Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материала

Содержание

СЕПСИС В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Григорьев Н.Н., Лазаренко В.А., Темирбулатов В.И., Селезнев Ю.П.
Гринь В.К., Фисталь Э.Я., Сперанский И.И., Колесникова Л.И., Лобачева М.В., Чеглаков Е.В.

Подобный материал:

1 ... 28 29 30 31 32 33 34 35 ... 119

СЕПСИС В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Григорьев Н.Н., Лазаренко В.А., Темирбулатов В.И., Селезнев Ю.П.

Курский государственный медицинский университет, Курская областная клиническая больница

Проблема диагностики и лечения сепсиса остается на протяжении многих десятилетий одной из самых сложных и наиболее актуальных задач современной медицинской науки.

Несмотря на широкое использование малоинвазивных методов, современных антибактериальных препаратов, методов экстракорпоральной детоксикации, иммунофармакотерапии, добиться значительного снижения летальности при гангренозных абсцессах и распространенных гангренах легких, осложненных сепсисом, не удается.

За период с 1987 по 2004 гг. нами выполнено 196 радикальных операций по поводу легочных деструкций. Резекций легкого-145, пневмонэктомий – 51. Умерло в послеоперационном периоде 24 больных (12,2%) При этом радикальной санацией первичного очага придавали первостепенное значение. На начальном этапе хирургического лечения использовался комплекс малоинвазивных пособий, включающий последовательно: трансторакальное дренирование, широкопросветное редренирование, проточно-аспирационное промывание полости антисептиками, динамическую абсцессо-торакоскопию, временную окклюзию бронхов, абсцессостомию. Нами впервые использована методика динамической видеоторакоабсцессоскопии с определением морфологической характеристики воспалительного процесса в стенках полости, что позволяло отслеживать динамику воспаления и адекватность проводимой терапии. С помощью разработанного набора инструментов производились закрытые контролируемые ультразвуковые обработки полости. В качестве санирующего антисептика использовался гипохлорит натрия в концентрации 0,06%. При неэффективности трансдренажной санации выполнялись торакоабсцессостомии по методикам открытого «торакального окна» и динамической торакоабсцессостомии.

Последовательное, программируемое на основании объективных данных применение широкого спектра малоинвазивных технологий позволило у 124 больных избежать выполнения радикальных операции в остром периоде. Все они оперированы позже 2-3-х месяцев в плановом порядке. При этом удалось снизить послеоперационную летальность при легочных резекциях с 29% до 3,2% , а при пневмонэктомиях с 44% до 9,5%.

Таким образом, для улучшения результатов хирургического лечения больных с тяжелыми легочными деструкциями, осложненными сепсиом необходим регламентированный объективными данными подход к выбору технологии лечения или определения оптимальной комбинации и последовательности малоинвазивных методов.

ИНТЕГРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ, КАК КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ, ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ

Гринь В.К., Фисталь Э.Я., Сперанский И.И., Колесникова Л.И., Лобачева М.В., Чеглаков Е.В.

Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, г. Донецк

Несмотря на успехи современной комбустиологии, связанные, с одной стороны, с внедрением в клиническую практику новых инструментальных методов лечения, а с другой – с широким использованием высокоэффективных антибактериальных средств и раннего оперативного лечения, частота гнойно-септических осложнений не уменьшается. Остается еще много нерешенных вопросов в лабораторной диагностике эндогенной интоксикации (ЭИ) и анализа эффективности проводимого лечения. Биохимические анализы, которые обычно проводят в клинике (концентрация мочевины, билирубина, креатинина, определение уровня молекул средней массы, Т- и В – лимфоциты и др.) не являются патогномоничными для ЭИ у обожженных и встречаются при других патологиях, полиорганной недостаточности, дорогостоящие и требуют специального оборудования, что не всегда доступно для лабораторий городских и сельских больниц.

На разных стадиях воспаления регуляторное действие исполняют разные пулы иммунокомпетентных клеток; то есть, по изменениям лейкоцитарной формулы с учетом других гематологических показателей можно судить о выраженности воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии.

Нами проанализировано 376 историй болезней обожженных с различными проявлениями ожоговой болезни и ее осложнений, которые находились на лечении в ожоговом отделении ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины в 1999-2005 гг. Для обработки лейкограммы нами разработана компьютерная программа, которая позволяет в течении 1-2 минут получить 10 интегральных показателей лейкоцитарной формулы общего анализа крови, которые позволяют судить об интенсивности ЭИ, изменения иммунной реактивности организма и эффективности проводимого лечения. Динамическое изучение лейкограммы должно проводиться регулярно, после каждого оперативного вмешательства, при ухудшении состояния больного, в среднем каждые 2-3 дня. На основании лейкоцитарной формулы производили расчет лейкоцитарного индекса (ЛИ), который отражает взаимоотношение гуморального и клеточного звена иммунной системы; лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ), как показатель процессов тканевой деградации, уровня ЭИ; модифицированный ЛИИ (ЛИИм), индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), как показатель активности воспалительного процесса и нарушения иммунологической реактивности; индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ), позволяющий судить об ЭИ, связанной с инфекционным или воспалительным процессом; индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) является маркером реактивности организма при остром воспалении.

Больные разделены на 4 группы в зависимости от площади поражения, индекса тяжести поражения, выраженности интоксикации.

В первой группе (127 больных с умеренной интоксикацией) повышались ЛИИ и ЛИИм в 2-3 раза с 2-3-х суток, незначительно изменялись ИСЛК и ИЛСОЭ. При проведении инфузионной терапии в должном объеме и составе, раннем оперативном вмешательстве удавалось нормализовать показатели лабораторных анализов, стабилизировать состояние больного.

Во второй группе (105 больных с тяжелой интоксикацией) ЛИИ и ЛИИм увеличивались в 4-7 раз, в некоторых случаях достигало 8-12 ед., умеренно повышался ИСЛК, снижалось ИЛСОЭ, что указывало на присоединение инфекционного процесса, а повышение ИЛСОЭ в 1,5-2 раза – на развитие аутоиммунных процессов. Данная группа больных нуждалась не только в проведении инфузионно-трансфузионной терапии, раннего оперативного вмешательства, но и в применении различных методов детоксикации (плазмоферез, УФОК, экстракорпоральное очищение крови и т.д.), неспецифической иммунокоррекции. При своевременном назначении соответствующей терапии через 10-15 дней удавалось нормализовать лабораторные показатели и состояние больного.

В третьей группе (112 пострадавших, с различными проявлениями сепсиса и полиорганной недостаточности) показатели ЛИИ и ЛИИм повышались в 7-12 раз, увеличивался нейтрофильный лейкоцитоз, снижался ИЛСОЭ, а при развитии ареактивности организма он повышался в 2-2,5 раза. Данная группа пострадавших нуждалась в активном парентеральном и зондовом питании, детоксикационной терапии, применении антибиотиков резерва, в более частом, раннем и обширном по площади оперативном вмешательстве, плазмоферезе, пассивной иммунизации специфической плазмой, использовании иммуноглобулинов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течении 5-8 дней прогноз сомнительный.

В четвертой группе (44 больных умерших от критических сверхкритических ожогов) значительно повышались показатели всех индексов, проводимая терапия эффектов не давала, лабораторные показатели не имели тенденции к нормализации.

Таким образом, комплексная оценка ЭИ на основе гемограммы, включающая различные гематологические индексы, позволяет ориентировочно оценить состояние больного, прогнозировать тяжесть течения ожоговой болезни и может быть использована для решения вопроса об объеме и качестве детоксикационной терапии.