Geum.ru

Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материалаДиплом

Содержание


АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГОСПИТАЛЬНОГО СЕПСИСА У ДЕТЕЙ Георгиянц М.А., Корсунов В.А.
E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella, Morganellа, Proteus spp.
K. pneumoniae, P. mirabilis, E. coli
Подобный материал:
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   119

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГОСПИТАЛЬНОГО СЕПСИСА У ДЕТЕЙ

Георгиянц М.А., Корсунов В.А.

Харьковская медицинская академия последипломного образования


Госпитальный сепсис (ГС) остается актуальной проблемой современной медицины. Это серьезное осложнение, которое нередко ставит под сомнение самую современную и дорогостоящую стратегию лечения разнообразных патологических процессов. Частота заболеваемости тяжелым сепсисом у детей в США составила 0,56 на 1000 населения, а среди младенцев – 5,2 на 1000. Госпитальная летальность - 10,3%, что при общем ежегодном количестве заболевающих, превышающем 42000 человек, соответствует 4400 летальных исходов у детей от тяжелого сепсиса [1]. Наиболее современные данные свидетельствуют о том, что смертность от сепсиса в развитых странах составляет 5,9 на 100000 младенцев. Сложность лечения таких больных может быть оценена не только с медицинских, но и с экономических позиций. Ежегодные затраты на лечение таких больных в США составляют 1,97 млрд. долларов в год, а средняя продолжительность лечения составляет 31 день [2].

Этиологическая структура ГС у детей, мало изучена не только в Украине, но и в развитых странах Европы и Америки, что связано с чрезвычайным разнообразием внутрибольничных возбудителей. Она определяется:

- патологией, в связи с которой проводится лечение,

- профилем отделения в котором находится пациент,

- степенем инвазивности проводимой терапии,

- характером принятой в отделении стратегии антимикробной терапии и др.

Возбудителями ГС могут быть грамотрицательные энтробактерии ( E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella, Morganellа, Proteus spp.), H. influenzae B, неферментирующие грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp., Ps. aeruginosa, B. cepacia, S. maltophilia), грамположительные микроорганизмы (S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, Enterococcus spp.), изредка – анаєробы. Так, по данным CUB-Rea database с 1993 до 2000 гг. достоверно возросла частота септического шока, обусловленного Ps. aeruginosa и метициллин-резистентным S. aureus. Актуальным возбудителем внутрибольничного сепсиса являются грибы рода Candida. Общей чертой всех нозокомиальных возбудителей явялется полирезистентность к большинству известных антибактериальных препаратов и антисептиков. Основными факторами резистентности этих возбудителей являются:

Продукция b-лактамаз и, особенно, метициллинрезистентность золотистого стафилококка (MRSA), вызванная мутацией пенициллинсвязывающего белка (PSP2a), обуславливающая устойчивость ко всем β-лактамным антибиотикам;

Продукция b-лактамаз и формирование других факторов резистентности (продукция пенициллинсвязывающих белков - ПСБ иной конформационной структуры) пневмококком;

Формирование резистентности энтерококка к ванкомицину;

Продукция плазмидных b-лактамаз расширенного спектра действия (ESBL) – K. pneumoniae, P. mirabilis, E. coli;

Продукция хромосомных b-лактамаз класса C к III генерации цефалоспоринов Enterobacter, C. frendi;

Появление полирезистентных Ps. aeruginosa, Acinetobacter, S. maltophilia, в том числе и штаммов, продуцирующих карбапенемазы и/или удаляющих карбапенемы из бактериальной клетки с помощью механизма эффлюксных помп.

Обсуждая антибактериальную терапию ГС следует вспомнить «золотое правило» антибиотикотерапии (АБТ), которое требует возможно более раннего назначения эффективного антибактериального препарата, тем более, когда речь идет о больном, нуждающtмся в интенсивной терапии. В последние годы получено новое подтверждение его значимости. Широкую известность получил ряд исследований, отражающих влияние на летальность исходно адекватной и неадекватной антибактериальной терапии тяжелых инфекций (Alvarez-Lerma, 1996; Rello, 1997; Kollef, 1999; Kollef, 1998; Ibrahim, 2000; Luna, 1997). Все эти исследования продемонстрировали, что неадекватная стартовая АБТ повышает риск развития летального исхода в 2-2,5 раза.

Избранные для интенсивной терапии антибиотики должны создавать высокие концентрации в органах и тканях, пораженных патологическим процессом, а их бактерицидное действие должно характеризоваться наименьшим усилением эндотоксемии. Антибактериальные препараты нобходимо вводить в максимальных дозах, с учетом их фармакокинетических свойств (дозо-зависимые или время-зависимые).

Препаратами выбора для эмпирической АБТ ГС являются карбапенемы (имипенем-циластатин, меропенем), аминогликозиды III поколения (амикацин), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, гатифлоксацин), гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) и оксазолидоны (линезолид). Имипенем-циластатин назначается в дозе 60 мг/кг сут в виде внутривенной инфузии с интервалом в 6 часов, то есть четырехкратно. «Золотым стандартом» деэскалационной эмпирической терапии у детей является комбинированное применение карбапенемов с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин) и/или фторхинолонами при высокой вероятности грамнегативной инфекции, или ванкомицином и тейкопланином - при высокой вероятности грампозитивной инфекции.оза тейкопланина в 1-ые сутки 10 мг/кг 2 раза в сутки, в последующем 10 мг/кг 1 раз в сутки. Фторхинолоны у детей могут быть рекомендованы при жизнеугрожающих инфекциях, в тех случаях, когда выделенные микроорганизмы устойчивы к другим антибактериальным препаратам.

Литература:

1. Watson R et all The Epidemiology of Severe Sepsis in Children in the United States//Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. - №5. - Р. 695 - 701

2. Annane D., et al Current Epidemiology of Septic Shock //American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2003. - №168. – Р. 165-172