Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материала

Диплом

Содержание Клиническая оценка назокомиальной инфекции у больных сахарным диабетом в ангиохирургии Коваль Б.М., Кошевский Ю.И.

Подобный материал:

• Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
• Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008, 8344.22kb.
• Р. А. Хальфин 08. 12. 2006 г. N 6530-рх методические рекомендации, 1062.91kb.
• За загальною редакцією, 1428.32kb.
• Программа студенческой олимпиады мгмсу по стоматологии 30. 10., 33.94kb.
• М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
• Реферат циклу підручників «Україна в світовій політиці», 148.74kb.
• Колективу авторів у складі: проф. Гаращенко Ф. Г., проф. Закусило О. К., проф. Зайченко, 259.94kb.
• Программа по курсу "Уголовное право" / Сост проф. Б. С. Волков, проф. И. Д. Козочкин,, 638.15kb.
• Квалификационные тесты по дерматовенерологии Москва, 2267.11kb.

Клиническая оценка назокомиальной инфекции у больных сахарным диабетом в ангиохирургии

Коваль Б.М., Кошевский Ю.И.

НМУ им. А.А. Богомольца

В Украине по данным ВОЗ сахарным диабетом (СД) болеет свыше 4% населения старше 20 лет. В настоящее время хирургические заболевания, развивающиеся на фоне СД остаются одним из наиболее актуальных вопросов хирургии. Число гнойно-воспалительных осложнений и летальность от них у больных СД более чем в 3 раза превышает таковые у лиц, не страдающих этим заболеванием [Стручков В. И, 1984]. Каждый второй больной СД подвергается хирургическому вмешательству, при этом каждый четвертый из них – по поводу гнойно-некротического осложнения. Именно они приводят более чем в 83% наблюдений к ампутации на уровне голени и бедра с высокой (10–15%) послеоперационной летальностью [Brodsky J.W., 1993, Бесман Е.М., 1999,]. СД является независимым фактором риска для развития послеоперационных госпитальных инфекций у хирургических пациентов [Thomas R.T., 2005], который при длительности заболевания более 10 лет значительно увеличивается [Soiхiro Yаmаshitа, 2000].

Хирургическая инфекция у больных сахарным диабетом зависит от нарушений иммунной системы, гистоморфологических изменений и нарушений репаративных процессов, а также обусловлена рядом свойств микроорганизмов вызывающих патологический процесс, которые у больных сахарным диабетом имеют cвои особенности [Бухарин О.В., 1997, Ким А..Ю.,1998, Акатов А..К., 1999, Пальцин А.А., 2001].

Для микрофлоры выделенной из гнойно-некротических очагов у больных СД характерна большая роль грамотрицательной микрофлоры. Из гнойно-некротических очагов наиболее часто высеваются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, причем, в 80% случаев встречается неклостридиальная анаэробная инфекция в сочетании с грамотрицательной флорой (как правило, с госпитальными штаммами) за счет вторичного инфицирования. Присоединение внутрибольничной инфекции во время нахождения больного в стационаре существенно сказывается на течении заболевания и более чем в 2 раза увеличивает среднюю продолжительность пребывания в стационаре. Соотношение грамположительной и грамотрицательной микрофлоры зависит от степени тяжести сахарного диабета – грамотрицательная микрофлора начинает преобладать при увеличении степени тяжести заболевания. Микроорганизмы выделенные при повторном посеве отличаются более выраженной антибиотикорезистентностью. При острых инфекционных процессах у пациентов, не получавших антимикробные препараты доминируют монокультуры микроорганизмов колонизирующие кожу - аэробные грамположительные кокки (золотистый стафилококк, β-гемолитический стрептококк), тогда как хронические раны подвержены более сложной колонизации бактериями: энтерококки, различные энтеробактерии, облигатные анаэробы, синегнойная палочка [Gerding DN, 1995, Sapico FL, 2004].

Госпитализация, хирургические вмешательства, длительная антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия может привести к колонизации и/или инфицированию устойчивыми к антибиотикам бактериями (например, метицилин устойчивый золотистый стафилококк, ванкомицин резистентный энтерококк) [Hartemann-Heurtier A, 2004].

В последние годы все чаще (с позиций доказательной медицины) рассматривают зависимость риска возникновения хирургической внутригоспитальной инфекции у больных диабетом в зависимости от степени гипергликемии [Golden S.H., 1999, Trick W.E., 2000, Latham R., 2001, Joyce Najarian, 2005]. Это утверждение касается также пациентов с недостаточным предоперационным контролем гликемии, но без предварительно диагностированного диабета [Latham R, 2001].

Цель исследования: проанализировать зависимость частоты назокомиальных послеоперационных инфекционных осложнений у больных сахарным диабетом в зависимости о уровня послеоперационной гликемии.

Материалы и методы. В отделении сосудистой хирурги ЦМКЛ г.Киева и на базе клиники сосудистой хирургии ГВКГ МО Украины за период 1997-2005 гг. было проанализировано 2 группы больных СД: 1-ая группа (52 пациента) с инфекционными осложнениями сосудистых реконструктивных операций в послеоперационном периоде и 2-ая группа (70 пациентов) - после реконструктивных операций без инфекционных осложнений. Средний возраст больных составил 58+3,1 года. Мужчин – 55,7%, женщин – 44,3%. При поступлении СД легкой степени (классификация ВОЗ) был у 20,5 % больных, средней степени – 69,2 %, тяжелой степени тяжести – 10,3 %. У 7% выполнено бедренно – бедренное одностороннее, у 40% бедрено – подколенное, у 30% подколенно – берцовое, у 5% подколенно – стопное, у 16% бедренно – берцовое и у 2% экстраанатомическое шунтирование. Существенных отличий в тяжести СД и характере оперативных вмешательств не было. У всех пациентов был проанализирован гликемический профиль на протяжении трех суток послеоперационного периода.

В 62% случаев наблюдалось нагноение послеоперационных ран, в 27% - развитие парапротезных флегмон (которые в 58% случаев привели к удалению протеза), в 9% - целлюлит, в 2% - влажная гангрена стопы. В 83% случаев инфекция манифестировала до 5 суток, в 17% - после 5 суток.

Во 2-й группе на протяжении трех суток послеоперационного периода был зарегистрирован подъем уровня гликемии выше 12 ммоль/л у 11% пациентов, тогда как в 1-й группе уровень гликемии выше 12 ммоль/л был у 88,4% пациентов. Летальные исходы наблюдались только во второй группе больных (7,6%) и были связаны с декомпенсацией СД на фоне прогрессирования хирургической инфекции.

В ходе исследования была выявлена четкая взаимосвязь между уровнем гликемии и частотой развития инфекционных осложнений у больных СД в послеоперационном периоде (уровень глюкозы натощак в 1-й группе составил 7,3±1,2, а во второй – 11,8±1,8)

Выводы.

1. У больных с более высоким уровнем гликемии (> 12 ммоль/л) в послеоперационном периоде внутрибольничная инфекция возникает значительно чаще чем у больных со значениями глюкозы < 12 ммоль/л.

2. Уровень глюкозы > 12 ммоль/л в послеоперационном периоде является чувствительным (88,4%) предсказательным критерием последующего развития послеоперационной внутрибольничной инфекции.

3. При понижении уровня послеоперационной гипергликемии значительно уменьшается количество инфекционных осложнений и летальность в послеоперационном периоде.