Geum.ru

Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материалаДиплом

Содержание


Коррекция иммунной недостаточности при синдроме эндогенной интоксикации и сепсисе у больных опиоидной наркоманией с гнойно-септи
Журбина Г.В., Мельников В.В.
Подобный материал:
1   ...   34   35   36   37   38   39   40   41   ...   119

КОРРЕКЦИЯ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ СИНДРОМЕ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ И СЕПСИСЕ У БОЛЬНЫХ ОПИОИДНОЙ НАРКОМАНИЕЙ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ПОСТИНЪЕКЦИОННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

Журбина Г.В., Мельников В.В.

Астраханская государственная медицинская академия


Сочетанное воздействие двух факторов на организм больного (наркотическая интоксикация, хроническая органная и системная недостаточность) и на этом фоне гнойно-инфекционного, взаимно отягощаясь, приводят к развитию тяжелой воспалительной реакции в виде синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ), сепсиса, тяжелого сепсиса.

Цель: исследовать динамику клеточного и гуморального иммунитета у больных парентеральной опиоидной наркоманией с гнойно-септическими осложнениями при эндолимфатическом (ЭЛ) и лимфотропном (ЛТ) введении антибиотиков в сочетании с применением различных вариантов каскадного проведения методов эфферентной терапии (ЭТ).

Материалы и методы: при определении степени тяжести СЭИ придерживались классификационных критериев и эффекторных механизмов развития эндотоксимии при гнойной раневой инфекции, предложенных В.К. Гостищевым (1996) и дополненных специфическими для этой группы больных клиническими и биохимическими показателями, всего 22 (Мельников В.В., 2004). Больным со II- III степенью СЭИ (53 человека) эфферентная терапия проводилась по следующей схеме: форсированный диурез (ФД) + плазмоферез (ПФ) + непрямая элетрохимическая детоксикация 0,06% раствором гипохлорита натрия (НЭД) в объеме 500-600 мл за один сеанс; цефотаксим вводился ЭЛ у 23 больных; при II ст. СЭИ – ЛТ методом (30 человек). В группе сравнения (29 человек) степень выраженности СЭИ оценивалась аналогично, а ЭТ проводилась методом ФД + УФОК. Цефотаксим вводился внутримышечным методом в терапевтической суточной дозе. Эффективность лечения оценивалась клинически, исследованием лабораторных, биохимических и бактериологических исследований. Функциональное состояние клеточного и гуморального иммунитета изучалось в день операции, на 5, 7, 9, 11 и 15 сутки от начала лечения. Нормальные показатели клеточного и гуморального иммунитета были изучены у 10 доноров крови и составили: Т-лимф. (%)- 49,6±4,5; В-лимф.(%).- 12,4±1,2; процент фагоцитоза (ПФ)-75±6; фагоцитарное число (ФЧ) - 7,6±4,8; количество активных фагоцитов (КАФ)- 2,6±0,1; циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - 37±7, иммуноглобулины класса IgG- 10,2±1,8; IgA- 1,15; IgM- 0,96±0,17 усл.ед.

Полученные данные свидетельствуют о выраженном иммунодефиците у данной группы больных (см. таблицу). Относительное и абсолютное число Т-лимфоцитов во всех группах на 5 сутки лечения было значительно ниже нормальных значений. На 7-9 сутки отмечалось их увеличение в группах с ЭЛ и ЛТ введением антибиотика, и дальнейшего увеличения отмечено не было. В контрольной группе больных увеличение Т-лимфоцитов характеризовалось более медленной динамикой, и стабилизация наступала к исходу 13-15 суток. Во всех группах больных стабильные показатели Т- лимфоцитов были значительно ниже таковых лиц доноров крови: при ЭЛ и ЛТ на 150%, B/M на 170%. Изменение числа В- лимфоцитов коррелировалось с показателями Т- лимфоцитов и отличалось тем, что в группе больных, леченых ЭЛ на 15 сутки от начала лечения число их превышало показатели больных ЛТ и B/M введением цефотаксима (р<0,05). Показатели фагоцитарной активности крови: ПФ и ФЧ во всех группах больных были значительно ниже нормальных значений и в среднем составили 42,4±2,1% и 3,31±0,18%, а КАФ превышало в два раза показатель нормы. На 7-9 сутки лечения в группе с ЛС и ЛТ введением отмечено увеличение этих показателей. Так ФЧ при ЭЛ и ЛТ введении составили соответственно 4,4±0,28% и 4,3±0,48% и были значительно меньшими, чем у здоровых лиц (7,6±2,8%, р<0,001) и значительно выше результатов больных, леченых В/M введением (3,5±0,12%, p<0,05). Увеличение ПФ и снижение КАФ коррелировало с данными ФЧ. В группе больных, леченых B/M введением, эти показатели только к 15 суткам приближались к средним величинам 7-9 суток, наблюдаемых у больных с ЭЛ и ЛТ введением цефотаксима. Содержание ЦИК на 7-9 сутки при ЭЛ и ЛТ введении уменьшалось в среднем на 35%, при B/M на 17%.

На 15 сутки во всех группах больных концентрация ЦИК оставалась значительно выше таковой у лиц-доноров крови, что свидетельствует о нарушении связывания противотканевых антител в иммунные комплексы и подтверждает наличие у данного контингента больных хронической полиорганной недостаточности.


Таблица. Результаты исследования клеточного и гуморального иммунитета у больных парентеральной опиодной наркоманией с гнойными ранами в различные сроки лечения в зависимости от способа введения антибиотиков (%, М±м) и схемы проведения эфферентной терапии

Показатель
До лечения
На 15 сутки от начала лечения

ЭЛ
ЛТ
В/М

Т-лимф. относит, (%)

24,7±2,3
33,2±5,6*
33,0±6,2*
29,3±4,9*

Т-лимф. абс. (тыс./мм3)

0,41±0,02
0,55±0,08*
0,53±0,06*
0,49±0,04*

В-лимф. относит, (%)

5,31±0,87
7,13±0,58*
7,10±0,27*
6,7±0,22*

В-лимф. абс. (тыс./мм3)
0,12±0,04
0,16±0,03*
0,15±0,02*
0,13±0,03*

ПФ

42,4±2,1
56,1±5,4*
54,8±6,2*
53,9±5,9*

ФЧ
3,31±0,18
3,92±0,14**
3,88±0,11**
3,42±0,12**

КАФ

2,0±0,02
2,2±0,09*
2,1±0,08*
2,9±1,11*

ЦИК

130,3±4,8
86,7±11,2**
88,1±9,8*
93,2±4,3*

Ig G

4,1±0,12
6,8±0,8**
6,6±1,7*
5,1±0,6*

Ig А

0,88±0,18
0,92±0,09*
0,91±0,06*
0,80±0,09*

Ig М

3,85±0,36
3,61±0,14*
3,64±0,21*
3,67±0,19*

Примечание: *р<0,05; **р<0,01 по сравнению от начала лечения


Микробноиндуцированный вторичный иммунодефицит проявляется в значительном снижении иммуноглобулинов. Так IgG доноров крови превышали показатели у исследуемых больных на 255%, IgA на 130%. В тоже время IgM превышали нормальные показатели на 400%. На 7-9 сутки лечения в группах с ЭЛ и ЛТ введением отмечены достоверно более высокие титры IgG и количество их изменялась незначительно. Динамика IgA и IgM была замедленней и не столь значимой по сравнению с исходными данными.

Таким образом, у больных опиоидных наркоманов с гнойно-септическими осложнениями отмечается выраженный иммунодефицит. Эндолимфатическое и лимфотропное введение цефатоксима в сочетании с предложенной схемой каскадной терапии эндотоксикоза почти в два раза быстрее стабилизируют показатели Т- и В- лимфоцитов, иммуноглобулинов класса G и улучшают фагоцитарную активность крови., нежели в группе больных, леченных традиционным методом введения антибиотиков.