Geum.ru

Ульяновск, 17-19 декабря 2008 г. ( сайт: www uni ulsu ru ) Ульяновск 2008

Вид материалаДиплом

Содержание


Ульяновский государственный университет
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Ульяновский государственный университет,


Россия, Ульяновск


Ведение. Несмотря на большое число фундаментальных исследований, посвященных изучению воспалительных заболеваний женских половых органов (ВЗЖПО), актуальность проблемы продолжает оставаться достаточно высокой (4). Это связано с частотой ВЗЖПО, которые занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости. По данным литературы больные с ВЗЖПО составляют 60-65% гинекологических больных, обратившихся в женскую консультацию, и 30% - среди направляемых на лечение в стационар (1,7).

До настоящего времени перечень факторов риска осложненного течения воспалительных заболеваний матки и придатков (ОВЗМП) продолжает активно дополняться (3,6). Не решены вопросы зависимости развития осложненного течения ОВЗМП от состояния иммунитета. Значительные трудности представляет выбор рациональной этиотропной и патогенетической терапии, поскольку применение новых медикаментозных препаратов, не ведет к снижению частоты ВЗЖПО (4,5).

Цель исследования - оценить гистологические проявления осложненных форм воспалительных процессов матки и придатков у женщин в сопоставлении с иммунологическими и микробиологическими параметрами.

Материалы и методы. Для выполнения поставленной цели за период с января 2005 года по декабрь 2007г. на базе гинекологических отделений Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска (ЦГКБ) было проведено обследование 180 женщин в возрасте от 20 до 45 лет. Из них 102 женщины с ОВЗМП (основная группа) и 78 с неосложненным течением воспалительных процессов гениталий (группа сравнения).

Всем 102 женщинам основной и 78 группы сравнения при поступлении в стационар было проведено ультразвуковое исследование на ультразвуковом сканере «Aloka – SSD – 2000» (Япония). Общее количество сонографических исследований составило 180. Микроскопические методы исследования включали световую и люминесцентную микроскопию. Для выявления микоплазм и уреаплазм использовались диагностикумы «МикоМоноСкрин» (СП Ниармедик, Россия) и УреаМоноСкрин (СП Ниармедик, Москва) и «УреаСкрин» (АОЗТ ЛАБдиагностика, Россия). Всем женщинам была проведена ПЦР верификация инфекционного агента.

Культуральные исследования проводились в соответствии с методическими рекомендациями Зуева Л.П. (1985). Для создания анаэробных условий иногда использовали регенеративные пакеты “GAS-Pak Plus” (Becton Dickinson, США). Иммунологические исследования: выделение мононуклеарных клеток проводили по методу А.Boyum; идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций проводили методом реакции иммунофлюорисценции с моноклональными антителами фирмы «Сорбент» (Москва). Иммунофлюоресценцию клеток оценивали на люминесцентном микроскопе «Люмам – ПР» помощью анализатора иммуноферментных реакций АИФР-01 «Униплан ТМ». Гистологическое исследование операционного материала проводилось по общепринятым методикам.

Результаты исследования. Согласно данным годовых отчетов в гинекологическом отделении ЦГКБ в 2005 году было – 505 женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), из них с осложненным течением 118 пациенток, в 2006г. – 507, из них 101, и в 2007г. – 510, из них у 70 обследованных было осложненное течение патологии.

Средний возраст пациенток колебался от 20 до 45 лет и в среднем составил 32,1±0,5 лет, из них 31,5±0,5 лет в основной и 32,5±0,5 в группе сравнения (р0,05).

Анамнестические указания свидетельствовали о том, что половина женщин 57 (55,8  4,9%) в основной и 25 (32,05 5,3%) в контрольной группе (р0,001) имели хроническое воспаление внутренних гениталий. Бесплодие было у 15 (14,7  3,5%) в основной и достоверно меньше у 2 (2,5 1,8 %) в контрольной группе (р0,001). Достоверные различия были выявлены при сочетании ОВЗПМ с эндометриозом и кистозными измененными в яичниках 13 (12,7 3,3 %) и 20 (19,6 3,9%) у пациенток основной и у 2 (2,5 1,8 %) и 4 (5,1 2,5 %) в группе сравнения (р0,001). А также с дисфункциональными маточными кровотечениями 14 (13,73,4 %) и 4 (5,1 2,5 %) соответственно (р0,05).

В основной группе выявлена выраженная прямая корреляционная зависимость между длительностью заболевания и частотой ОВЗМП (rxy=+0,73  0,059 при tr=12,4), у женщин в группе сравнения также выявилась слабая прямая корреляционная зависимость (rxy = +0,30  0,078 при tr=3,8). Однако при этом была определена существенная разница между этими показателями mz=0,147 при tz=4,2.

Ультразвуковое исследование органов малого таза позволило выявить наиболее характерные признаки воспаления матки и придатков: нечеткие и размытые контуры эндометрия с однородной структурой - 59 (57,8±4,9%) в основной группе и - 33 (42,3±5,6%) в группе сравнения (р<0,05), расширение параметральных вен 78 (76,4±4,2%) в основной группе и 12 (15,3±4.1%) в группе сравнения (p<0,001), небольшое количество жидкости в полости матки 59 (57,8±4,9%) и небольшое количество свободной жидкости в позадиматочном пространстве 52 (50,9±4,9%) в основной группе и 27 (34,6±5,4%) и 10 (12,8±3,8%) в группе сравнения, соответственно (р<0,001). У 51 (50,±4,9%) пациентки основной группы выявлено толстостенное образование с нечеткими ровными контурами, подвижными эхопозитивными включениями в жидкостном содержимом, что указывало на абсцесс малого таза и тонкостенное жидкостное образование S-образной формы с неоднородной структурой у 30 (29,4±4,5%) женщин основной группы.

Доплеровские характеристики кровотока свидетельствовали о снижении кровотока яичниковой артерии: систоло-диастолический коэффициент (A/B) 3,2±0,8% в основной группе и 1,7±0,1% в группе сравнения, индекс резистентности (IR) 0,6±0,08% в основной группе и1,6±0,08% в группе сравнения.

Гистологическое исследование операционного материала от 102 женщин основной группы с ОВЗМПВ показало, что в 26 (25,4±4,3%) случаях было острое гнойное воспаление во всех слоях стенки маточной трубы, на втором месте некроз стенки трубы и острый флегмонозный аднексит 22 (21,5±4,0%) и 21 (20,5±4,0%), острый флегмонозный сальпингит и очаговое воспаление в ткани яичника отмечено в 18 (17,6 ± 3,7%) случаях, у 15 (14,7± 3,5%) женщин выявлена аутолизированная ткань яичника.

При оценке клеточного звена иммунной системы у женщин основной группы выявлено достоверное снижение относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов (CD3+ клеток) до 58,7±3,2%. и достоверно низкое содержание относительного и абсолютного содержания Т-хелперов/индукторов(31,4±2,8% или 0,5±0,1 клеток∙109 /л) по отношению к пациенткам группы сравнения (42,6±2,9%, или 0,9±0,1 клеток 109/л). Низким был показатель 1,05±0,02 иммунорегуляторного индекса (в группе сравнения -1,76±0,03), что свидетельствует о выраженной иммуносупрессии у женщин основной группы.

Анализ состояния гуморального звена иммунитета у женщин основной группы выявил снижение концентрации Ig А 1,45±0,07 г/л, что было в 1,6 раза ниже чем у пациенток группы сравнения- 2,4±0,02г/л (р<0,001). У этих же пациенток отмечено низкое содержание Ig G 6,8±1,7г/л в основной, против 11,б±1,5 г/л в группе сравнения(р<0,05). У женщин основной группы отмечен более низкий уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) 96,3±0,б%, чем в группе сравнения - 97,4±1,2%, вместе с тем эти показатели достоверно не отличались (р>0,05).

Проведя параллели между характером морфологического процесса в измененных органах и имунорезистентностью организма, определенных по данным аутопсийного материала, полученного во время операционного вмешательства, нами было выявлено, что у пациенток с некрозом тканей и аутолизом имеется прямая умеренная корреляционная зависимость с показателями иммунорегуляторного индекса - rxy=+0,69  0,042 при tr=16,4.

У женщин с преобладанием процессов острого гнойного воспаления подобной зависимости выявлено не было. Это позволяет сделать заключение о том, что видовой состав микрофлоры и имунносупрессорные механизмы взаимосвязаны, что обусловливает ответную реакцию пораженных тканей.

Бактериоскопические исследования микрофлоры показали, что ведущая роль в развитии заболевания принадлежит факультативным анаэробам, наиболее часто представленных грамположительными кокками - стафилококки 75 (73,5±4,3%) в основной группе и 23 (29,4±5,1%) в группе сравнения (р<0,001), стрептококки 58 (56,8±4,9%) в основной группе и 12 (15,3±4,1%) в группе сравнения (р<0,001), энтерококки в основной группе 20 (19,6±3,9%) и 3 (3,8±2,1%) в группе сравнения, различие достоверно (р<0,001), облигатные анаэробы - пептострептококки 18 (17,6±3,7%) и 2 (2,5±1,8%) в основной группе и группе сравнения, актиномицеты в основной группе 12 (11,7±3,2%) и в группе сравнения 2 (2,5±1,8%) встречались реже. Грибковая флора выявлялась достоверно чаще в основной группе 64 (62,7±4,8%) и 25 (32±5,3%) в группе сравнения (р<0,001).

Бактериологическое исследование микробной флоры, полученной из очага воспаления во время оперативного вмешательства, позволило выявить полимикробную флору в различных сочетаниях: золотистый стафилококк 55 (53,9±4,9%) в основной группе и 3 (3,8±2,1%) в группе сравнения, кишечная палочка 20 (19,6±3,9%) в основной группе и в группе сравнения 3 (3,8±2,1%), клебсиелла и эпидермальный стафилококк 18 (17,6±3,7%) и 15 (14,7±3,5%) в основной группе и 2 (2,5±1,8%) и 2 (2,5±1,8%) в группе сравнения.

По частоте выделения среди специфической флоры на первом месте были хламидии: 84 (82,3±3,7%) в основной группе и 23 (29,4±5,1%) в группе сравнения (р<0,001), уреаплазмы и микоплазмы 73 (71,5±4,4%) и 67 (65,6±4,7%) в основной группе и 25 (32,0±5,3%), 21 (26,9±5,0%) в группе сравнения соответственно (р<0,001), ВПГ-2 в основной группе выявлен у 7 (6,8±2,5%) женщин, в группе сравнения у 1 (1,2±1,2%) пациентки (р<0,05).

Сопоставление бактериальной флоры, полученной из очага воспаления во время оперативного вмешательства с гистологической характеристикой полученного аутопсийного материала показали, что у пациенток с преобладанием некротических изменений в тканях наиболее часто встречалась условно-патогенная флора, а именно сочетание кишечной палочки с эпидермальным стафилококком 22 (21,5%), в то время, как у женщин с аутолизом преобладала специфическая флора, преимущественно хламидии или их сочетание с микоплазмой 15 (14,7%). У остальных пациенток, у которых гистологически регистрировалось острое гнойное воспаление маточной трубы или яичника, выделялась смешанная флора в сочетании со специфическими возбудителями инфекционного процесса – 65(63,7%).

Выводы. Таким образом, проведенные исследования позволили сделать вывод о том, что у женщин с воспалительными заболеваниями матки и придатков имеют место нарушения основных звеньев иммунной системы, в первую очередь иммуносупрессорных механизмов, что приводит к изменениям видового состава микрофлоры в очаге воспаления и способствует некрозу и аутолизу поврежденных тканей.

Литература:
  1. Аксененко В. А. Состояние репродуктивного здоровья и профилактика рецидивов у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки.- Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М.- 2001.-35С.
  2. Антонова Л.В., Прозоровская К.Н., Семенова И.Б. Исследование иммунного статуса у больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, ассоциированных с разными комбинациями микроорганизмов// Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1996. - № 1. - С. 49 - 53.
  3. Богдасаров А.Ю. Особенности течения хронических воспалительных заболеваний матки и придатков у женщин в экологически неблагоприятных условиях промышленного города. - Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Самара. - 2000. – 24С.
  4. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология 2-е изд., доп.// МЕДпресс – 2006 – 304С.
  5. Евсеев А.А., Богинская Л.Н., Протопопова Л.В. Современные принципы диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний придатков матки.// Акуш. и гин - 2003.-№2.-С.32-36.
  6. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.Н. Современные представления о патогенезе гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.// Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов.- 1994. –С. 55-64.
  7. Щукина Н. А. Современные аспекты клиники, диагностики и лечебной тактики у гинекологических больных с осложненными формами гнойного воспаления.- Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М.- 2001.-39С.


использование нового метода лазерной пирометрии в диагностике дисплазий шейки матки

Богдасаров А.Ю., Чунихина Е.В., Хайруллин Р.М.