Geum.ru

Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006

Вид материалаДиплом

Содержание


Особенности течения сепсиса у больных вич-инфекцией
ВЛИЯНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ГЕМОДИНАМИКУ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ СЕПСИСЕ Хамраева Г.Ш., Мухитдинова Х.Н., Сатвалдыева Э.С., Абдусал
Подобный материал:
1   ...   99   100   101   102   103   104   105   106   ...   119

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СЕПСИСА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Хаертынова И.М., Романенко О.М., Сиразиева Ф.К., Замятина Э.А., Курмашева Е.В., Микусев Р.Ю., Хамзина Р.В.

Казанская государственная медицинская академия, Республиканский центр СПИД и ИЗ МЗ РТ



Атипичное течение вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции (злокачественные новообразования, генерализованная микобактериальная инфекция) с выраженными симптомами интоксикации часто ошибочно диагностируется как бактериальный сепсис.

Бактериальный сепис у данной категории пациентов регистрируется с начала эпидемии ВИЧ-инфекции и является частой причиной летальных исходов.Одна из причин - низкая бактерицидная способностью плазмы у иньекционных потребителей наркотических веществ.

Течение сепсиса у больных ВИЧ-инфекцией в бессимптомной стадии заболевания с уровнем СД4 –лимфоцитов более 500 мкл не отличается от подобного состояния у лиц без ВИЧ-инфекции. Наиболее частым этиологическим фактором выступает Staph. aureus, резистентный к β-лактамным антибиотикам, обусловливающий тяжелое течение с частым возникновением абсцессов, деструкций в легких вследствие септических эмболов, септических эндокардитов, высокую летальностью.

Риск развития септических состояний увеличивается у больных ВИЧ-инфекцией с низким уровнем СД4-лимфоцитов (менее 0,2 х 109/л), особенно при проведении хирургических вмешательств и реанимационных мероприятий.

Этиологическими факторами, на ряду с Staph. аureus, выступают различные бактерии, в т.ч. условно-патогенные, нередко высеваются сразу несколько возбудителей.

Мы наблюдали случай септического состояния, обусловленного гонококком, у больного ВИЧ-инфекцией с уровнем СД-4 лимфоцитов<200 в мкл: фебрильная лихорадка в течение 1,5 месяцев на фоне антибиотикотерапии, отсутствие патологических изменений в легких. На 10-й день болезни – артриты коленных суставов с выраженным болевым синдромом,экссудативными явлениями, нарушением функций. В посевах крови выявлены диплококки, из уретры высеян гонококк. На фоне специфической антибактериальной терапии температура нормализовалась на 3-й день лечения, исчезновение суставных симптомов отмечалось через 10 дней.

Таким образом, особенностью течения сепсиса у больных ВИЧ-инфекцией является:

- частая регистрация у наркопотребителей; у лиц в послеоперационном периоде;

- широкий спектр возбудителей;

- острое начало болезни, фебрильная лихорадка с первых дней болезни;

- при параклиническом обследовании:

- в ОАК: - нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз;

- нейтрофилез со сдвигом влево;

- анемия средне-тяжелой и тяжелой степени;

- СОЭ выше 50 мм/ч;

- в иммунограмме: АФП (Staph. Aureus) в 2 и > раз выше нормы.

- абсолютное количество СД-4 лимфоцитов менее 300 в мкл;

- кандидозные поражения слизистой ротовой полости и кожи регистрируются в 100% случаях, тяжело поддаются лечению, имеют склонность к генерализации.

В последние годы, с ростом числа больных в стадии СПИД, с уровнем СД4-лимфоцитов менее 100 в мкл, отмечается рост больных с септическим состоянием, обусловленным микобактериальной инфекцией.

При выраженном иммунодефиците характерно атипичное течение туберкулеза:

- отсутствие специфической рентгенологической картины поражения легких;

- активация латентных очагов туберкулезной инфекции, в т.ч. в лимфоузлах, труднодоступных для обследования: (внутригрудных, средостения, внутрибрюшных);

- отрицательные результаты обследования мокроты, мочи на МБТ.

- рост случаев внелегочных форм туберкулезного процесса;

Клинически туберкулезная инфекция при иммунодефицитном состоянии протекает в генерализованной форме, напоминая септический процесс, поэтому больные госпитализируются в инфекционный стационар, где получают стандартную антибактериальную терапию в течение нескольких месяцев с использованием нескольких схем, продолжая лихорадить.

В результате проведенного нами анализа септических состояний у больных в стадии СПИДа, обусловленных микобактериями туберкулеза, были выявлены следующие особенности:

99,8% пациентов принадлежали к группе риска по заболеванию туберкулезом: находились в местах лишения свободы, страдали алкоголизмом, наркоманией, не имели определенного места жительства.

Имело место постепенное начало заболевания: в течение нескольких месяцев (3-5) у больных отмечалась субфебрильная температура, резкое снижение массы тела более 10%; за медицинской помощью обращались в тяжелом состоянии.

Во время лабораторного обследовании при поступлении в стационар с фебрильной лихорадкой: в ОАК - нормоцитоз или лейкопения, анемия, нормальное количество нейтрофилов, СОЭ умеренно повышено (до 50 мм/час). В посевах крови на стерильность - патогенной флоры не обнаружено.

Абсолютное количество СД4-лимфоцитов < 100 в мкл.

ПЦР РНК ВИЧ > 200000 коп/мл

в 100% случаев кандидозное поражение слизистой полости рта; себорейный дерматит

Таким образом, для своевременной диагностики и эффективного лечения необходимо учитывать особенности течения всех возможных причинных факторов, в том числе и возможную полиэтиологичность септического состояния у больных СПИДом.


ВЛИЯНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ГЕМОДИНАМИКУ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ СЕПСИСЕ

Хамраева Г.Ш., Мухитдинова Х.Н., Сатвалдыева Э.С., Абдусалиева Т.М.

ТашИУВ


Цель работы выявить и изучить возможное влияние инфузионной терапии и изменений жидкостной нагрузки на систему кровообращения, участие отклонения водного баланса в механизме развития острой сердечной недостаточности при сепсисе у новорожденных.

Изучены показатели гемодинамики у новорожденных методом Тищенко в процессе лечения сепсиса на протяжении 10 суток наблюдения. Полученные показатели ежедневного изучения систолического (СД), диастолического давления (ДД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ), удельного периферического сопротивления (УПС), частоты дыхания (ЧД), показателя напряжения дыхания (ПНД) обработаны статистическим методом вычислением среднего значения и среднего отклонения, корреляционной связи в программе Exel. Достоверно значимых отклонений средних показателей ЧСС, ЧД, ПНД от нормативных данных не выявлено. В первые четверо суток лечения обнаружено увеличения УИ на 30%, СИ на 43%, при снижении УПС на 31 % (p<0.05, p<0,05, p<0,05, соответственно). В последующие дни обнаруженные изменения становились незначительными.

Таким образом, на высоте системной воспалительной реакции у новорожденных наблюдалась перестройка гемодинамики по гиперкинетическому типу. К концу первой недели лечения отмечалось улучшение показателей, однако тенденция к росту УИ, СИ, снижению УПС сохранялась и на десятые сутки наблюдения.

Объем инфузионной терапии при поступлении определялся суммой объема жидкости возмещения в зависимости от степени дегидратации и физиологической потребности. В последующие дни также учитывался объем текущих потерь и динамики массы тела по общепринятой методике расчета. Так, общий объем вводимых растворов составил от 5,3+-0.33 до 3.9+-0,3 мл/ кг в час, из них внутривенно -от 4,9+-0,24 до 2,8+-0,28 мл/кг в час, диурез изменялся от 1,17+-0,1 в первые сутки до 2,3+-0,2 на шестые сутки, в последующие дни устанавливался в среднем на уровне 1,5+-0,1 мл/кг в час.

Выявлена сильная прямая корреляционная связь между объемом внутривенной инфузии

и систолическим давлением (0,6671), сильная отрицательная связь между объемом кормления и СД (-0,7683), прямая связь между объемом кормления и ДД (+0,8103). Обнаружена сильная негативная корреляционная связь между объемом внутривенного введения и УИ (-0,8438), сильная прямая корреляция между УИ и объемом энтерального кормления (0,8838). Достаточно значимая отрицательная корреляция между ЧД и объемом инфузии (-0,6734), а также между объемом диуреза и ЧД (-0,6645), по-видимому, отражают корригирующее влияние дезинтоксикационной терапии на систему дыхания.

Полученные результаты характеризуют особенности компенсаторной реакции системы кровообращения по гиперкинетическому типу в условиях гиперметаболизма, формировании функциональных взаимосвязей в процессе адаптации в условиях сепсиса, благоприятном влиянии на гемодинамику выбранных режимов коррекции нарушений водного обмена, эффективности дезинтоксикационной терапии.