Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материала

Содержание

ПУТИ СНИЖЕНИЯ РИСКА НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ЛПУ Костяев А.Л., Загоскина Т.П., Шерстнев Ф
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Кравцов Е.А.

Подобный материал:

1 ... 47 48 49 50 51 52 53 54 ... 119

ПУТИ СНИЖЕНИЯ РИСКА НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ЛПУ

Костяев А.Л., Загоскина Т.П., Шерстнев Ф.С.

ФГУ «Кировский НИИ гематологии и переливания крови Росздрава»

Резюме. В ФГУ «Кировский НИИГиПК Росздрава» разработана двойная герметичная упаковка для трансфузионных сред (ТС). Показана актуальность, технология изготовления такой упаковки и ее эффективность в профилактике нозокомиальной (госпитальной) инфекции (НИ) на этапах; «донор ТС – замораживание ТС – карантинное хранение ТС – отогрев ТС – транспортировка ТС – больной с иммунодефицитом».

Несмотря на успехи, достигнутые в настоящее время в работе с НИ, их доля в структуре осложнений заболеваний, причин смерти, а также резкого увеличения сроков госпитализации и затрат на обслуживание пациентов остается высокой. Согласно отчетам, в России ежегодно регистрируется порядка 60 тысяч случаев НИ, хотя их предполагаемое число составляет 2,5 млн (Н.А. Ефременко и др., 2004). Распространению НИ способствует многообразие механизмов их передачи. Основными источниками НИ служат помещения ЛПУ, медицинское оборудование, персонал. Большой проблемой для служб здравоохранения всех стран мира в последние годы стали НИ, связанные с появлением созданного искусственно медициной артифицинального механизма передачи. Особую актуальность эта проблема приобретает в трансфузиологии, где имеется риск микробной контаминации лечебных сред на этапах заготовки, их размораживания-отогревания, транспортировки, а также трансфузии или трансплантации. От решения проблемы во многом зависят результаты лечения больных консервированными ТС.

В последние годы для лечения депрессии кроветворения химиолучевой природы все шире используют донорскую кровь, свежезамороженную плазму (СЗП), отмытые эритроциты, тромбоцитные концентраты (ТК), лейкоцитные концентраты (ЛК) и гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) крови и т.д. Перечисленные ТС фасуют в одинарные полимерные контейнеры. По заключению государственных центров Службы крови стран Европы и Америки дефект первичных полимерных контейнеров является одной из главных причин бактериальной и вирусной контаминации ТС. При этом количество контаминированных бактериальными и вирусными микроорганизмами единиц ТС варьирует от 0,02 до 3,47% и более (Грищенко В.И. и соавт., 2000; Костяев А.А. и соавт., 2003; Carrol W.E. et al., 1995; Hawkins A.F. et al., 1995). Отмечено, что в современных условиях традиционные методы защиты ТС и больных с иммунным дефицитом от НИ не решают данной проблемы. Обращает на себя внимание необоснованное исключение из поля зрения инфекций, которые распространяются через упаковку инфузионных и трансфузионных сред (А.А. Костяев, 2003). На повестку дня выносятся медицинские технологии с гарантированной защитой ТС от бактериальной и вирусной инфекции.

Целью настоящих исследований явилось изучение инфицированности первичного контейнера на этапах: «донор-больной», разработка и внедрение в технологию криоконсервирования двойной герметичной упаковки трансфузионных сред.

Нами разработана и апробирована на практике двойная герметичная упаковка ТС. Упаковка изготавливается из серийных технических средств. При этом используют пакеты из полимерной пленки и/или металлической фольги, в которые определенным образом в горизонтальной плоскости укладывают и герметично упаковывают первичные полимерные контейнеры «Гемакон 300» или «Комиопласт 300» с лечебной дозой ТС и герметичные фрагменты донорской трубки с микродозами ТС для контрольных исследований. Готовая двойная герметичная упаковка представляет монолитное изделие толщиной от 5-8 до35 мм и может использоваться в диапазоне температуры от +45ºС до –80ºС. новое медицинское изделие использовано при консервировании ГСК, ТК, ЛК, методом быстрого двухступенчатого замораживания (А.А. Костяев, С.В. Утемов, 1999). Исследованиями установлено, что вторичный пакет в данной упаковке превосходит металлические пеналы-холдеры по медицинской и экономической эффективности, в том числе надежно защищает первичные контейнеры с ТС от контаминации S. aureus, S. saprophyticus, S. еpidermidis, Aspergillus, Calbicans, Sarcina sp. и других инфекций во время центрифугирования, замораживания и хранения в жидком хладоагенте или электроморозильнике, отогревания водопроводной водой и транспортировки биообъекта. Замена инфицированного вторичного пакета на стерильный или обеззараживание его современными антисептиками или дезинфицирующими средствами исключает упаковку их звеньев артифицинального механизма передачи НИ на этапах «донор-больной».

Важно отметить, что после отогрева сохранность СD²⁴-клеток ГСК с консервантом «Гекмолит» составила 73,93 ± 17,6%, КОЕ – 54,21 ± 2,7% и КлОЕ – 30,60 ± 16,5%. Сохранность клеток ТК с консервантами «Кримолит» и «Тромбокриодмац» достигла от 74 до 88,9%, а ЛК с консервантом на основе ГМБТОЭМ – 86,0 ± 9,7%.

Новая медицинская технология защищена патентами РФ и рекомендуется для практического применения.

ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Кравцов Е.А.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Проблема септических осложнений при гнойно-деструктивных заболеваниях мягких тканей, особенно анаэробных флегмонах, на сегодняшний день очень актуальна, так как летальность при данной патологии составляет 60-90% (В. Г. Бочоришвили, 1990; А. В. Светухин, 1993; Savitstki, 1986; Blum, 1989). Примерно в 80% случаев встречается неклостридиальная анаэробная инфекция в сочетании с грамотрицательной флорой (как правило, с госпитальными штаммами) за счет вторичного инфицирования.

Проанализированы результаты хирургического лечения 24 больных с септическими осложнениями анаэробных гнойно-деструктивных заболеваний мягких тканей (анаэробные флегмоны), которые находились на лечении во 2 хирургическом отделении городской клинической больницы №2

г. Харькова в период с 2001 по 2004 годы. У всех пациентов были выявлены 3 основные составляющие анаэробных гнойно-деструктивных заболеваний мягких тканей:

- анаэробный целлюлит;

- анаэробный фасциит;

- анаэробный миозит.

Программа обследования больных включала общеклинические исследования, исследование состояния углеводного и электролитного обмена, состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, иммунной системы, свёртывающей системы крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При госпитализации проводился забор материала из раны для ускоренного бактериологического исследования с определением грам-принадлежности флоры. В дальнейшем, в динамике проводилось стандартное микробиологическое исследование гнойного очага, посев крови и мочи.

Для изучения динамики раневого процесса и местной иммунной реакции было проведено комплексное морфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов краев раны.

При постановке диагноза септических осложнений пользовались классификацией сепсиса, предложенной R. C. Воnе в 1991 году. Тяжесть состояния больных определяли с помощью модифицированной шкалы SАРS. Данная шкала позволяет провести оценку тяжести состояния больного в короткие сроки и не нуждается в специальных методах исследования.

В процессе лечения были выявлены следующие метастатические поражения:

- гнойный менингит - 3,1%;

- абсцессы мозга - 10,9%;

- пневмония - 67,2%.

Всем пациентам выполнялись этапные хирургические обработки гнойных очагов с широким иссечением нежизнеспособных массивов подкожно-жировой клетчатки, фасций, сопровождающимся, однако, сохранением неизмененной кожи, что имело важное значение для закрытия раневого дефекта на восстановительном этапе лечения.

Закрытие раневого дефекта производили после снижения бактериального обсеменения раневого дефекта до 10⁴–10⁵с установкой систем для проточного активного дренирования. Для закрытия раневого дефекта использовали следующие способы:

- дермотензия – 45,8%;

- аутодермопластика перемещенным кожным лоскутом – 25%;

- аутодермопластика свободным лоскутом – 16,7%;

- закрытие раневого дефекта аллотрансплантатом – 12,5%.

Лечение пациентов носило комплексный характер. Антибактериальную терапию начинали с момента поступления назначением антибиотиков широкого спектра действия с учетом грам-принадлежности флоры (меронем, тиментин, комбинация: цефалоспорины 3 поколения + аминогликозиды + производные имидазола (метронидазол, орнидазол). После получения результатов посевов крови, мочи и отделяемого из раны, проводилась необходимая коррекция терапии. Микробиологические исследования повторяли через каждые 3-5 суток. Обязательной составляющей лечения были иммуномодуляторы (эрбисол, ронколейкин, лаферон). Для улучшения микроциркуляции и уменьшения явлений тканевой гипоксии в составе инфузионной терапии обязательно использовался «Перфторан». Для профилактики и лечения инфекционно-токсического поражения миокарда применяли β-блокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты кальция, нитраты, фраксипарин. Также, в обязательном порядке, проводили дезинтоксикационную и посиндромную терапию.

Летальность составила 70,8%. Основные причины летальности: запущенность заболевания в следствие позднего обращения, недостаточное медикаментозное обеспечение больных, наличие тяжелой сопутствующей патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и др.).

Выводы. Ранняя радикальная хирургическая обработка является одним из важнейших аспектов в лечении септических осложнений анаэробных гнойно-деструктивных заболеваний мягких тканей. Только радикальная ликвидация гнойных очагов способна прервать цепь негативных влияний на систему защиты от инфекции у больных сепсисом.

Раннее закрытие раневого дефекта различными методами значительно улучшает прогноз заболевания и уменьшает сроки стационарного лечения пациентов с септическими осложнениями анаэробных гнойно-деструктивных заболеваний мягких тканей.

При поступлении оценка тяжести состояния больных с септических осложнениями анаэробных гнойно-деструктивных заболеваний мягких тканей по шкале SAPS, является важным диагностическим критерием динамики септического процесса и выбора тактики хирургического лечения.

Blog