Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006
| Вид материала | Диплом |
- Матер І а л и науково-практичної конференції з міжнародною участю 1-2 березня 2007, 7242.75kb.
- Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008, 8344.22kb.
- Р. А. Хальфин 08. 12. 2006 г. N 6530-рх методические рекомендации, 1062.91kb.
- За загальною редакцією, 1428.32kb.
- Программа студенческой олимпиады мгмсу по стоматологии 30. 10., 33.94kb.
- М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
- Реферат циклу підручників «Україна в світовій політиці», 148.74kb.
- Колективу авторів у складі: проф. Гаращенко Ф. Г., проф. Закусило О. К., проф. Зайченко, 259.94kb.
- Программа по курсу "Уголовное право" / Сост проф. Б. С. Волков, проф. И. Д. Козочкин,, 638.15kb.
- Квалификационные тесты по дерматовенерологии Москва, 2267.11kb.
РАННЕЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА
Иванова Ю.В., Гусак И.В., Москаленко А.В.
Институт общей и неотложной хирургии АМНУ, г. Харьков
Несмотря на дальнейшее усовершенствование методик хирургического лечения, внедрение в практику все более сильных антибактериальных препаратов, результаты лечения послеоперационных перитонитов остаются неудовлетворительными, летальность у данной категории больных остается высокой (25-30%) и достигает при развитии полиорганной дисфункции (MODS) 80-90%. Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о том, что именно синдром энтеральной недостаточности (ЭН) при перитоните является одной из основных причин развития системного воспалительного ответа (SIRS), развития абдоминального сепсиса (АС) и полиорганной недостаточности (ПОН).
Целью исследования явилась оценка эффективности раннего энтерального зондового питания (РЭЗП) и его влияние на течение послеоперационного периода у больных с АС.
Проведен анализ результатов хирургического лечения 113 больных с АС, находившихся на лечении в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины. У больных проводилась хирургическая санация патологического очага, интубация кишечника, дренирование брюшной полости с проведением в послеоперационном периоде комплексной консервативной терапии, в комплексную интенсивную терапию включали РЭЗП, которое начинали через 12-24 часа после операции с введения глюкозо-солевых растворов в соотношении 1:1 с последующим переходом на питательные смеси («Пептамен» фирмы Nestle). К питательным смесям добавляли пробиотики («Хилак форте») и ферментные препараты. В течение первых трех суток после операции РЭЗП сочетали с парентеральным питанием, и при неосложненных случаях течения к концу третьих суток переходили на полное ЭЗР с постепенным повышением калорийности диеты до уровня основного обмена. Тяжесть физического состояния больных оценивалась по шкале APACHE II (W.Knaus с соавт., 1985). У всех больных (100%) первой и второй групп диагностирована SIRS, причем явления MODS отмечены у 36,3% больных. В динамике обследования больных проводились: через 5-6 суток после проведения комплексного лечения определение С-реактивного белка (СРБ) и интерлейкина-8 (Il-8) в сыворотке крови. Исследования проводили при поступлении больных, через 48 часов интенсивной терапии и через 5-6 суток после операции. Для бактериологического исследования осуществляли забор перитонеального экссудата.У больных оценивали развитие инфекционных осложнений (гнойно-септические осложнения со стороны ран, продолжающийся перитонит, пневмония, инфекции мочевыводящих путей), наличие SIRS (ACCP/SCCM Consensus Conferens Commite, 1992) и MODS (по J.E.Zimmerman et al, 1996), а также уровень послеоперационной летальности. Характер ЭН оценивали по принятой в клинике классификации.
При поступлении показатель тяжести состояния по шкале APACHE II до 10 баллов был у 16, больше 10 баллов – у 51 больного, а свыше 20 баллов – у 12. Наличие SIRS при перед операцией отмечено у всех больных , а у 36,3% имели место признаки ПОН (РДС-взрослых, сердечно-сосудистая, печеночно-почечная недостаточность). На 5-е сутки после начала РЭЗП показатель системы APACHE II снизился и стал менеее 6 у 62, признаки SIRS сохранялись у 18 больных, а ПОН – у 9 пациентов. При этом уровень Il-8 достоверно снизился в среднем на 63,1% ( с 214±23 до 78±12 пкг/мл), СРБ – на 68,1% (с 176,8±29,3 до 56,4±5,8 мг/л). Кроме того у 58 больных отмечено снижение концентрации грамм-отрицательной факультативной микрофлоры в кишечном содержимом (E. сoli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.), повышенная концентарция которых была выявлена во время оперативного вмешательства. Из инфекционно-воспалительных осложнений пневмония развилась у 5, инфекция мочевыводящих путей – у 3, внутрибрюшной абсцесс – у 1, продолжающийся перитонит – у 2. Умерло 12 больных от прогрессирующего сепсиса и MODS. Нахождение больных в отделении реанимации составило 6,8±1,1, в стационаре – 18,8±1,6 суток.
Таким образом, использование РЭЗП возможно у большинства больных с АС уже через 12-24 часа после операции. Протекция барьерной функции кишечника в комплексном лечении этой категории больных с использованием РЭЗП способствует восстановлению нутритивной функции пищеварительного тракта. Применение РЭЗП способствовало снижению количества послеоперационных осложнений на 9,3% и летальности на 12,2%.
ДИНАМИКА ЭКСПРЕССИИ ДИФФЕРЕНЦИРОВОЧНЫХ РЕЦЕПТОРОВ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ
Иванова Ю.В., Гусак И.В., Москаленко А.В.
Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, г. Харьков
Анализ отечественных и мировых проспективных тенденций предполагает прогрессивный рост числа гнойно-септических осложнений (ГСО) у больных молодого и среднего возраста, что обусловливает социальную значимость исследуемой проблемы. Септическая полиорганная недостаточность (ПОН) развивается у 40-70% больных со 100% летальностью при неэффективном лечении, что определяет высокую актуальность данной проблемы и направляет усилия исследователей на изучение патофизиологических механизмов развития послеоперационных ГСО и ПОН и разработку патогенетически обоснованных методов их комплексной профилактики и лечения. Своевременная диагностика дифференцированной направленности иммунопатологических процессов и оперативное лечение послеоперационных ГСО представляет одну из сложных и далеко неразрешенных задач современной хирургии.
Цель работы: определить некоторые прогностические критерии течения и индивидуализировать лечебную тактику больных с тяжелым послеоперационным перитонитом путем определения изменений плотности рецепторов CD 11a, 16, 95, 162.
Проанализированы результаты обследования 48 пациентов с тяжелым послеоперационным перитонитом. Среди них у 25 больных (52%) причиной перитонита служила несостоятельность швов анастомозов желудочно-кишечного тракта. 31 пациенту (64,6%) проводились релапаротомии «по требованию», у 12 пациентов (25%) - одна программированная санационная релапаротомия, а 5 (10,4%) - лапаростомии. Сроки исследования: перед оперативным вмешательством, в 1-е, 3-е и 7-е сутки после операции.
Наряду с традиционной схемой обследования, в том числе гуморального и Т-клеточного звеньев иммунитета, изучали экспрессию рецепторов CD11а, которые взаимосвязаны с функциональным состоянием гранулоцитарных нейтрофилов (хемотаксис и апоптоз нейтрофилов), CD16, которые медиируют фагоцитоз, CD95, которые характреизуют потенциальную способность апоптоза и CD162, которые опосредуют движение лейкоцитов на активированном эндотелии на иммунокомпетентных клетках. Статистическая обработка проводилась при помощи пакета прикладных статистических программ «Биостатистика» (Москва. Россия).
Обследование показало, что наиболее значимыми диагностическими критериями для оценки тяжести течения и прогноза исхода заболевания наряду с функциональной характеристикой и количеством Т- и В-лимфоцитов для исследуемой категории больных являются изменения в динамике количественной плотности рецепторов иммунокомпетентных клеток.
У больных тяжелыми послеоперационными перитонитами с благоприятным исходом заболевания, которым производились релапаротомии «по требованию» или 1 плановая санационная релапаротомия после первичного оперативного вмешательства перед программированной релапаротомией наблюдалось значительное снижение активации клеточных рецепторов CD 11а, 16, 95 и 162. В 1-е сутки после программированной санации брюшной полости наблюдалось увеличение экспрессии дифференцировочных рецепторов CD 95 и CD 162 на мембранах иммунокомпетентных клеток. Особого внимания заслуживают дифференцировочные маркеры CD 16 и CD 95. К 7-м послеоперационным суткам повышается экспрессия рецепторов CD 11а и одновременно снижается экспрессия CD 16, CD 95 и CD 162. К 10-м и 14-м суткам после релапаротомии отмечается резкое снижение экспрессии рецепторов CD 16 и увеличение экспрессии CD 11а, 95 и 162, что указывает на повышение активности апоптоза и функционального состояния хемотаксиса нейтрофилов. Полученные данные заслуживают внимания с точки зрения прогноза течения заболевания.
В группе больных, которым по поводу послеоперационного перитонита накладывались лапаростомы и выполнялись многократные санационные релапаротомии в динамике отмечается постепенное снижение экспрессии CD 11а. Экспрессия дифференцировочных рецепторов CD 16 перед каждой программированной санацией брюшной полости значительно снижена и значительно повышалось в 1-е сутки после санаций. Исходно у этой категории пациентов значительно повышена экспрессия рецепторов CD 95, которая снижалась перед каждой программированной санацией и повышалась в 1-е сутки после нее.
У больных, оперированных по поводу послеоперационных перитонитов, умерших в раннем послеоперационном периоде (на 1-3 сутки), снижалась экспрессия дифференцировочных рецепторов CD 11а, CD 16, CD 95 и CD 162 была снижена перед операцией и продолжала снижаться в динамике во все сроки исследования, что указывает на отсутствие активации клеточных рецепторов.
В группе больных, оперированных по поводу несостоятельности швов анастомозов желудочно-кишечного тракта с благоприятным ичходом заболевания, обращает на себя внимание снижение экспрессии дифференцировочных рецепторов CD 16 и увеличение экспрессии рецепторов CD 162. В 1-е сутки после операции полученные данные указывают на активацию процессов хемотаксиса нейтрофилов и усиление интенсивности апоптоза. К 7-м послеоперационным суткам отмечено постепенное незначительное снижение экспрессии рецепторов CD 95, CD 11а, CD 16 и CD 162.
У группы больных, оперированных по поводу несостоятельности швов ЖКТ и умерших в различные сроки послеоперационного периода, в исходе повышена экспрессия дифференцировочных рецепторов CD 11а и снижена экспрессия рецепторов CD 95. Экспрессия дифференцировочных рецепторов CD 162 была в пределах нормальных значений в эти сроки исследования. В 1-е сутки после операции экспрессия рецепторов CD 11а, CD 16, CD 95 и CD 162 снижалась. В дальнейшем эти значения постепенно снижалась, что свидетельствует о дальнейшем постепенном угнетении процессов фагоцитоза, хемотаксиса нейтрофилов и возможном некрозе тканей.
На основании полученных данных выявлена патогенетическая взаимосвязь динамики изменений плотности CD рецепторов на Т-лимфоцитах и нормальных киллеров (CD16) с тяжестью течения заболевания и видом хирургической коррекции. О прогнозе некоррегируемого некоза тканей, который клинически проявляется несостоятельностью швов анастомозов можно судить по изменению экспрессии рецепторов CD95. Выявленные в ходе динамического исследования повышение экспрессии рецепторов CD16 и одновременное снижение экспрессии рецепторов CD95 и CD162 могут свидетельствовать об ухудшении тяжести состояния больного и высокой вероятности неблагоприятного исхода заболевания.