Geum.ru

Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материалаДиплом

Содержание


Возможности антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе
Подобный материал:
1   ...   101   102   103   104   105   106   107   108   ...   119

ВОЗМОЖНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ СЕПСИСЕ

Хацко В.В.1, Дудин А.М., Кузьменко А.Е., Межаков С.В., Епифанцев В.А., Мамедалиев Н.А.

Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького


Целью работы явилось изучение эффективности различных режимов АБТ в комплексной терапии АС.

Материал и методы. С 1995 ПО 2005 г.г. нами проанализирован опыт лечения 118 больных с АС, оперированных по поводу различных форм распространенного перитонита. Мужчин было 50 (42,9%), женщин – 68 (57,1%) в возрасте от 29 до 76 лет. Все пациенты были оперированы в экстренном порядке в условиях комбинированной общей анестезии с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ). После операции больные в течение всего критического периода находились в отделении интенсивной терапии, где им проводили комплексную терапию и необходимые обследования.

На этапах интенсивной терапии (ИТ) выполняли микробиологические исследования крови, перитонеального экссудата и отделяемого из ран, выясняли концентрации средних молекул (СМ), мочевины, креатинина, фибриногена и продуктов его распада, билирубина, К, Na, Cl плазмы, активность АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы (ЩФ). У 16 умерших больных оценивали морфологические изменения внутренних органов.

Для идентификации грамотрицательных бактерий использовали тест-системы «Окси-ферм Тюб Рош». Дифференциацию культур грамположительных кокков проводили с помощью каталазного теста «Страфф-Рапид» и «Лизостафин» («Рош»).

Программа лечения включала: 1) хирургическую санацию-устранение первичного или/и вторичного очагов инфекции; 2) рациональную антибактериальную терапию (системную или/и регионарную); 3) коррекцию нарушений жизненно важных функций, их замену («протезирование»); 4) активную детоксикацию и целенаправленную иммунокоррекцию.

В комплексе ИТ больным выполнили ультрафиолетовое облучение крови (УФОК), внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК), ксеноспленоперфузию; 42 пациентам применили иммунотерапию иммуноглобулином. Тяжесть состояния больных мы оценивали по адаптированной шкале АРАСНЕ П, наличие сепсиса, SIRS – по критериям R.Bone. Контроль составил 20 здоровых лиц. Статистическую обработку материала осуществляли с помощью Vicrosoft Exel (уровень р<0,05).

Результаты и обсуждение. Тяжелая форма сепсиса наблюдалась у 32 больных и включала вышеперечисленные признаки в сочетании с проявлениями дисфункции органов, перфузионными нарушениями (ацидоз, лактатемия, нарушение сознания) и артериальной гипотензией. При септическом шоке (у 14 чел.) сохранялась артериальная гипотензия, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

Нозологическая структура заболеваний: перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки –25 (20,7%), травматические повреждения органов брюшной полости – 22 (18,4%), кишечная непроходимость – 19 (16,2%), деструктивный аппендицит – 15 (12,8%), послеоперационный перитонит – 14 (12%), гнойно-воспалительные осложнения панкреонекроза – 13 (11,4%), деструктивный холецистит, гнойный холангит – 10 (8,5%).

Выявлены клинические синдромы АС: сепсис – SIRS 3 (с наличием 3 симптомов синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) – 39 (32,7%), сепсис - SIRS 4 (с наличием 4 симптомов ССВР)– 33 (28,5%), тяжелый сепсис – 32 (27,2%), септический шок – 14 (11,6%). Это распределение дано в сопоставлении с летальностью в выделенных группах. Учитывали летальные исходы в течение 28 суток – это период оценки летальности при септических процессах определен федеральной Комиссией по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (Food and Drug Administration, США, 1997), Комиссиями Европейского общества интенсивной терапии (1994) в качестве специального критерия эффективности лечения.

Среди больных не было ни одного, имевшего менее трех признаков ССВР. У большинства обследованных нами больных клиническая симптоматика в первые сутки соответствовала синдромам сепсиса (72,8%) и тяжелого сепсиса (27,2%) с высокой летальностью (30,4% и 38%).

В клинике придерживались следующих принципов антибактериальной терапии АС:

- терапия должна «закрывать» весь спектр потенциальных патогенов с учетом фармакокинетических параметров препарата;

- продолжительность терапии – до полного регресса признаков системной воспалительной реакции (7 – 14 дней и более), смена режима каждые 7-10 суток (при отсутствии других факторов);

- смена препарата через 4 суток адекватной антибиотикотерапии при отсутствии клинического улучшения.

Микробиологические исследования были выполнены у 98 (83%) больных. Из брюшной полости было выделено 212 штаммов микроорганизмов, 2,2 ± 1,1 в среднем на одного больного. Среди изолятов 79,3% составили грамотрицательные бактерии, 19,8% - грамположительные и 0,9% - кандиды. 46,2% всех выделенных штаммов составили эшерихии. Выделение Pseudomonas aeruginosa в 7,7% случаев объясняется нозокомиальным инфицированием, возможным при развитии послеоперационного и панкреатогенного перитонита. Бактериемия была выявлена у 15 (15,2%) пациентов. Во всех случаях гемокультура была мономикробной и не носила персистирующего характера. Преимущество было у тех антибактериальных препаратов (АБТ), к каким была чувствительна флора абдоминального хирургического отделения. Обязательным условием эффективной АБТ считаем динамическое микробиологическое исследование на всех этапах лечения.

Мы сформировали 3 группы больных, которые в комплексном лечении АС получали тройной режим АБТ и монотерапию. До 1998 г. 49 пациентов имели тройной режим АБТ, который включал комбинацию полусинтетических пенициллинов с гентамицином и метронидазолом. У 27 чел. был тяжелый сепсис и септический шок. По полу и возрасту группы были однородными. Частота осложнений составила – 34,1%, летальность – 41,5%.

Монотерапию цифраном (ципрофлоксацином) применили 40 (33,9%) больным, у 18 из них был тяжелый сепсис и септический шок. Частота осложнений составила – 9,7%, летальность – 20%. Монотерапия далацином Ц (клиндамицином) проведена у 29 (24,5%) чел. (11 – с тяжелым сепсисом и септическим шоком). Частота осложнений составила 7,2%, летальность – 12,3%. Клиническая эффективность препарата отмечена в 89,6%.

При резистентных штаммах хорошие результаты дает комбинация цефалоспоринов Ш-ІY поколения с антианаэробными препаратами. Целесообразно применение карбапенемов и фторхинолонов с оптимальной фармакокинетикой и фармакодинамикой. Имипенем и меропенем особенно эффективны при панкреатогенных септических процессах и послеоперационном общем перитоните.

Из 118 больных умерли 35 с запущенным перитонитом и АС: с сепсисом SIRS 3 - 1 чел. (14,2%), сепсисом SIRS 4 – 9 чел. (30,4%), тяжелым сепсисом – 13 чел (38%), септическим шоком – 12 чел. (60,8%).

Таким образом, эффект лечения АС у больных находится в прямой зависимости от ранней диагностики, профилактического назначения антибиотиков и рациональной операции. Обязательным дополнением к адекватной АБТ должна быть патофизиологически обоснованная интенсивная корригирующая терапия. Для эмпирической АБТ целесообразно назначать комбинацию фторхилонолов с метронидозолом. Монотерапия цифраном была эффективной у 88% больных, с положительным эффектом у 71,4% чел., далацином Ц – у 89,6%. За последние 4 года частота осложнений снижена у пациентов с АС с 34,1% до 9,7%, а летальность – с 41,5% до 12,3%.