Geum.ru

Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материалаДиплом

Содержание


ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ У ДЕТЕЙ Георгиянц М.А., Корсунов В.А.
Подобный материал:
1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   ...   119

ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ У ДЕТЕЙ

Георгиянц М.А., Корсунов В.А.

Харьковская медицинская академия последипломного образования


Сепсис и его осложнения являются одной из наиболее «острых» и актуальных проблем, как в практике интенсивной терапии у взрослых пациентов, так и у детей. Септический шок (СШ) является грозным состоянием, которое сопровождается высокой летальностью. Вместе с тем, своевременная гемодинамическая поддержка, основанная на агрессивной инфузионной тактике, способна снижать летальность при СШ у детей до 9% [1].

В педиатрии СШ диагностируется при наличии гипоперфузии (холодные конечности, олигоурия, симптом «бледного пятна» > 2 сек) и тахикардии. Артериальная гипотензия является поздним симптомом.

Основными патофизиологическими сдвигами, требующими проведения инфузионной терапии (ИТ) при СШ у детей, являются абсолютная и относительная гиповолемия. Именно у младенцев гиповолемия чаще всего является главным фактором развития синдрома «малого выброса» при сепсисе. Следует подчеркнуть, что при СШ гиповолемия нередко сочетается с клиническими признакми задержки жидкости в организме.

Все вышесказанное делает понятной современную стратегию ИТ при СШ у детей. Эта стратегия базируется на том, что агрессивная инфузия должна быть главным средством устранения гиповолемии и нормализации преднагрузки и сердечного выброса. Основные принципы инициальной ИТ СШ изложены далее.

Обеспечение надежного венозного доступа (доступов). Как правило, желательно иметь центральный венозный доступ для контроля за ЦВД. Жидкость должна вводиться быстро. Рекомендуемый объемный темп начальной инфузии для кристаллоидов составляет 60 мл/кг/час. При этом жидкость водится в виде болюсов или быстрой инфузии 20-30 мл/кг за 20 минут с последующей оценкой состояния ребенка (перфузия, АД, ЧСС, ЦВД, цвет кожи и слизистых, диурез). Если первый болюс жидкости не привел к нормализации гемодинамики и перфузии, показано повторное введение 20-30 мл/кг жидкости. Так поступают троекратно до достижения объема в 60-100 мл/кг/час. ИТ считается достигшей своей цели, если ЦВД повышается до 8-12 мм рт. ст. (у старших детей и подростков) или ДЗЛК до 8-16 мм рт. ст. (у младенцев), среднее АД поддерживается на уровне 65 и более мм рт.ст., диурез не менее 0,5 мл/кг/час, сатурация в смешанной или центральной венозной крови становится более 70% [1]. Трансфузия эритроцитарной массы показана в тех случаях, когда сатурация в смешанной или центральной венозной крови остается менее 70%, а гематокрит снижается ниже 30%. Подросткам введение жидкости проводится со скоростью 500-1000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов за 30 минут с последующей оценкой клинического статуса. Как правило, основным требованием к раствору явялется высокий волемический эффект и отсутствие заметного влияния на гемостаз. Теоретическим преимуществом обладают растворы, которые могут уменьшать эндотелиальное повреждение и «капиллярную утечку». Желательно, чтобы препарат имел ощелачивающее действие, учитывая типичный для септического шока лактат-ацидоз, вызванный гипоперфузией тканей. Объем инфузии коллоидов может быть несколько меньшим. Приемлемыми вариантами коллоидов можно считать 4% раствор модифицированного желатина («Гелофузин») и 6% раствор гидроксиэтилкрахмала 200 («Гекодез»). Среди изотонических кристаллоидов предпочтение следует отдавать сбалансированным солевым растворам (рингер-лактатный раствор). У больных с нормльной осмолярностью и уровнем натрия в состав стартовой ИТ можно включать гипертонические растворы (7,5-10% раствор NaCl, «Реосорбилакт»). Нежелательно введение декстранов, особенно в больших объемах. Если стартовая инфузия 60-100 мл/кг за 1-2 часа лечения не приводит к восстановлению гемодинамики, несмотря на повышение ЦВД до 8-12 мм рт. ст. или ДЗЛК до 8-16 мм рт. ст., то шок считается жидкостно-рефрактерным. Он может быть обусловлен либо вазодилятацией, либо снижением производительности левого желудочка, либо сочетанием этих двух факторов [1,2]. Констатация этого факта требует назначения инотропов и/или симпатомиметиков. Инициальная инотропная поддержка начинается после повышения ЦВД до 8-12 мм рт. ст. и проводится дофамином или добутамином в дозе 5-20 мкг/кг/мин. Отсутствие эффекта от дофамина или добутамина в указанных дозах позволяет считать шок дофамин/добутамин-рефрактерным, что требует назначения других симпатомиметиков, инотропов в сочетании с вазодилятаторами или без них. В таких случаях необходимо обеспечивать эффективную респираторную поддержку и коррекцию грубых водно-электролитных расстройств. При рН<7,2 - показана коррекция ацидоза гидрокарбонатом [1,2]. При низком сердечном выбросе и высоком ИОПСС (холодные конечности, замедленная скорость заполнения капилляров ногтевого ложа) - показано применение адреналина, а при росте сердечного выброса и сохранении высокого ИОПСС - комбинации адреналина с вазодилятаторами. Высокий сердечный выброс и низкий ИОПСС (теплые конечности, удовлетворительная микроциркуляция, тахикардия, низкое АД) - показано применение норадреналина или высоких (20 и более мкг/кг/мин) доз дофамина. Низкий сердечный выброс и низкий ИОПСС (холодные конечности, замедленная скорость заполнения капилляров ногтевого ложа, низкое АД) - показано применение адреналина или норадреналина в сочетании с добутамином [1,2]. Цель применения инотропов - поддерживать сердечный выброс в пределах 3,3-5,5 л/мин/м2. Цель применения симпатомиметиков и вазодилятаторов - поддерживать ИОПСС пределах 800-1600 дин*с*см2/м-5.

Критериями эффективности ИТ СШ у детей являются: нормализация психического статуса, время заполнения капилляров <2 сек, нормализация пульса и исчезновение разницы между центральным и периферическим пульсом, потепление конечностей, диурез >1 мл/кг/час, снижение лактатемии и рост ВЕ, SvO2 > 70%, сердечный выброс не менее 3,3 и не более 6 л/мин/м2 с нормальным средним артериальным давлением.

Особенностью детского возраста являются низкие запасы гликогена и возможность развития гипогликемии, поэтому ИТ должна проводиться под контролем показателя глюкозы крови и обеспечивать поддержание нормогликемии. Недопустима гипергликемия более 8,3 ммоль/л, которая требует применения инсулина, и гипогликемия менее 3,5 ммоль/л, которая требует применения глюкозы, однако исследований подтверждающих эффективность такой терапии в педиатрии нет. Коррекция гипергликемии инсулином у детей чаще приводит к развитию гипогликемических состояний, поэтому должна проводится при условии ежечасного контроля гликемии. Неконтролируемое применение глюкозы чревато развитием гиперосмолярности, лактатацидоза, поэтому показано только при гипогликемии. Темп инфузии глюкозы должен составлять 4-6 мг/кг/мин [3]. Желательно, чтобы начало инфузии глюкозы совпадало с устранением гипоперфузии.

Учитывая высокий начальный темп ИТ, все растворы должны подогреваться до температуры тела. В противном случае, особенно у младенцев, легко развивается гипотермия. При развитии коагулопатии в состав ИТ необходимо включать свежезамороженную плазму. При этом необходимо помнить, что плазма не является препаратом выбора для замещения внутрисосудистого объема, может усиливать повреждение эндотелия и усугублять полиорганную недостаточность, поэтому должна использоваться только по строгим показаниям.

Литература:

1. Carcillo J.A., Filelds A.I. Task Forse Committee Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. // Crit. Care. Med. – 2002 - №30(6) – P. 1356-1378.

2. Ceneviva G. et al Hemodynamic Support in Fluid-refractory Pediatric Septic Shock // PEDIATRICS –1998 - №102 - Р.19.

3. Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Педиатрическая анестезиология-реаниматология. Частные разделы. – С-Пб.: 2004. – 408 с.