Ульяновск, 17-19 декабря 2008 г. ( сайт: www uni ulsu ru ) Ульяновск 2008

Вид материала

Содержание

Влияние компьютерной электроакупунктуры на качество жизни, показатели субъективного состояния и расход противоастматических преп
Хохлов М.П., Песков А.Б.
Цель работы
Методика исследования
Сравнительная оценка правовых знаний медицинских работников государственного и частного секторов здравоохранения
Северный государственный медицинский университет
Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет малоинвазивными технологиями
Россия, Ульяновск
Рецидивные паховые грыжи, причины
Тема “скрининг и профилактика онкологической патологии в медсестринской практике”
Научное издание
Ульяновск, 17-19 декабря 2008 г.

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ВЛИЯНИЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ ЭЛЕКТРОАКУПУНКТУРЫ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ПОКАЗАТЕЛИ СУБЪЕКТИВНОГО СОСТОЯНИЯ И РАСХОД ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Хохлов М.П., Песков А.Б.

Кафедра последипломного образования и семейной медицины

Ульяновский государственный университет, Россия, Ульяновск

В настоящее время акупунктура и ее модификации не входят в стандарты лечения бронхиальной астмы (БА) ввиду отсутствия достаточно убедительных доказательств их эффективности [3]. Последнее связано, в том числе, с недостаточным количеством исследований, организованных по принципам доказательной медицины (ДМ) в этой области [2; 3]. Вместе с тем, появление акупунктурных технологий, включающих применение компьютера, в частности компьютерная электроакупунктура (КЭАП), создало объективные возможности для проведения таких исследований [2; 5]. С позиции доказательной медицины к объективным показателям, оценивающим эффективность лечебных вмешательств при различных заболеваниях, в частности при бронхиальной астме, относится уровень качества жизни [6; 7]. Кроме того, улучшение показателей субъективного состояния пациентов, на фоне снижения расхода противоастматических препаратов также можно рассматривать в качестве параметра эффективности проводимого лечения [3; 6].

Цель работы

Оценить влияние компьютерной электроакупунктуры в комплексной терапии бронхиальной астмы на уровень качества жизни, показатели субъективного состояния больных и расход противоастматических препаратов.

Методика исследования

Исследование проведено на базе терапевтического отделения дневного стационара поликлиники №5 г. Ульяновска. В исследование были включены 80 больных (20 мужчин и 60 женщин) с диагнозом БА, верифицированным на основании критериев, рекомендованных «Национальным консенсусом по бронхиальной астме». Легкое течением БА было у 13 чел., среднетяжелое у 55 чел., тяжелое у 12 чел.. У 19 больных была экзогенная форма БА, у 12 эндогенная, у 49 смешанная. Средний возраст пациентов составлял 45,1±1,3 лет (от 18 до 68 лет). Средняя продолжительность заболевания на момент начала исследования составляла 9,0±0,9 лет (от 6 месяцев до 36 лет). Критерии включения: наличие верифицированного диагноза БА на основании критериев, рекомендованных GINA [3]; как минимум шестимесячный анамнез лечения заболевания; наличие у пациента знаний о правильном применении противоастматических препаратов и владение «шаговой» системой увеличения/снижения доз. Критерии исключения: наличие сопутствующих заболеваний, существенно влияющих на клиническое течение БА; общие противопоказания для проведения акупунктурных вмешательств [4].

Для лечения методом КЭАП использовали «Комплекс аппаратно-програмный для электропунктурной стимуляции КЭС-01-МИДА» производства ЗАО «МИДАУС» г. Ульяновск. Применяли аурикулярную схему, рекомендованную Табеевой Д.М. [4]. Стартовые режимы воздействия на точки акупунктуры (ТА) подбирали эмпирически, на основании рекомендаций Крамера Ф. (1995) [1].

Пациенты, путем применения генератора псевдослучайных чисел, были разделены на 2 группы (группы № 1 и №2), по 40 человек каждая. Группы оказались сопоставимы по полу и возрасту; по тяжести течения заболевания и по ведущему клинико-патогенетическому варианту БА.

Больные, входившие в состав группы №1, на протяжении первых трех месяцев (больные группы №2 – оставшихся трех месяцев) одновременно с фармакотерапией проходили ежемесячные пятидневные курсы КЭАП. В дизайне исследования было заложено двенадцать контрольных точек: точки 1-6 соответствовали началу и завершению каждого из трех курсов КЭАП в группе №1, точки 7-12 – началу и завершению каждого из трех курсов КЭАП в группе №2 (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

Протокол обследования каждой контрольной точки включал в себя: тест КЖ (по опроснику AQ 20); тесты оценки показателей субъективного состояния (по тестам САН и Спилбергера-Ханина) пациентов; регистрацию характеристик фармакотерапии.

Анализ данных осуществляли системой Statistica 6.0. Достоверность различий рассчитывали с применением t-критерия Стьюдента (t-тест для связанных и несвязанных случаев). Различия считали достоверными при р_α<0,05.

Результаты исследования

Индекс КЖ у пациентов группы №1 в результате первого курса вмешательства возрос с 4,3±0,6 баллов до 6,2±0,8 баллов (рис. 2). В дальнейшем позитивная динамика сохранялась, и после третьего курса индекс достиг значения 7,7±1,0 баллов. По окончании периода вмешательства показатель сохранялся на достоверно более высоком, по сравнению с исходным фоном, уровне, как минимум, в течение трех месяцев. В группе №2 индекс КЖ в период наблюдения значимо не изменялся. Во время периода вмешательства индекс КЖ статистически достоверно возрастал.

Рис. 2. Динамика индекса качества жизни пациентов, находившихся под наблюдением (по опроснику AQ-20, баллы). Эллипсами обозначены периоды наблюдения.

Показатель «Самочувствие» (тест САН) в результате первого курса КЭАП в группе №1 увеличился с 3,9±0,2 до 4,4±0,2 балла (рис. 3). Достигнутые значения сохранялись в течение месячного интервала между курсами и продолжили рост во время второго курса КЭАП – до 4,7±0,2 балла. В дальнейшем показатель «Самочувствие» сохранялся на этом же уровне и не претерпевал изменений в результате проведения третьего курса вмешательства. На протяжении трехмесячного наблюдения, показатель оставался достоверно более высоким по сравнению с исходным фоном, хотя и имел тенденцию к снижению. В группе №2 за время периода наблюдения, показатель не претерпевал статистически значимых изменений, а в результате проведения курсов КЭАП статистически значимо увеличивался.

Рис. 3. Динамика показателя «Самочувствие» пациентов, находившихся под наблюдением (по опроснику САН, баллы). Эллипсами обозначены периоды наблюдения.

Динамика изменений показателей «Активность» и «Настроение» (по опроснику САН) была аналогичной вышеописанной для показателя «Самочувствие». Актуальная тревожность (АТ) (тест Спилбергера-Ханина) в группе №1 за период первого курса КЭАП снизилась с 47,5±2,0 до 42,8±1,7 баллов (рис. 4). При проведении второго и третьего курсов КЭАП показатель не претерпевал статистически значимых изменений, оставаясь достоверно более низким, по сравнению с исходным фоном. При последующем трехмесячном наблюдении показатель увеличивался, достигая к концу значений, статистически не отличимых от первой контрольной точки. В течение периода наблюдения, в группе №2 показатель АТ практически не изменялся. После включения в комплексное лечение пациентов КЭАП, от курса к курсу отмечалось статистически достоверное снижение показателя (с 50,2±1,4 баллов на момент начала первого курса до 43,3±1,5 к окончанию третьего).

Рис. 4. Динамика показателя АТ пациентов, находившихся под наблюдением (по опроснику Спилбергера–Ханина, баллы). Эллипсами обозначены периоды вмешательства посредством КЭАП.

Изменения показателя личностной тревожности в течение всего периода исследования были схожими с вышеописанным для показателя АТ. Необходимо отметить, что увеличение индекса КЖ и улучшение показателей субъективного состояния больных БА на фоне применения КЭАП проходило на фоне сохранения контролируемости заболевания, что было подтверждено нами при анализе динамики расхода фенотерола (₂-агониста короткого действия) и беклометазона (ингаляционного глюкокортикостероида) пациентами, находившимися под наблюдением. Так, расход фенотерола в группе №1 за период первого курса КЭАП снизился с 625,6±72,9 до 489,7±63,4 мкг/сут (рис 3). При проведении второго и третьего курсов КЭАП расход ₂-агонистов продолжал снижаться: до 410,3±61,4 и 369,2±58,2 мкг/сут соответственно. На протяжении периода наблюдения в группе №2 уровень расхода ₂-агонистов короткого действия имел слабую тенденцию к снижению. После включения в комплексное лечение пациентов КЭАП от курса к курсу отмечалось статистически достоверное снижение показателя (с 640,9±78,3 мкг/сут на момент начала первого курса до 252,5±38,4 мкг/сут к окончанию третьего).

Рис. 3. Динамика расхода фенотерола пациентами, находившимися под наблюдением (мкг/сут). Эллипсами обозначены периоды наблюдения.

Тенденции изменения расхода среднесуточных доз беклометазона были схожими с вышеописанными для ₂-агонистов, однако зарегистрированные изменения в большинстве случаев не были статистически значимыми; достоверных различий между сравниваемыми группами также установлено не было (рис. 6).

Рис. 6. Динамика расхода беклометазона пациентами, находившимися под наблюдением (мкг/сут). Эллипсами обозначен период наблюдения в группе №1 и период вмешательства посредством КЭАП в группе №2.

Заключение

Таким образом, анализ приведенных выше данных показал, что включение в рамки комплексного лечения бронхиальной астмы компьютерной электроакупунктуры приводит к статистически значимому росту качества жизни, улучшению показателей субъективного состояния больных. Улучшение указанных параметров сопровождается достоверным снижением расхода больными ₂-агонистов, что свидетельствует о сохранении контролируемости заболевания. Нужно отметить, что установленные положительные эффекты компьютерной электроакупунктуры обладают последействием около 60-90 дней. Все это позволяет рекомендовать компьютерную электроакупунктуру для широко применения в комплексной терапии бронхиальной астмы.

Литература:

Крамер Ф. Учебник по электроакупунктуре. \ пер. с нем. – М.,1995. – 2 т.
Песков А.Б., Хохлов М.П., Галушина И.А. Сравнительная характеристика компьютерной электроакупунктуры и классической акупунктуры в комплексной терапии бронхиальной астмы // Ученые записки Ульяновского государственного университета. – Серия Клиническая медицина. – 2006. – Выпуск 1(11). – С.126-128.
Совместный доклад Национального института «Сердце, Легкие, Кровь» (США) и Всемирной организации здравоохранения. «Бронхиальная астма. Глобальная инициатива». // Пульмонология. – 1996.- Приложение. – С.1-165.
Табеева Д.М. Практическое руководство по иглорефлексотерапии. – М.: МЕД пресс-информ, 2004. – 440 с.
Хохлов М.П. Лечение бронхиальной астмы в амбулаторных условиях компьютерной электроакупунктурой // Материалы 60-й итоговой научной конференции молодых ученых. – Ростов-на-Дону, 2006. – С.122-122.
Чугалин А.Г. Бронхиальная астма.// М.: Издательский дом «Русский врач», - 2001. – Приложение к журналу «Врач». – 144 с.
Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. – С.-П., 1998. – 510 с.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРАВОВЫХ ЗНАНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ГОСУДАРСТВЕННОГО И ЧАСТНОГО СЕКТОРОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Цыганова О.А., Светличная Т.Г.

Северный государственный медицинский университет

Россия, Архангельск

Основой формирования отношений потребителей и производителей медицинских услуг являются нравственные и правовые нормы, отражающие конкретные условия реализации личных, социальных и экономических интересов и прав граждан.

В 1990-е годы в связи с переходом экономики страны к рыночным отношениям и актуализации проблемы прав человека в Российской Федерации принят ряд новых законов, регламентирующих права пациента на получение доступной и качественной медицинской помощи. При этом обязательным условием соблюдение законодательства в этой сфере является знание законов теми, кому они адресованы, и в первую очередь медицинскими работниками.

Вместе с тем, данные специальных исследований [1,2,3,4,5] свидетельствуют о весьма невысоком уровне знаний врачебного и сестринского персонала о правовых основах профессиональной деятельности.

Так, Е.К Баклушина и М.В Нуженкова (2005) выявили «крайне низкий» уровень самооценки врачами педиатрического профиля своих знаний о правах несовершеннолетних пациентов [2]. Л.В. Каннуникова (2003), оценивая знания руководителей и врачей региональных и муниципальных учреждений здравоохранения, отмечает низкий уровень теоретических правых знаний, недостаточное их применение в практической деятельности и крайне редкое использование при обосновании тактики наблюдения пациентов в процессе ведения первичной медицинской документации [3].

С целью изучения уровня правовой информированности медицинского персонала государственных и частных учреждений здравоохранения нами проведено специальное медико-социологическое исследование.

Для этого с помощью специально разработанной «Тест-карты оценки знаний медицинского персонала о правовых основах профессиональной деятельности» опрошено 603 медицинских работника, в том числе врачей 82,1%, медицинских сестер - 17,9%.

В их совокупной структуре женщин больше (72,3%), чем мужчин (27,7%). Состав медицинских кадров отличает преобладание в нем лиц молодого возраста. Почти треть (60,0%) врачей и медсестер имеет стаж работы менее 10 лет, 27,2% - от 10 до 24 лет, 12,8% - 25 лет и более. В государственных учреждениях здравоохранения работает подавляющее большинство опрошенных (72,9%) и только 27,1% - в частных.

В зависимости от стажа работы нами было выделено три группы респондентов: медицинские работники, проработавшие в системе здравоохранения менее 10 лет (60,0%), 10-24 года (27,2%), и лица со стажем 25 лет и более (12,8%). При этом обращает внимание различия по стажу медицинских работников в частных и государственных учреждениях здравоохранения. Так, в государственном секторе подавляющее большинство (80,4%) представлено молодыми специалистами со стажем работы до 10 лет (64,7%) и медицинскими работниками пред- и пенсионного возраста со стажем работы более 25 лет (15,7%). Тогда как в частных учреждениях здравоохранения большинство (53,3%) медицинских работников имеет стаж работы 10 - 24 года.

Общий уровень правовых знаний врачей и медицинских сестер мы оценивали по относительному числу правильных ответов на вопросы тест-карты. По материалам исследования было установлено, что средний уровень правовых знаний медицинских работников весьма невысок (61,4%, m=±2,0). При этом правовые знания медицинских работников государственных учреждений здравоохранения (58,5%, m=±2,4) достоверно ниже, чем специалистов частных клиник (69,5%, m=±3,6)). (t=2,6).

Как и следовало ожидать, величина показателя зависит от давности окончания учебного заведения. Так, наиболее высокий уровень знаний (63,4%) отмечен у специалистов со стажем работы до 10 лет, чуть ниже (60,7%) – у врачей и медицинских сестер со стажем 10-25 лет; самый низкий (51,3%) – у медицинских работников со стажем работы более 25 лет. Скорее всего, различия показателей связаны с изменением содержания учебных программ на додипломном этапе профессиональной подготовки медицинских работников.

В частности, вопросы правовых основ медицинской деятельности стали включаться в учебные программы только в течение последних 15-ти лет. Поскольку, как мы уже отмечали, удельный вес специалистов со стажем работы до 10 лет в государственных учреждениях здравоохранения выше, чем в частных, мы не можем объяснить более высокий уровень правовых знаний работников частных учреждений здравоохранения различиями в давности окончания учебного заведения.

Вопросы, задаваемые медицинским работникам, были объединены в три блока, определяющие: уровень знаний законодательной базы, регламентирующей профессиональную медицинскую деятельность; информированность о правах пациентов; использование знаний о конкретных условиях их реализации в учреждениях здравоохранения.

По результатам исследования нами выявлен неравномерный уровень информированности медицинских работников о нормативно-правовой базе, регламентирующей их профессиональную деятельность (в среднем 31,4%).

Лучше всего врачи и медсестры знакомы с положениями «Основ законодательства об охране здоровья граждан» (57,9%). Знают об этом основополагающем для здравоохранения федеральном законе 52,0% (m=±2,4) работников государственных и 73,6% (m=±3,5) частных клиник (t=5,1).

Несколько хуже медицинские работники знакомы с положениями основного закона нашей страны – Конституцией РФ (30,2%). Только каждый третий (32,5%, m=±2,2) работник государственных и каждый четвертый (23,9%, m=±3,6) - частных клиник указал на Конституцию РФ, как на нормативный источник прав пациентов при получении бесплатной и доступной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (t=0,8).

Самый низкий уровень информированности нами выявлен у медицинских работников относительно их знаний основных положений ФЗ «О медицинском страховании граждан в РФ» (6,1%). Только каждый двенадцатый (8,0%, m=±1,3) специалист государственного сектора здравоохранения знаком с содержанием этого закона. Среди сотрудников частных клиник этот показатель и составил всего лишь 1,3% (m=±0,9). Различия статистически достоверны (t=4,4). Низкие знания медицинских работников в этой области трудно объяснимы, учитывая тот факт, что данный нормативно-правовой акт регламентирует вопросы обязательного и добровольного медицинского страхования, в правовом поле которого активно работают государственные и частные лечебные учреждения.

В отличие от весьма неудовлетворительного знания нормативно-правовой базы здравоохранения осведомленность медицинских работников относительно прав пациентов при получении медицинской помощи достаточно высока (89,0%). Она практически одинакова в государственных и частных учреждениях здравоохранения.

Так, практически все врачи и медицинские сестры (88,7%) государственных (88,2%, m=±1,5) и частных (90,1%, m=±2,3) медицинских организаций знают о праве пациента на лечение и обследование в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (t=1,2). Столь же хорошо (91,2%), медицинские работники государственных (89,1%, m=±2,3) и частных (96,8%, m=±2,3) учреждений здравоохранения знают о праве пациента на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов (t=0,9).

Право пациента «непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья и получать консультации по ней у других специалистов» также известно (87,1%) сотрудникам государственных (87,0%, m=±1,6) и частных (87,4%, m=±2,6) медицинских учреждений (t=0,1).

Анализ ответов на вопросы, выясняющие характер использования имеющихся знаний о конкретных условиях реализации прав пациентов показал, что медицинские работники информированы о правах пациентов лишь в общих чертах (45,0%) и испытывают серьезные трудности при ответе на вопросы:

о надлежащем оформлении отказа от медицинского вмешательства (61,0%). Половина (54,3%, m=±2,4) сотрудников государственных и подавляющее большинство (79,1%, m=±3,2) частных ЛПУ знают об обязательной письменной форме отказа от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий (t=6,2).
о возрасте пациента, с которого тот имеет право самостоятельно принимать решение о медицинском вмешательстве (47,3%). Так, только 43,9% (m=±1,1) медицинского персонала государственных и 56,5% (m=±3,9) частных ЛПУ указали, что «несовершеннолетние – больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него» (t=3,1).
о том, кто может быть законным представителем ребенка младше 15 лет или недееспособного гражданина (41,6%). Только 38,4% (m=±2,3) работников государственных и 50,6% (m=±3,9) частных клиник правильно отнесли к законным представителям родителей, усыновителей, опекунов, попечителей и должностных лиц, выполняющих функции опекунов и попечителей(t=2,7).
о перечне условий, при которых врачебная тайна может быть раскрыта без согласия пациента (30,1%). Правильно ответили на этот вопрос 26,3% (m=±2,1) работников государственных и 40,4% (m=±3,8) частных лечебных учреждений (t=3,3).

Таким образом, на уровень правовой подготовки врачей и медсестер влияет давность окончания учебного заведения и принадлежность учреждения здравоохранения, в котором работает медицинский работник, к частному или государственному сектору здравоохранения. Это можно объяснить тем, что действие закона «О защите прав потребителя» распространяется только на оказание возмездных медицинских услуг и требует от их производителей соответствия достаточно большому перечню условий, в том числе соблюдения прав потребителей. Несоблюдение этих прав ведет к материальной ответственности субъектов, производящих возмездные услуги. Поэтому, руководители частных учреждений здравоохранения напрямую заинтересованы в повышении знаний своих работников о правах пациентов и их надлежащей реализации.

В настоящее время в стране отмечается рост доли возмездных медицинских услуг, оказываемых в государственном секторе здравоохранения, повышение правосознания пациентов, возрастание внимания общества к проблеме ненадлежащей медицинской помощи. Все это требует изменения подходов к подготовке и переподготовке медицинских кадров по вопросам защиты прав пациентов. Необходим так же пересмотр учебных программ высшего и среднего профессионального и дополнительного образования. В учебные программы курса медицинского права необходимо обязательное введение тематических модулей: основы законодательства об охране здоровья граждан; права граждан при получении медицинской помощи; правовой режим медицинской услуги; правовое регулирование отдельных видов медицинской деятельности; правонарушения в здравоохранении и юридическая ответственность; страхование профессиональной ответственности медицинских работников; правовые основы деятельности медицинских учреждений.

Литература:

Абросимова М.Ю. Информированность и мнение врачей амбулаторной педиатрической сети о правах пациента // М.Ю. Абросимова, М.М. Садыков // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. – М.: НАМП, 2007. – С.288-292.
Баклушина Е.К. Современное состояние, проблемы и перспективы правовой подготовки медицинских работников на уровне последипломного образования / Е.К Баклушина, М.В Нуженкова // Медицинское право. – 2005. - №1 (9).- С.46-49.
Каннуникова Л.В. Комплексная оценка уровня юридических знаний медицинских работников и населения / Л.В. Каннуникова // Медицинское право. – 2003. - №1. – С.12-16.
Карасева Л.А. Анализ правовых знаний пациентов и медицинских работников / Л.А. Карасева, С.И. Двойников С.И. // Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традиции: материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Самара, 2004. –С.109-112.
Суслова Л. Права и оправдания. Чем отличаются права пациента в коммерческих и государственных клиниках / Л. Суслова // Город (г. С – Петербург). – 2006. - № 11. – С.42-44.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТОПАНКРЕАТИТА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 60 ЛЕТ МАЛОИНВАЗИВНЫМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ

Чарышкин А.Л., Мидленко О.В., Щеголев В.Ю.,

Смолькина А.В., Маракаев Д.Х., Еремина О.В.

Ульяновский государственный университет

Россия, Ульяновск

Несмотря на большие возможности современной хирургии и новые медицинские технологии летальность при остром холецистопанкреатите остается на прежнем уровне 3-7% и не имеет тенденции к снижению, и особенно это актуально у лиц пожилого и старческого возраста. При деструктивных формах острого холецистопанкреатита летальность имеет рекордно высокие цифры от 20% - 35%. У лиц пожилого и старческого возраста по данным разных авторов летальность составляет от 30%-80%. Основными причинами летальных исходов, как правило, являются - сердечно-сосудистая недостаточность (30-35%), печеночно-почечная недостаточность (23-25%), тромбоэмболии (14-16%). Летальность в старших возрастных. группах в 2-4 раза превышает таковую у молодых больных. С внедрением в практику малоинвазивных хирургических технологий появились возможности значительно снизить эти показатели.

В последнее десятилетие широкое развитие получили малоинвазивные вмешательства в хирургии желчнокаменной болезни. В ведущих хирургических клиниках до 95% операций по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений выполняются при помощи видеолапароскопии или минилапаротомии. И тот, и другой метод имеет свои преимущества и недостатки.

Напряженный пневмоперитонеум при видеолапароскопической операции приводит к нарушению сердечно-сосудистой деятельности, сдавлению диафрагмы ведущему к уменьшению остаточной емкости легких и развитию гиперкапнии, сдавлению венозных стволов забрюшинного пространства, сопровождающемуся нарушением циркуляции крови в нижних конечностях и увеличением вероятности тромбообразования. Положение Фовлера с углом наклона 45° существенно усугубляет венозный стаз. Эти и некоторые другие особенности видеолапароскопических операций ограничивают их применение в ряде клинических ситуаций, особенно ургентных.

Приемы оперирования из минидоступа практически не отличаются от традиционных. Имеется лишь ограниченный обзор брюшной полости.

У больных пожилого и старческого возраста с острым холецистопанкреатитом в сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями не всегда удаются радикальные операции с использованием малоинвазивных методик. Поэтому даже в наши дни не стоит сбрасывать со счетов такую давно известную операцию, как холецистостомия. Порой только она оказывается спасительной для самых ослабленных больных.

Одной из основных причин неблагоприятных исходов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста является наличие тяжелой сопутствующей патологии, нередко в стадии декомпенсации.

Материал и методы исследования. На первом этапе хирургического лечения мы проводим активную предоперационную подготовку с коррекцией сопутствующей патологии. Диагноз острого холецистопанкреатита ставится на основании клиники в сочетании с данными лабораторного и ультразвукового исследований. Предоперационная подготовка начинается с проведения управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола (УНДСС) разработанной нами на кафедре госпитальной хирургии УлГУ. Блокада ретроплеврального пространства проводится на уровне Th8-Th9, что позволяет длительно блокировать группу симпатических ганглиев, участвующих в образовании большого и малого левых чревных нервов, отвечающих за симпатическую иннервацию поджелудочной железы (рис.1).

Рис.1 Схема ретроплеврального пространства

Затем проводим патогенетическую терапию: ингибиторы протеаз, сандостатин, Н-2 гистаминоблокаторы, спазмолитики, коррекцию водно-электролитных нарушений, сопутствующей патологии, снижение уровня эндотоксикоза. На втором этапе проводили радикальное оперативное вмешательство в отсроченном порядке в зависимости от состояния больного. Для профилактики и лечения панкреатита в послеоперационном периоде наряду с общепринятой патогенетической терапией проводили управляемую новокаиновую денервацию грудного симпатического ствола. С 1999 г. по 2008 г. в клинике госпитальной хирургии Ульяновского госуниверситета на базе хирургических отделений МУЗ УГКБСМП больным с ЖКБ выполнено более 2000 лапароскопических холецистэктомий, 154 путем минилапаротомии, 173 путем традиционной лапаротомии. У 1629 (70%) больных холецистэктомия выполнена по экстренным показаниям. Пациентов старше 60 лет было 907 человек, что составило 39 %, из них с острым холецистопанкреатитом 343 (14%) пациента. Возраст больных в группах в среднем составил 73,1± 0,82 года. В 100% случаев пациенты имели два и более сопутствующих заболеваний. Мы провели сравнительный анализ оперативных вмешательств у 182 больных старше 60 лет.

Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от оперативного доступа. Первая группа – 67 больных, оперированных из традиционного оперативного доступа. Вторая группа – 54 пациента, оперированных из минидоступа с помощью набора инструментов «Мини-Ассистент» М.И. Прудкова, 20 больных в данной группе оперированы из минидоступа с помощью «Универсального рамочного ранорасширителя» (рис.2), патент на полезную модель № 35704, разработан на кафедре госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета.

Рис. 2. Универсальный рамочный ранорасширитель

Третья группа – 61 пациент, оперированных лапароскопическим способом. Возраст больных в группах в среднем составил 73,1 года. В 100% случаев пациенты имели два и более сопутствующих заболеваний. Основной вид оперативного вмешательства в группах – холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование брюшной полости.

Плавное дозированное расширение операционной раны с помощью предлагаемого универсального рамочного ранорасширителя не вызывает ишемии тканей передней брюшной стенки и не травмирует органы брюшной полости. Предлагаемый универсальный рамочный ранорасширитель образует расширения от 1,5´1,5 см до 10´10 см, что позволяет применять его для сверхмалых, малых, средних и больших доступов, обеспечивая тем самым достижение технического результата.

Результаты исследования. Малоинвазивное хирургическое вмешательство обеспечило раннюю активизацию больных во второй и третьей группах уже в первые сутки. Полностью болевой синдром купировался в первой группе на 5,4±0,2 сутки, во второй группе на 2,6 ± 0,3 сутки, а в третьей группе купировался на 2,2±0,3 сутки, р<0,05. Уровень амилазы крови достоверно снижался и нормализовался на 6,1±0,3 сутки в первой группе, во второй группе на 3,4±0,2 сутки, а в третьей группе купировался на 3,1±0,3 сутки, р<0,05. Продолжительность пребывания больных первой группы в стационаре составила 12,4±0,5 сутки, во второй группе на 7,4±0,3 сутки, а в третьей группе на 6,1±0,2 сутки, р<0,05.

При выполнении традиционной холецистэктомии послеоперационные осложнения возникли у 44,8 % больных: эвентрация - 7,5%; поддиафрагмальный абсцесс – 6%; нагноение послеоперационной раны – 11,9%, пневмонии – 8,9%, панкреонекроз-10,4%.

После выполнения минилапаротомии в послеоперационном периоде у 9,3% больных имелись следующие осложнения: несостоятельность культи пузырного протока и желчеистечение – 3,7%, нагноения послеоперационных ран – 3,7%, пневмонии – 1,9%. При этом конверсии зарегистрированы в анализируемой группе у 5,6% больных.

После видеолапароскопии осложнения были у 14,8% больных: повреждение холедоха, послеоперационное желчеистечение – 3,3%, несостоятельность культи пузырного протока - 1,6%, резидуальный холедохолитиаз - 3,3%, сопровождающийся механической желтухой; панкреонекроз - 6,6%.

Послеоперационная летальность в первой группе составила 15,1% пациентов: острая сердечно-сосудистая недостаточность – 7,5%, эндогенная интоксикация – 6,1%, тромбоэмболия легочной артерии – 1,5%. Послеоперационной летальности во второй группе не было. Послеоперационная летальность в третьей группе составила 3,2% пациента: острая сердечно-сосудистая недостаточность – 1,6%, тромбоэмболия легочной артерии – 1,6%.

Таким образом, мы считаем, что у больных с острым холецистопанкреатитом старше 60 лет оперативное лечение из традиционного лапаротомного доступа показано при наличии распространенного перитонита. Во всех остальных ситуациях у пациентов с острым холецистопанкреатитом у лиц старше 60 лет малоинвазивное хирургическое вмешательство показано, после проведения комплексной предоперационной подготовки.

Выводы.

Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистопанкреатита из минидоступа целесообразно у лиц пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.
Применение в комплексном лечении острого холецистопанкреатита у больных старше 60 лет УНДСС грудного симпатического ствола позволило быстрее на 3 дня купировать болевой синдром, и быстрее нормализовать уровень амилазы крови.
Оперативное лечение острого холецистопанкреатита малоинвазивным методом снижает послеоперационные осложнения и летальность.

содержание

Краткие сообщения
Ильницкий А.Н., Гилева В.В., Прощаев К.И., Жернакова Н.И., Совенко Г.Н., Алтухов А.А., Аксенов Д.В., Сафонов И.С., Зарадей И.И. РОЛЬ МЕДСЕСТЕР В РЕАЛИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ УГРОЗОЙ НВАЛИДНОСТИ……………………	4
Кан Н.И., Ватутина Р.И., Жукова К.Ю. Повышение качества и доступности медицинских услуг при репродуктивных потерях………………………….	5
Макаров С.В., Герасимов Н.А., Саградов С.К., Гарипов Т.В., Ковела М.В., Вырин А.А. СТРУКТУРА СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫ С ОСТРЫМИ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖИВОТА…………………	11
Мидленко В.И., Белова С.В., Смолькина А.В., Рогова Ю.Ю., Ревенкова А.В. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА……….	15
Мидленко В.И., Миронов М.А., Смолькина А.В., Филиппова С.И., Чмырева М.В. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ ПРИ ЭКСТРЕННОЙ ТАКТИКЕ…………………………………………………	17
Мидленко В.И., Смолькина А.В., Слесарева Е.В., Маракаев Д.Х., Янголенко Д.В. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПЕЧЕНИ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ОСЛОЖНННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ………………………………………………………………………	19
Островский В.К., Родионов П.Н. ПОКАЗАТЕЛИ КРЕАТИНИНФОСФОКИНАЗЫ И ЛАКТАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ КАК МАРКЕРЫ ДЕСТРУКЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ПАНКРЕАТИТАХ………………………………………………	25
Островский В.К., Филимончев И.Е. РЕЦИДИВНЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ, ПРИЧИНЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ………………………..	28

Прощаев К.И., Фесенко В.В., Ильницкий А.Н., Костючек И.Н. ТЕМА “СКРИНИНГ И ПРОФИЛАКТИКА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В МЕДСЕСТРИНСКОЙ ПРАКТИКЕ” В УНИВЕРСИТЕТСКОМ ОБРАЗОВАНИИ…………………………….	34
Серов В.А., Шутов А.М., Макеева Е.Р, Трошенькина О.В., Серова Д.В., Хитёва С.В., Пашкевич И.В., Шурыгина Л.В. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ…………………………………………………	37
Серов В.А., Шутов А.М., Хитева С.В., Трошенькина О.В., Макеева Е.Р. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА Качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностЬЮ……………	38
Тахауов Р.М., Калинкин Д.Е., Самойлова Ю.А., Карпов А.Б. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ г. СЕВЕРСК…….	39
Тахауов Р.М, Калинкин Д.Е., Ширяева И.В., Олейниченко В.Ф., Карпов А.Б., Семенова Ю.В. АНАЛИЗ СМЕРТНОСТИ РАБОТНИКОВ СИБИРСКОГО ХИМИЧЕСКОГО КОМБИНАТА В ПЕРИОД 2001-2005 гг……………	42
Трофимова С.В., Калинкин Д.Е., Хлынин С.М. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ………………….	43
Фесенко В.В., Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Жернакова Н.И., Совенко Г.Н., Федюшина О.А., Алтухов А.А., Аксенов Д.В., Сафонов И.С., Зарадей И.И. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ: РОЛЬ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР С ВЫСШИМ ОБРАЗОВАНИЕМ…………………………………………...	45
Филиппова Е.Н., Зеркалова Ю.Ф., Хайруллин Р.М., Астахов О.Б., Шиканов А.Н. ОСОБЕННОСТИ ПРЕПОДАВАНИЯ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН В ПОДГОТОВКЕ СПЕЦИАЛИСТОВ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ В КЛАССИЧЕСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ………………………………………………………….	46
Чернышева Е.В., Шутов А.М. НУТРИТИВНЫЙ СТАТУС У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА……….	49

Статьи
Белоусова Е.В. Особенности социального обслуживания пожилых людей в различных регионах России………………………	51
Богдасаров А.Ю., Емельянова Н.В., Давидян Л.Ю., Давидян М.Х. Иммунологические и микробиологические особенности женщин с осложненным течением воспалительных заболеваний матки и придатков…..	64
Богдасаров А.Ю., Чунихина Е.В., Хайруллин Р.М. использование нового метода лазерной пирометрии в диагностике дисплазий шейки матки	71
Давидян Л.Ю., Маланина Е.Н., Богдасаров А.Ю. ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ УРОВНЯ ЭПИДЕРМАЛЬНОГО И ТРАНСФОРМИРУЮЩЕГО ФАКТОРОВ РОСТА В РАЗВИТИИ ГЕСТОЗА………………………………………...	77
Забегалина С.В. СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ ЛЮДЕЙ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ……………………………	84
Кудрова В., Нестеров А.С., Потатуркина-Нестерова Н.И. ИЗМЕНЕНИЕ ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ ПРИ БЛАСТОЦИСТНОЙ ИНВАЗИИ…………………………………………	101
Маланина Е.Н. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕСТОЗА……..	104
Маланина Е.Н. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ У ЖЕНЩИН С ОСЛОЖНЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ…………………………………	110
Маланина Е.Н., Давидян Л.Ю. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ И ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ У ЖЕНЩИН С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ………………………………………….	115
Николаева-Балл Д.Р., Кан Н.И., Ванина Л.Н., Свищева Г.А. Вегетативная нервная система и ожирение…………….	121
Николаева-Балл Д.Р., Кан Н.И., Ванина Л.Н., Свищева Г.А. Адаптационные процессы у женщин с метаболическим синдромом………………………………….	127
Потатуркина-Нестерова Н.И., Немова И.С., Ильичева К.В., Маслова Т.С. МИКРОБИОЛОГИЧЕКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ…………….	136
Светличная Т.Г., Нестерова И.В. СОЦИАЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ…………………………….	141

Светличная Т.Г., Сивидова Н.С. ОПРЕДЕЛЯЮЩАЯ РОЛЬ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ……………………..	146
Хохлов М.П., Песков А.Б. ВЛИЯНИЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ ЭЛЕКТРОАКУПУНКТУРЫ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ПОКАЗАТЕЛИ СУБЪЕКТИВНОГО СОСТОЯНИЯ И РАСХОД ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ………...	154
Цыганова О.А., Светличная Т.Г. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРАВОВЫХ ЗНАНИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ГОСУДАРСТВЕННОГО И ЧАСТНОГО СЕКТОРОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ……………………...	162
Чарышкин А.Л., Мидленко О.В., Щеголев В.Ю., Смолькина А.В., Маракаев Д.Х., Еремина О.В. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТОПАНКРЕАТИТА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 60 ЛЕТ МАЛОИНВАЗИВНЫМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ………………………….	169

Научное издание

Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения

Материалы

II российской научно-практической конференции с международным участием

Ульяновск, 17-19 декабря 2008 г.

Редакционный совет:

Академик РАЕН, д.м.н., профессор В.И. Мидленко

д.м.н., профессор А.Б. Песков

д.м.н., профессор Л.Ю. Давидян

Печатается в авторской редакции

Директор издательского центра Т.В. Филлипова

Подписано в печать 17.12.08. Формат 60х84х16.

Гарнитура Times New Roman Усл. Печ. Л. 10,2. Уч.-изд. л. 11,1.

Тираж 100 экз. Заказное. Заказ №

Отречатано с оригинал-макета в Издательском центре

Ульяновского государственного университета

432970, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

Blog

Ульяновск, 17-19 декабря 2008 г. ( сайт: www uni ulsu ru ) Ульяновск 2008

Содержание