Geum.ru

Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материалаДиплом

Содержание


ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ И ОСТРОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛЕГКИХ Киров М.Ю., Кузьков В.В., Бьертнес Л.Я.
Подобный материал:
1   ...   42   43   44   45   46   47   48   49   ...   119

ТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНАЯ ТЕРМОДИЛЮЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ И ОСТРОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛЕГКИХ

Киров М.Ю.1,2, Кузьков В.В.1,2, Бьертнес Л.Я.2

Северный государственный медицинский университет, Архангельск1, Университет Тромсе (Норвегия)2


Инфузионная терапия, инотропная и вазопрессорная поддержка, ИВЛ, использование диуретиков и экстракорпоральных методов детоксикации оказывают комплексное воздействие на пациента отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Взаимодействие этих методов и их влияние на гемодинамику нередко весьма сложнопредсказуемы. В связи с этим, ценным дополнением современных методов наблюдения за больным может стать волюметрический мониторинг гемодинамики, основанный на технике транспульмонального разведения индикатора, что позволяет измерить внесосудистую воду легких (ВСВЛ) и ряд других показателей. Контроль ВСВЛ актуален при всех состояниях, которые сопровождаются нарушением насосной функции сердца и увеличением проницаемости сосудов, поэтому транспульмональная термодилюция может использоваться у многих пациентов ОАРИТ – при септическом и кардиогенном шоках, остром повреждении легких (ОПЛ), отеке легких, полиорганной недостаточности, тяжелой травме и ожоговой болезни, операциях на сердце и на легких, в трансплантологии.

Транспульмональная термодилюция – математические основы метода

Методика включает введение больному “холодового” индикатора (5% раствор глюкозы или 0,9% раствор NaCl температуры 0-10ОС), проникающего сквозь просвет сосудов во внесосудистый сектор. В отличие от катетера Сван-Ганца, дилюция носит транспульмональный характер (раствор проходит через все отделы сердца и легкие, а не только через правые отделы сердца, как при катетеризации легочной артерии).

Техника транспульмонального разведения индикатора основана на положении, что введенный в центральную вену термоиндикатор пройдет с кровотоком путь от правого предсердия до термодатчика фиброоптического катетера, расположенного в аорте. Это позволяет рассчитать сердечный выброс (СВ), который определяет скорость потока в системе (принцип Стюарта-Гамильтона). Кроме того, учитывается то обстоятельство, что время, через которое индикатор достигает термодатчика, линейно связано с потоком в системе и обратно пропорционально объему распределения (принцип Кети-Шмидта). Исходя из этих принципов, индикатор достигнет точки определения температуры быстрее при высокой скорости потока (высоком СВ) и низком объеме распределения (гиповолемии). При этом внутригрудной термальный объем является объемом распределения термоиндикатора в кровеносном русле и рассчитывается как произведение объемного кровотока (СВ) и среднего времени прохождения термоиндикатором расстояния между правым предсердием и нисходящим отделом аорты (MTt – Mean Transit time).

Методика транспульмональной термодилюции

Метод требует установки центрального венозного (катетеризация подключичной или яремной вены) и артериального (бедренная артерия) доступов. В артерию по методу Сельдингера вводится определенный тип катетера, снабженный термистором. Термистор определяет изменения температуры крови, преобразуя их в электрический сигнал, воспринимаемый монитором. Катетер снабжен портом для забора крови и магистралями, соединяющими его с трансдюсером для инвазивного измерения АД и кабелем температурного сенсора. Трансдюсер дает возможность периодического измерения ЦВД и непрерывного мониторинга АД, а термистор артериального катетера позволяет постоянно контролировать температуру тела. С венозной магистралью сообщается сенсор, измеряющий температуру вводимого раствора. После калибровки трансдюсера и настройки монитора внутривенно вводятся 10-20 мл (в зависимости от массы тела больного) холодного раствора индикатора, что позволяет измерить СВ, ВСВЛ, внутригрудной объем крови (ВГОК) и другие показатели.

В течение последних лет фирма PULSION Medical Systems (Мюнхен, Германия) активно внедряет интегрированный метод непрерывного гемодинамического мониторинга – технологию PiCCO, расширяющую возможности транспульмональной термодилюции. Метод основан на непрерывном измерении СВ с помощью математического анализа формы артериальной пульсовой волны (Pulse Contour Cardiac Output, PCCO). После калибровки с помощью транспульмональной термодилюции, монитор динамически отображает изменения производных целого ряда показателей центральной гемодинамики. При этом принимаются в расчет такие факторы, как ЧСС, площадь под кривой артериального давления, форма кривой артериального давления, податливость (комплайнс) аорты, системное сосудистое сопротивление и факторы калибровки, связанные с индивидуальными особенностями пациента.

Наш опыт применения транспульмональной термодилюции с помощью технологии PiCCO в экспериментальных (модель сепсис-индуцированного ОПЛ на овцах, n=45) и клинических (пациенты с септическим шоком и ОПЛ, n=40, кардиохирургические больные, n=36, торакальные больные, n=12) условиях показывает, что метод позволяет своевременно диагносцировать отек легких, депрессию миокарда, гиповолемию и нарушения сосудистого тонуса. Содержание ВСВЛ достоверно коррелирует с гравиметрическими данными и результатами компьютерной томографии, характеризующими выраженность отека легких. Показатели транспульмональной термодилюции обладают высокой прогностической ценностью. В отличие от ЦВД, ВСВЛ коррелирует со шкалой повреждения легких, индексом оксигенации, легочным комплайнсом и биохимическим маркерами ОПЛ.

Таким образом, контроль ВСВЛ и других показателей транспульмональной термодилюции при сепсисе позволяет осуществлять целенаправленную терапию нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что может улучшить клинический исход целого ряда критических состояний.