Geum.ru

Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материалаДиплом

Содержание


Клинико-патогенетические особенности сепсиса у больных с гнойно-некротическими поражениями "диабетической стопы"
Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава
Подобный материал:
1   ...   51   52   53   54   55   56   57   58   ...   119

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕПСИСА У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ "ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ"

Кузнецов А.А., Краснов О.Г., Соловьев И.Е., Ковалев А.П., Рудый М.А., Люлька А.Н.

Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава


Синдром "диабетической стопы" (ДС) встречается у 30-80% больных сахарным диабетом (СД) через 15-20 лет после его начала и у половины пациентов приводит к ампутации конечности. Тяжелое течение гнойно-некротических (Г-Н) поражений ДС, высокая частота развития сепсиса и его осложнений требует более детального изучения их клинико-патогенетических особенностей, что явилось целью данного исследования.

В клинике факультетской хирургии УМСА на базе 2-й городской больницы (г. Полтава) за период с 1999 по 2004 год проведены обследования и лечение 92 больных с Г-Н поражениями ДС. Возраст больных был в пределах 25-83 года, из них мужчин было 40 (43,5%), а женщин - 52(56,5%). Сахарный диабет І типа был у 11(11,9%), ІІ типа - у 81(88,1%). Нейропатически-инфицированая форма наблюдалась у 38(41,3%), а нейроишемическая у 54(58,7%) больных. Критическая ишемия была у 9(9,8%) больных. У 68(73,9%) больных наблюдалось поражение дистального отдела стопы и у 24(26,1%) больных - проксимального отдела.

Практически все больные страдали сопутствующими заболеваниями, среди которых ишемическая болезнь сердца, церебросклероз, пневмосклероз, нефропатия и др. Поэтому больным проводилось всестороннее обследование, которое включало общеклинические, коагулологические, иммунологические, биохимические исследования, оценку степени ишемии стопы и нейропатии.

У всех больных до операции, в разные сроки после операции исследовали характер изменений синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) в соответствии с определением Consensus Conference (Чикаго, 1991). Для оценки характера изменений системного ответа мы использовали определение ССВР, сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности(R.C.Bone et all, 1992). Оценка тяжести состояния больных проводилась с помощью адаптированной шкалы SAPS в баллах.

При бактериологическом исследовании в гнойных очагах у 89,5 % больных обнаруживалась смешанная аеробно-анаеробная микрофлора, в частности, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epіdermіdіs, Enterococcus spp., Bacteroіdes fragіllіs, Peptococcus spp., Pseudomonas aerugіnosa.

Анализ клинических показателей крови свидетельствовал о значительном повышении количества лейкоцитов со смещением лейкоцитарной формулы влево. Существенно повышался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) от 1,8±0,4 при ССВР до 5,9±0,8 при тяжелом сепсисе. Определялось снижение общего белка сыворотки крови - до 48-54 г/л у тяжелых больных. У большинства больных отмечались выраженные проявления иммуносупрессии, о чем свидетельствовало снижение Т-лимф.(25,6±4,12%), Т-акт. лимф. (19,1±1,58%), Т-хелп. (11,8±1,2%).

У 60(65,2%)больных с Г-Н поражениями ДС клиническое течение заболевания сопровождалось развитием ССВР, динамика изменений которого колебалась от регрессирования у 41(44,5%) до прогрессирования у 19(20,7%) в сепсис, септический шок, полиорганную недостаточность.

Среди обследованных больных ССВР выявлен на основании двух симптомов - у 18(19,6%), трех симптомов - у 27(29,3%) и четырех - у 15(16,3%) больных. Сепсис диагностирован у 19 (20,7%) больных на основании клинического определения ССВР, его связи с очагом инфекции, признаками прогрессирования в полиорганную дисфункцию при обязательном исследовании гемокультуры, которая была выявлена всего лишь у 9(47,4%) из этих больных. При этом у 44% высевался Staphylococcus aureus, у 22% - Pseudomonas aerugіnosa, а в остальных случаях - энтеробактерии и грибы.

Исследование клинического течения Г-Н поражений у больных с ДС с учетом ССВР позволило нам выделить основные стадии течения заболевания: 1.- фаза местных проявлений воспалительной реакции без признаков ССВР; 2.- фаза системно-токсических нарушений(септическая); 3.-фаза тяжелого сепсиса и его осложнений (полиорганной недостаточности и септического шока). Первая фаза заболевания характеризуется местными проявлениями воспалительной реакции без признаков генерализации инфекции. В фазе системно-токсических изменений отмечается формирование симтомокомплекса сепсиса, в основе которого лежит ССВР, его дисбаланс и прогрессирование в полиорганную дисфункцию в связи с инфекционным началом. Системно-токсическую фазу мы относим к стадии ранней диагностики сепсиса. Основой фазы тяжелого сепсиса и его осложнений является недостаточность двух или более систем, прогрессирование которой приводит к полиорганной недостаточности, септическому шоку, что и определяет критическое состояние больных.

Регрессирование симптомов ССВР наблюдалось у больных в первой фазе заболевания и у некоторых во второй фазе, - при условии адекватной терапии. Прогрессирование симптомов ССВР в сепсис отмечалось преимущественно во второй и третьей фазах заболевания в условиях распространения деструктивного процесса. Многократные прогрессирования ССВР, обусловленные тяжестью течения Г-Н поражений ДС, имели «каскадный» характер с коротким периодом течения и «молниеносным» переходом в септический шок, полиорганную недостаточность. Последняя отмечалась у 12(58%) больных сепсисом, ее проявлением были сердечно-сосудистая, дыхательная, печеночная, почечная недостаточность. У 3(15,8%) больных отмечался септический шок.

При выборе метода хирургического лечения учитывали общее состояние больного, сопутствующие заболевания, характер и распространенность Г-Н очага, его локализацию, степень ишемии, риск проведения обезболивания и оперативного вмешательства. Хирургическое лечение проводилось больным со стадией ІІ-V по F.W.Wagner. Хирургическая обработка Г-Н очага предусматривала удаление некротических тканей, адекватное дренирование и предупреждение дальнейшего распространения процесса.

Так, раскрытие флегмоны ступни проводилось у 27(29,3%) больных; ампутация и экзартикуляция пальцев - у 41(44,6%), резекция или ампутация стопы - у 19(20,7%); некрэктомии, в том числе этапные, выполнялись у 76(82,6%) больных. У 14(15,2%) больных выполнена ампутация на уровне средней и верхней трети бедра.

Всем больным проводилась консервативная терапия, которая включала коррекцию углеводного обмена, антибиотикотерапию, антикоагулянтную, антиоксидантную, иммунотерапию, дезинтоксикацию, лечение периферической нейропатии, коррекцию нарушений микроциркуляции и местное лечение ран.

После операции умерло 8 (8,7%) больных, среди которых преимущественно пациенты старше 60 лет с распространенными Г-Н поражениями нижних конечностей, выраженной сопутствующей патологией, которые в тяжелом состоянии были поздно госпитализированы в хирургический стационар.

Наши сопоставления характера изменений ССВР с результатами лечения больных с Г-Н поражениями ДС свидетельствуют, что при наличии ССВР и его прогрессировании в сепсис, полиорганную недостаточность, значительно увеличивается летальность, частота выполнения высоких ампутаций конечности и длительность лечения.

Таким образом, клинико-патогенетической особенностью сепсиса у пациентов с Г-Н поражениями ДС есть высокая частота его развития, тяжесть течения с "каскадным" характером и "молниеносным" прогрессированием в полиорганную недостаточность, септический шок, что объясняется массивным поражением тканей конечности и является угрозой для жизни больного.