивної терапії сепсису, а згодом за показаннями нарколога, терапевта, інфекціоніста сприялт раціональному комплексному лікуванню наркоманів з ГЗЗМТ.
Лабораторне та інструментальне тестування проводили за традиційними стандартними показниками і обстеженням крові на стерильність, ВІЛ, гепатити В,С, реакцію Васермана. У хворих з підозрою на сепсис в алгоритмі діагностики передбачені дослідження в динаміці стерильності гемо-, хіло-, урокультури з ідентифікацією мікрофлори і її чутливості до антибіотиків. У хворих сепсисом обов'язковою була ехокардіографія, а при виявленні ураження клапанів серця – консультація кардіохірурга. У 261 (90,6%) хворих ГЗЗМТ з ін'єкційною наркотичною залежністю виявлені супутні захворювання та ускладнення: ВІЛ, СНІД, гепатити В,С, пневмонії, тромбофлебіти, артрити, пієлонефрити, бактеріальні ендокардити, анемії, гіпо-диспротеїнемії, ХНН, кахексія, психічні розлади. У двох третин із обстежених ін'єкційних наркоманів виявлено більше двох захворювань, які спричиняли розвиток синдрому взаємного обтяження і несприятливо впливали на імунозахисні властивості організму, що на фоні хронічного наркотичного отруєння зумовлювали агресивність ГЗЗМТ, торпідність репаративних процесів після розкриття флегмон і абсцесів і розвиток сепсису у 32 (11,1%) хворих.
Лікування ГЗЗМТ було комплексним, основою якого залишається хірургічна обробка вогнища гнійного запалення (ХОВГЗ) та широке дренування ран під загальним знеболюванням. Пролонгація високої лихоманки через добу після ХОВГЗ свідчила про неадекватність хірургічного втручання, наявність несанованих гнійних вогнищ в інших ділянках тіла, можливих ускладненнях (сепсис, ендокардит, пневмонія та ін.).
Із ранового вмісту висівали стафілококи, гемолітичні стрептококи, кишкову, синьо-гнійну палички, цитробактер, ентеробактер, клібсієли в монокультурах та в різних асоціаціях у 25,6% посівів. Неклостридіальна анаеробна інфекція за клінічним перебігом констатована у 12,6% хворих.
Результати лікування ГЗЗМТ залежали від радикальності ХОВГЗ і ефективного дренування рани, раціональної антибіотикотерапії, дезінтоксикаційної терапії, адекватної і своєчасної, в т.ч. як підготовки хворого до хірургічного втручання, корекції водно-сольового, кислотно-лужного, білкового, еритроцитарного балансів, лікування супутніх захворювань і ускладнень.
Місцеве лікування ран проводили сучасними препаратами з протимікробною, знеболюючою та осмолярною діями (левоміколь, діоксизоль, офлокаїн, нітацид, стрептонітол, мірамістин і ін.) відповідно фазам ранового процесу. Застосовували фізіотерапевтичні методи: УФО рани, лазеро-, магнітотерапія та ін. Великі ранові дефекти закривали шляхом аутодермопластики або накладанням вторинних швів.
Після ХОВЗ лікування 206 (67,7%) хворих проводили в гнійному відділенні, 50 (21,15%) – у відділенні інтенсивної терапії, 33 (11,15%) – в Українському медичному центрі інтенсивної терапії сепсису при активній участі хірургів і лікарів профільних спеціальностей.
Лікування наркозалежних осіб ГЗЗМТ має ряд труднощів і особливостей, пов'язаних з важкістю гнійного процесу, ураженням судин, наявністю синдрому взаємного обтяження, з порушенням лікарняного режиму, втечею із стаціонару, що часто приводить до припинення лікування. Це сприяє зростанню чисельності наркоманів з хронічними гнійними ранами, в тому числі в пахових ділянках ("шахти"), "носіїв" внутрішньовенних (підключичних) катетерів, розвитку септичних ускладнень і збільшення летальності, яка склала серед наших спостережень 4,1%. Лікування ГЗЗМТ у ін'єкційних наркоманів у відділеннях звичайних лікарень є прямою загрозою суспільству, порушенням прав громадян, що пов'язане з можливістю зараження медичного персоналу і хворих смертельно небезпечними інфекціями, частими неправовими діями наркозалежних осіб від моральної образи до замаху на життя співробітників
Висновки: Гнійно-запальні захворювання м'яких тканин у 30% ін'єкційних наркоманів мають важкий перебіг, супроводжуються синдромом взаємного обтяження, викликаного хронічною наркотичною токсемією і численними супутніми захворюваннями та сепсисом у 11,1% хворих.
Рання топічна діагностика ГЗЗМТ, радикальна хірургічна обробка вогнища запалення та ефективне дренування ран і комплексна диференційована терапія тяжких хворих у відділенні інтенсивної терапії і Центрі лікування сепсису при активній участі хірургів і лікарів профільних спеціальностей сприяли досягненню задовільних результатів лікування при летальності 4,1%.
Лікування гнійно-запальних захворювань у ін'єкційних наркоманів має проводитися до повного загоювання ран, що можливо в лікарнях з особливим режимом.