Geum.ru

Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материалаДиплом

Содержание


ФНО-α ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ОСТРЫХ ХОЛЕЦИСТИТАХ Борщигов М.М
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИХОЛЕДОХЕАЛЬНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ Борщигов М.М., Хаджиев Х.В.
Подобный материал:
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   119

ФНО-α ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ОСТРЫХ ХОЛЕЦИСТИТАХ

Борщигов М.М

Астраханская государственная медицинская академия


Актуальность проблемы острого холецистита связана с распространенностью данного заболевания и частотой осложненных форм, представляющих определенные трудности в оценке состояния больных и лечения. Характерными для осложненного холецистита являются: эндотоксикоз, иммунодефицит, гнойно-некротические процессы, полиорганная недостаточность. По данным ряда авторов [2,3] у больных осложненным холециститом развиваются нарушения иммунной системы, функциональная недостаточность печени, что усугубляет тяжесть заболевания. Особый интерес при осложненных формах острого холецистита представляют цитокино-медиаторные реакции, имеющие провоспалительный и противовоспалительный характер и ведущие к формированию дисфункции органов и развитию синдрома полиорганной недостаточности.

Целью данного исследования было изучить у больных с осложненными формами холецистита на различных этапах лечения ФНО-α , С-реактивный белок, холинэстеразу, щелочную фосфатазу, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), гаммаглютаминтранспептидазу. На основании этих показателей предстояло выяснить эффективность лечения осложненных форм холецистита путем внутрипортального введения через пупочную вену гипохлорита натрия и интралимфонодулярного введения антибиотиков в перихоледохеальные лимфатические узлы. Материал работы базируется на данных лечения 30 больных осложненным холециститом, среди обследованных женщин было 23, мужчин-7, возраст больных от 43 до 77 лет. Осложнениями холецистита являлись: механическая желтуха - 14, перихоледохеальный лимфаденит - 4, перитонит-7, эмпиема желчного пузыря - 2, холангит – 6, холестатический гепатит – 5, перивезикулярный абсцесс - 3 . При поступлении в стационар проводили лабораторную и инструментальную диагностику, инфузионно-коррегирующую терапию терапию. Все больные разделены на 2 группы; 1-ю контрольную (15 больных) и 2-ю основную (15 больных). Вторая группа отличачалась от первой тем, что больным во время операции интрапортально вводился гипохлорит натрия. С этой целью производилась катетеризация пупочной вены по методике Г.Е. Островерхова и А.Д. Никольского [1]. Во время операции выделялась из круглой связки печени пупочная вена, производили бужирование ее, после чего канюлировалась катетером для подключичной вены. Инфузию гипохлоритом натрия осуществляли капельным путем со скоростью 30-40 капель в минуту. Длительность инфузии определяли выраженностью патологических изменений, тяжестью состояния больного, функциональным состоянием печени ( 3 суток в среднем). Больные переносили внутрипортальную инфузию хорошо. Иногда отмечались боли в правом подреберье, проходившие с уменьшением скорости введения инфузата. Рассматриваемые группы сходны по составу, формам заболевания, стапени тяжести деструктивного процесса, а также применяемым методам интенсивной терапии. Эффективность лечения оценивали по динамике общего анализа крови, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), биохимических анализов крови, щелочной фосфатазы, ГГТ, холинэстеразы, С-реактивного белка, ФНО-α. В начальном периоде острого холецистита выявлено повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в среднем 184.4 ± 2,3 Ед/л, и гаммаглютаминтраспептидазы (ГГТ) – 64,3 ± 1,9 МЕ, холинэстераза (ХЭ) – 5,13 ± 0,6 ЕД/мл, ФНО- α ± 3,26 пг/мл, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ –1,0±0,6) до операции также был повышен – 5,32 ± 0,7, что говорит о выраженной интоксикации у этой категории больных. Уровень ФНО-α снижался в первые трое суток, когда больные получали инфузию гипохлорита натрия в пупочную вену. В дальнейшем эти показатели начинают увеличиваться с высоким уровнем к 7 дню после операции. В послеоперационном периоде фактор некроза опухоли в обеих группах имеет тенденцию к снижению на 3- сутки: в 1-й группе до 2,97±0,1, в второй группе до 2,86. ± 0,2, с дальнейшим нарастанием и интоксикацией. В 1-й группе на 10- е сутки до 3,23±0,3, во 2-й группе на 7-е сутки до 3.07 ± 0,16. У больных с механической желтухой, которым была наложена холедохостома увеличен фактор некроза опухоли до 3.07 ± 0,16 на 10-14 сутки после операции, что связано с тренировкой холедохостомы и пережатием дренажной трубки. Таким образом, в послеоперационном периоде инфузию гипохлорита натрия в пупочную вену необходимо продолжить до 6-7 суток после операции.

Литература:

1. Никольский А.Д. Трансумбиликальная инфузия контрастных и лекарственных веществ в диагностике и лечении хирургических заболеваний печени. Автореф. Дис. Докт. М., 1970.

2. Прокопенко Л.Г. Развитие вторичного иммунодефицита при остром панкреатите. Пат физиол.-1991.-№1.-С.54-57.

3. Тимохов В.С. Содержание в плазме цитокинов (TNF-α,IL-1b, IL-6) и их клиренс при постоянной гемофильтрации у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью. Анест и реаниматол.- 1997.- № 6.-С.59-62.


ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИХОЛЕДОХЕАЛЬНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ

Борщигов М.М., Хаджиев Х.В.

Астраханская государственная медицинская академия


Большинство авторов выделяют 4 группы перихоледохеальных лимфатических узлов [1,2]. Одна из них называется дуаденально-панкреатической, ее узлы располагаются между задней стенкой двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы. Вторая группа узлов располагется по ходу печеночной артерии, третья –при входе в Винслово отверстие, в зоне пузырного протока залегают лимфатические узлы четвертой группы. По этой проблеме в данной работе проанализирован материал клиники общей хирургии за 5-летний период (2000-2005 гг.). За это время в клинику поступило 899 больных по поводу острого холецистита. Из них женщин было 657 (73%), мужчин- 242 (26,6%), в возрастных пределах от 17 до 85 лет (соотношение заболевания у мужчин и женщин составило 1:3). Чаще всего острый холецистит встречался в возрастной группе от 50 до 80 лет (75%). У 20 больных (5,29 %) во время операции был обнаружен перихоледохеальный лимфаденит. Из них 8 больных с острым холециститом. Одна больная умерла от почечно-печеночной недостаточности. Перихоледохеальный лимфаденит чаще встречался в возрастной группе 60-70 лет. Основными жалобами были боли в правом подреберье, тошнота, рвота, сухость во рту. У 50 % этих больных холецистит осложнился механической желтухой. Дооперационный диагноз перихоледохеального лимфаденита не удалось поставить ни у одного больного, поэтому нет необходимости стремиться в дооперационный период к рентгенологическому обоснованию перихоледохеального лимфаденита. Во время операции производили исследование всех 4-х групп лимфоузлов: путем визуального обследования, пальпации вдоль печеночной артерии, шейки желчного пузыря и печеночно 12-ти перстной связки. При этом обнаруженные лимфоузлы выглядели увеличенными, отечными, плотной консистенции. По данным литературы наиболее постоянным узлом в печеночной группе является лимфатический узел, расположенный у шейки желчного пузыря (в углу, образованном его шейкой и телом). Этот узел имеет овальную форму, размеры такого узла колеблются от 0.5 на 0.8 см до 0.8 на 1.5 см. Размеры перихоледохеальных лимфаузлов у наших больных, обнаруженных во время операции составляли от 0,3 до 2,5 см., что соответствует данным литературы. Их находили в количестве 1-2, иногда до трех узлов. В одном случае лимфоузел размерами до 2,0 см. сдавливал общий печеночный проток, при этом вызывая гипертензию в желчевыводящих путях. Пациенты получали в послеоперационном периоде противовоспалительную, дезинтоксикационно-коррегирующую терапию. У трех больных лечение дополнено интраоперационной катетеризацией перихоледохеального лимфоузла, по разработанной на кафедре методике. Вод в/в обезболиванием или ЭТН после осмотра органов брюшной полости и обнаружении перихоледохеального лимфаденита, на переднюю стенку лимфатического узла накладывается кисетный или Z-образный шов через брюшину. Проводилась пункция толстой иглой в центре лимфатического узла с последующим введением катетера в образовавщееся отверстие. Катетер фиксировался затягиванием кисетного шва, с интракорпоральным завязыванием узлов. Свободный конец его выводился на брюшную стенку через прокол троакаров. Интранодулярная эндолимфатическая терапия проводилась по отработанной методике. Через катетер вводили антибиотики: первый раз на операционном столе, в последующем по катетеру, выведенному на переднюю брюшную стенку. Интралимфонодулярная антибиотикотерапия в этих случаях является патогенетически обоснованным, более эффективным и экономичным методом лечения, чем традиционные пути введения антибиотиков. Это сопровождается более быстрой нормализацией показателей эндотоксикоза и иммунного статуса пациентов в послеоперационном периоде.

Таким образом, всем больным острыми холециститами во время операции показано исследование перихоледохеальных лимфаузлов. При различных формах холецистита в 2,2 % случаев встречаются увеличенные перихоледохеальные лимфоузлы, которые могут вызывать механическую желтуху. Диагноз до операции установить не удается, поэтому нет необходимости стремиться к диагностике в дооперационный период. При обнаружении перихоледохеального лимфаденита, следует катетеризировать один из узлов для последоющего интранодулярного введения антибиотиков. Удалить один из лимфатических узлов для морфологического и бактериологического исследования. Это позволит исключить или подтвердить специфический характер воспалительного процесса. Катетеризация перихоледохеального лимфатического узла не удлиняет продолжительность операции и не требует специального инструментария и поэтому может быть произведена в условиях любого хирургического стационара.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Авдей Л.В., Белановский Э.Д. Некоторые вопросы клиники, диагностики и лечения перихоледохеального лимфаденита // Клин.хир.- 1974.- № 2.- С.1-4.

2. Греджев А.Ф., Бродский А.Л., Тамаркина А.С. Перихоледохеальный лимфаденит // Клин. хир.-1972.-№ 6.- С.51-54.