Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

Вид материала

Документы

Содержание Література для викладачів Міністерство охорони здоров’я україни Методичні вказівки Навчальна дисципліна Тема заняття 2. Базовий рівень підготовки. 3. Організація змісту навчального матеріалу Реактивний поліартрит Класифікаційні критерії реактивного артриту. Лабораторна діагностика Дослідження синовіальної рідини. Синовіальна рідина в нормі та при різних характерах патологічного процесу. Міністерство охорони здоров’я україни Методичні вказівки

Подобный материал:

• Міністерство охорони здоров’я україни вінницький національний медичний університет, 3409.57kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 54.32kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 98.22kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені, 109.62kb.
• Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, 1985.18kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни харківський державний медичний університет застосування, 220.26kb.
• Міністерство охорони здоров’я України двнз «Івано-Франківський національний медичний, 2534.59kb.
• Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 964.46kb.
• Міністерство освіти та науки україни міністерство охорони здоров’я україни сумський, 1028.21kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни буковинський державний медичний університет, 1205.27kb.

Література для викладачів

Навчальна:

1. Наказ МОЗ України № 676 від 12.10.2006 “ Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Ревматологія". Клінічний протокол "Надання медичної допомоги хворим із системним червоним вовчком”.
   
2. А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. –Москва, Медицинская литература. -2003. -548 с.
   
3. А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов. –Москва, Медицинская литература. -2003. -533 с.
   
4. Маленький В.П. Терапія в тестах. Навчальний посібник // ВТВП “Книга Вега” ВАТ Віноблдрукарня. – 2002.
   
5. Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни. / Под ред академика В.А.Насоновой. – Москва "Медицина". – 1997.
   

Наукова:


Методична:

1. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних вузах (методичний посібник). –К., 2006. -80 с.


Методичну розробку склала

Асистент ____________________________________________ Палій І.К.


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І.Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного факультету №2

Завідуючий кафедрою

професор_________Жебель В.М.

31. 08.2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	Внутрішня медицина
Модуль №2	Основи внутрішньої медицини (кардіологія, ревматологія)
Змістовний модуль №	Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб системи кровообігу
Тема заняття	Реактивний артрит
Курс	5
Факультет	Медичний №2

Вінниця 2009 р.

1. Конкретні цілі:

• Виявляти симптоми захворювань опорно-рухомого апарату (при реактивному артриті асоційованому з хламідійною, їєрсиніозною, вірусною та ін. інфекціями).
  
• Аналізувати отримані дані анамнеза (перенесені інфекції, травми, контакти з хворими на туберкульоз, статеві контакти, хвороби кишково-шлункового тракту)
  
• Вміти самостійно проводити клінічне обстеження хворих з враженням суглобів рук, ніг та хребта (пальпація суглобів. Вимірювання амплітуди рухів суглоба з допомогою гоніометра, вимірювання параметрів суглоба з допомогою рулетки, вимірювання довжини кінцівок та окремих сегментів).
  
• Трактувати результати дослідження синовіальної рідини, загального аналізу крові, сечі та рентгенологічного обстеження суглобу за даними рентгенограм.
  
• Вміти скласти план обстеження та призначати лікування конкретному хворому із врахуванням ймовірної тригерної інфекції (хламідійної, їєрсиніозної, вірусної та стрептококової).
  

2. Базовий рівень підготовки.

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
Нормальна анатомія	Знання будови суглоба Вміння визначати типи суглобів та їх види в залежності від анатомічної будови та функції суглоба
Нормальна фізіологія	Володіння знаннями з фізіології та нормальної функції суглобів. Фізіологічна функція хряща та синовіальної рідини.
Гістологія	Знання морфологічної будови кісткової тканини, хряща та капсули суглоба. Складові елементи фіброзної тканини та синовіальної оболонки.
Мікробіологія	Володіння знаннями про будову та життєвий цикл розвитку хламідій, ієрсиній та кокової інфекції. Методика одержання матеріалу з уретри та церві кального каналу для прямого виявлення збудника у вхідних воротах (хламідії).
Фармакологія	Призначати та дозувати антибактеріальні та НПЗП хворим з враженням суглобів. Складати схему лікування РА. Вміння визначити показання та протипоказання для призначення глюкокортикостероїдів та цитостатиків.

3. Організація змісту навчального матеріалу


Основні симптоми, що дозволяють запідозрити враження опорно-рухомої системи (суглобів).

Клінічне обстеження хворого

І. Опитування - суб'єктивні ознаки:

1. Скарги хворого: болі в суглобах, припухання (набряки м'яких тканин), зміна форми суглоба. Порушення суглоба.
   
2. В анамнезі часто простежуються перенесена урогенітальна (уретрит, простатит) інфекція або шлунково-кишкові розлади.
   

ІІ. Огляд хворого.

1. Загальний огляд – проводиться оцінка загального стану хворого (важкий, середньої важкості, задовільний), підраховують частоту пульсу, виміряють АТ. Обстежується серцево-судинна система (визначення границь серця, пальпація, аускультація серця) що дає змогу виключити чи підтвердити враження серцево-судинної системи. Проводиться детальне обстеження легень, печінки, нирок, лімфатичних вузлів та шкіри з метою виключення (чи підтвердження) системних захворювань сполучної тканини.
   
2. Місцевий огляд – проводиться огляд суглобів та м'яких тканин. Визначають наявність змін кольору шкіри, пігментації, висипки, рубців, вузликів, атрофічних змін м'яких тканин. Визначають зміни форми суглоба. Відхилення від нормальної осі (девіація). Вражений суглоб порівнюють із здоровим.
   

ІІІ. Пальпація

Пальпацію проводять при повному розслаблені м’язів, обережно, щоб не причинити больової реакції. З допомогою пальпації шкіри, сухожилків, м’язів суглобів і кісток встановлюють локалізацію процеса, характер змін в тканинах. Визначають наявність підвищення місцевої температури над суглобом. Дослідження функції суглоба проводять при виконанні спочатку активних, а потім пасивних рухів в лежачому положенні. Для виміру амплітуди рухів використовують кутомір- транспортир з браншами (гоніометр). Об’єм рухів визначають в градусах кута в межах якого вони виконуються з врахуванням «нулевого» (анатомічного) стану суглоба в вертикальному положенні суглоба людини. Для більшості суглобів ця позиція складає 180⁰, для гомілково- стопних – 90⁰.

В залежності від джерела тригерної інфекції виділяють:

1. Артрити урогенітального походження.

2. Артрити, асоційовані з кишечкою паличкою.

3. Артрити, асоційовані з вірусної інфекцією.

4. Артрити, асоційовані з тонзилітом, фарингітом.


Один з варіантів реактивного артриту розглядається як синдром Рейтера, який представляє собою тріаду симптомів – поліартрит, уретрит та кон’юнктивіт.

Реактивний поліартрит – серонегативний асиметричний оліго- поліартрит, який розвивається у відповідь на позасуглобову (частіше кишечну и урогенітальну) інфекцію і тісно асоційовану з антигеном гістосумісності НLA B-27).

Реактивний артрит належить до групи серонегативних спонділоартропатій, яка окрім реактивного артриту включає також анкілозуючий спондилоартрит, псоріатичну артропатію, артрити, асоційовані з хворобою Крона та неспецифічним виразковим колітом, хронічний ювенільний артрит.

Етіологія. В виникнені реактивного артриту велике значення має генетична схильність. Антиген гістосумісності НLA B-27 реєструвався у 90 % пацієнтів з шигельозною, 80 % з ієрсиніозною, 50 % з хламідійною та 33 % з сальмонельозною інфекцією. Однак зв'язок з НLA B-27 антигеном абсолютний і у негативних за цим антигеном осіб може розвиватись реактивний артрит. Окрім зазначених інфекційних агентів тригерами реактивного артриту можуть бути Mycoplasma pneumonia, Cyclospora, Campilobacter jejuni, Ureplasma urealyticum, Clostridium, Esherichia coli,клебсієли, стрептококи, стафілококи, аденовіруси, віруси грипу, віруси гепатиту С.

Патогенез. Запалення в суглобах виникає через деякий час після тригерної інфекції при відсутності етіологічного чинника в тканинах суглоба. Інфекційний агент проникає через стінку кишечника чи пошкоджену слизову урогенітального тракту в ретикулоендотеліальну систему, активуючи імунну відповідь. У відповідь на проникнення антигена тригерного мікроорганізму імуннокомпетентними клітинами виробляються антитіла. Фагоцитовані нейтрофілами і макрофагами антигени попадають в тканини суглоба і активують там синовіальні лімфоцити. Персистенція тригерних мікроорганізмів та їх антигенів в організмі викликає посилену продукцію антитіл, формування імунних комплексів. Накопичення їх в синовіальній оболонці та синовіальній рідині. Відбувається активація каскаду запальних реакцій за участю прозапальних цитокінів (інтерлейкін-1,6, туморнекротичного фактору-альфа), які і спричиняють усі клінічні прояви активного запального процесу.

Клініка. Суглобовому синдрому, який є основним проявом реактивного артриту, як правелр передує урогенітальна інфекція чи шлунково-кишкові розлади.

Дизурічні та диспепсичні прояви можуть мати помірну виразність, а в 10% випадків взагалі не виявлятись, особливо у жінок. Реактивний артрит часто супроводжується загальними ознаками системного ураження, такими як лихоманка, загальна слабкість, втома тощо.

Ураження суглобів може бути різної важкості від помірної артралгії до важкого поліартриту. Як правило це асиметричний моно- чи олігоартрит кульшових суглобів. Не є виключенням враження дрібних суглобів кистей та стоп. Що призводить до сосиско подібної де фігурації пальців рук та ніг. Для реактивного артриту характерним є розвиток ентезопатій, запалення ахілова сухожилка, сакроілііт, тонзиліти, тендосиновіїти. Циркулярний баланіт часто є типовим проявом реактивного артриту, асоційованого з урогенітальною, частіше хламідійною інфекцією. У таких пацієнтів можна виявити клінічні ознаки уретриту, циститу та простатиту. Нерідко розвивається одно- чи двобічний кон'юктивіт, ірит, іридоцикліт, епісклерит, кератит і навіть виразка рогівки. Серцево-судинна система вражається значно рідше.

Класифікаційні критерії реактивного артриту.

1. Типове враження суглобів (периферичне, асиметричне, олігоартикулярне, ніжні кінцівки, особливо колінні та гомілково-стопні).
   
2. типовий анамнез (діарея та уретрит) та/або клінічні прояви інфекції вхідних воріт.
   
3. Пряме виявлення збудника у вхідних воротах (зіскоб з уретри чи церві кального каналу на хламідії).
   
4. Знаходження специфічно реагуючих антитіл в діагностичному титрі (стосовно ентеропатичних збудників).
   
5. Наявність НLA B-27
   
6. Знаходження субстрата збудника методом полімеразної ланцюгової реакції або специфічними моноклональними антитілами.
   

Лабораторна діагностика є однією з найбільш доступних і широко застосовуваних. В гострий період спостерігається лейкоцитоз від помірного до лейкемоїдної реакції, значне підвищеня ШОЄ, зростання вмісту СРБ, серомукоїду, комплементу С3 та С4. Ревматоїдний фактор не виявляють у хворих з реактивним артритом. В синовіальній рідині виявляються ознаки запалення - підвищується цитоз до 10-50 тис. в 1 мм³ переважно (70%) за рахунок нейтрофілів.

При імунноферментному досліджені в залежності від етіологічного фактора виявляються антитіла до хламідій, високий титр антитіл до іерсиній, тощо. У 80% хворих виявляються антигени гістосумісності 1 класу НLA B-27 .

Для прямої діагностики хламідійної інфекції використовують реакцію мікроімуннофлюоресценції з моноклональними антитілами до хламідій на мазках соскобів епітелію уретри чи цервікального каналу, а також полімеразну ланцюгову реакцію виявлення ДНК чи РНК збудника в синовіальній рідині.


Дослідження синовіальної рідини.

Синовіальна оболонка продукує синовіальну рідину, яку розглядають як селективний діалізат плазми, збагачений муцином (сполучення гіалуронової кислоти з білками), гіалуронової кислоти, продуктами обміну хряща і синовіальної оболонки. Вивчення властивостей та хімічного складу синовіальної рідини є дуже цінним діагностичним методом.

Для одержання синовіальної рідини проводять пункцію ураженого суглоба в умовах абсолютного дотримання асептики. Протипоказання для для артропункції практично відсутні. Пунктіруют переважно колінний, гомілково-ступневий і променево-п'ясний суглоби. Основними методами обстеження синовіальної рідини являються:

Клінічні – визначення рН, в’язкості, поверхневого натяжіння, цитозу, кристалів, муцинового згортку.

Біохімічні – протеоглікани, ферменти, біологічно –активні речовини, білки тощо.

Імунологічні - популяція лімфоцитів, імуноглобулінів, комплемент, інтерлейкіни, РФ, антитіла, лейкотрієни, туморонекротичний фактор-альфа, тощо.

В нормі синовіальна рідина світло-жовтого кольору, прозора, з вираженою в'язкістю, стерильна. В залежності від характеру патології суглоба колір її може змінюватись (солом'яний, лимонний, зеленоватий, білий, сірий, кров’янистий), а прозорість – напівпрозора, помірно-мутна, інтенсивно-мутна.

При запалені суглоба змінюється колір та знижується в’язкість синовіальної рідини. При артропункції вона витікає з голки вільно, краплями.

Для визначення віскозних властивостей синовіальної рідини використовують високоінформативний метод тензиографії (визначення поверхневого натягу).

Кількість клітин в синовіальній рідині індивідуальна від 13 до 200 клітин в 1 мл. Клітинний склад – лімфоцити, макрофаги та нейтрофіли (до 10 %), тканинні клітини – синовіальні покровні клітини і гістіоцити (тканинні макрофаги). При запальних захворюваннях суглобів синовіальна рідина характеризується збільшенням кількості білків та цитозом ( переважно з рахунок нейтрофілів). В той час як при травматичному ушкодженні суглоба, остеохондропатіях, порушеннях обмінних процесів подібної білково-клітинної дисоціації не відмічається, а кількість нейтрофілів не перевищує норми.

Поряд з цим запальним враженням суглобів властиве підвищення активності ферментів (ЛДГ, МДГ, кислої фосфатази, лужної фосфатази). З метою віділення збудника проводиться мікробіологічне дослідження синовіальної рідини. Характеристика синовіальної рідини при різних захворюваннях суглобів подана в таб.1


Синовіальна рідина в нормі та при різних характерах патологічного процесу.

Таб. 1

Ознаки	Характеристика синовіальної рідини
	Норма	Незапальний процес	Запальний процес	Гнійний процес
Колір	Світло-жовтий	Соломенно-жовтий	Соломенно-жовтий, лимонний, янтарний та ін.	Сіровато-жовтий, сіровато-білий, кров’янистий
Прозорість	Прозора	Прозора	Напівпрозора, помірно прозора	Інтенсивно мутна
Осад	Відсутній	Скудний, аморфний	Значно аморфний, зернистий	Значно аморфний
Цитоз	2*109/л	2-3*109/л	3-5*109/л	50*109/л
Загальний білок	20 г/л	20-35 г/л	35-50 г/л	50 г/л

Інструментальні методи діагностики включають ультразвукові, рентгенологічні, магнітно-резонансна томографія.

Ультразвукове дослідження (УЗД) – суглобів – один із додаткових методів діагностики захворювань опорно-рухового апарату недооцінюється лікарями і використовується мало. Між іншим метод неінвазивний, високоінформативний, простий в виконанні, економічно доступний для хворого без рентгенпроменевого навантаження. Дає змогу візуалізувати та диференціювати анатомічні структури, визначати набряк м’яких тканей, наявність рідини в суглобовій порожнині і синовіальних сумках, товщину суглобового хряща, контури кісток, наявність кист, тощо.

Рентгенологічне обстеження суглобів являється одним з найбільш доступних і інформативних. Багатоплощинна рентгенографія признана основним методом рентгенівського обстеження кістково-суглобового апарату.

Обзорну рентгенографію суглобів виконують в прямій, передньозадній і боковій проекціях. При необхідності деталізації знайдених змін проводять прицільні знімки і рентгенограми зі збільшеним зображенням. Слід враховувати необхідність рентгенологічного обстеження парних симетричних суглобів з метою співставлення правильної трактовки отриманих результатів.

При трактовці рентгенологічних даних стосовно суглобів, фіксують увагу на формі і структурі суглобових кінців кісток, характеристиці суглобової щілини. При різних патологічних процесах часто в субхондральній зоні кістки діагностується наявність краєвої узурації суглобової поверхні. Наявність виражених запальних процесів в суглобі веде до облітерації суглобової щілини, утворення костних балок, і костного анкілозу.

Термографія суглобів є достатньо інформативним, неінвазівним, удобним і недорогим методом обстеження. Метод оснований на регістрації з допомогою теплові зорів (термографів) невидимих інфрачервоних променів, які випромінюються тканинами суглобів. В наслідок цього виникає картограма місцевої температури з теплими і холодними зонами різного кольору.

Термографія дає змогу оцінити характер і глибину ураження суглоба, диференціювати дегенеративні зміни, оцінити ступінь мікроциркуляторних порушень.

У всіх випадках запальні процеси супроводжуються значним підвищенням температури з супутніми судинними порушеннями на периферії у вигляді гіпотермії і синдрома термоампутації дистальних відділів кінцівки на боці враження суглоба.

Артроскопія як метод візуального (з допомогою артроскопа) обстеження враженого суглоба в ряді випадків з біопсією тканини являється важливим діагностичним критерієм. В умовах операційної артроскопію проводять під місцевою анестезією з застосуванням міорелаксантів. При огляді оцінюють характеристику синовіальної оболонки (колір, стан поверхні, судинний рисунок, наявність спаєк, згустків фібрина, хрящових тіл), грануляційної тканини, синовіальних ворсин хряща. Артороскопія використовується як з діагностичною, так і лікувальною метою (для вилучення фрагментів інтраартикулярних тіл, промивки суглоба від згустків крові).

Протипоказаннями являються: спаєчний процес, кісткові анкілози, значні обмеження функції суглобів, наявність внутрісуглобової інфекції, в тому числі гнійної.


Контрольні питання.

1. Дати визначення реактивного артриту.
   
2. Що представляє собою синдром Рейтера?
   
3. Які захворювання включає в себе група серонегативних спонділоартропатій?
   
4. Чим характеризуються клінічні прояви реактивного артриту у осіб позитивних за НLA B-27 антигеном?
   
5. Які інфекційні агенти можуть бути (являються) тригерами реактивного артриту?
   
6. Назвати патогенетичні механізми розвитку реактивного артриту?
   
7. Класифікація реактивного артриту.
   
8. Симптоми при розпитуванні хворих з захворюванням суглобів.
   
9. Пальпаторні ознаки захворювань суглобів.
   
10. Класифікаційні критерії реактивного артриту.
    
11. Лабораторні тести в гострому періоді реактивного артриту.
    
12. Які рентгенологічні ознаки характерні для рецидивуючого та хронічного перебігу реактивного артриту?
    
13. Призначити лікування хворому з суглобовим синдромом.
    

4. Рекомендована література.
   

1. Насонова В.А./ред. Клінічна ревматологія. М., 1989.
   
2. Ганджа І.М., Коваленко В.М., Лисєнко Г.І., Свінціцький А.С. Ревматологія, К., "Здоров'я",1996.
   
3. Каррей Х.Л.Ф./ред.. Клінічна ревматологія, М. "Мир",[Світ],1990.
   

4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 5. М.: Мед. лит. 2001:512.

5. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов.— Т. 2. М.: Вьіш. шк., Балмедкніга 1997: 596.

6. Серкова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія. Вінниця: Нова книга 2005: 624.

7. Середюк Н.М. Госпітальна терапія /За ред. Нейка Є.М. Івано-Франківськ: Медакадемія 2003: 1176.

8. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Современная антимикробная терапия . Consilium medicum 2005; 1: 50-70.

Тести початкового рівня знань

1. У виникненні хвороби Рейтера головна роль належить :

1. Вірусам.

2. Мікоплазмам.

3. Стрептококу.

4. Хламідіям.

5. Генетичні зумовленості.


2. У виникненні реактивного артриту крім генетичної схильності головна роль належить інфекціям:

1. Ієрсиніозній.
   
2. Шигельозній.
   
3. Хламідійній.
   
4. Сальмонельозній.
   
5. Усім перерахованим інфекціям.
   

3. Характерними ознаками вірус асоційованих артритів являються:

1. Враження суглобів виникає одночасно з клінікою вірусної інфекції.
   
2. Рентгенологічне обстеження патологічних змін не знаходить.
   
3. Вражаються переважно запясно-пясні між фалангові суглоби.
   
4. Збільшення ШОЄ, лейкопенія, відносний лімфоцитоз.
   
5. Всі перераховані ознаки.
   

4. Виникнення реактивного артриту в найбільшій мірі пов’язують з :

1. Травмою суглоба.
   
2. Психологічним стресом хворого.
   
3. Спадковим, генетичним , аутоімунним та інфекційним факторами.
   
4. Ендокринні фактори.
   
5. Зі всіма названими факторами.
   

5. Артрити урогенітального походження характеризуються типовими ознаками:

1. Циркулярним баланітом.
   
2. Уретритом, циститом та простатитом.
   
3. Одно - чи двобічним кон'юнктивитом, іритом, іридоціклітом, кератитом.
   
4. Асиметричним моно- чи олігоартритом.
   
5. Усіма названими ознаками.
   

6. Достовірний діагноз реактивного артриту встановлюється при наявності:

1. Єрозивно-деструктивного прогресуючого артриту.

2. Враження серцево-судинної системи.

3.Типового враження суглобів нижніх кінцівок (асиметричне, олігоартикулярне) з проявами виявлення збудника у вихідних воротах (зішкріб з уретри на хламідії) або знаходження субстрата збудника методом полімеразної ланцюгової реакції.

4. Деформації суглоба.

5. Наявності м’язових атрофій кінцівок.


7. Характерними ознаками реактивного артриту:

1. Симетричне враження суглобів.

2. Деструкція суглобового хряща та кісткової тканини.

3. Підвивихи суглобів.

4. Враження пясно-фалангових та проксимальних міжфалангових суглобів.

5. Ні одна з ознак не характерна для реактивного артриту.


8. При рецидивуючому хронічному перебігу реактивного артриту застосовують базисні препарати, а саме:

1. Діклофенак натрію.

2. Піроксикам.

3. Сульфасалазин (салазопірин) або метотрексат.

4. Фторхінолони.

5. Макроліди.


9. Для профілактики дисбактеріозу при застосуванні антибіотикотерапії призначають про- та еубіотичні препарати, а саме:

1. Вітаміни гр. В.

2. Хілак, біфіформ, бактисубтил

3. Ранітидин.

4. Фосфалюгель.

5. Альмагель.


10. При реактивному артриті асоційованому з кишечкою інфекцією (ієрсиніозною) частіше застосовують:

1. Азітроміцин.

2. Вета-лактамні антибіотики.

3. Фторхінолони.

4. Цефалоспорини.

5. НПЗП.


11. При реактивному артриті асоційованому з урогенітальною інфекцією (хламідії) частіше застосовуються:

1. Макроліди.

2. Тетрациклін (доксициклін).

3. Фторхінолони (норфлоксацин, ципрофлоксацин).

4. Азітроміцин, кларитроміцин.

5. *Може бути використаний любий препарат з перерахованих груп.


12. Для якого враження суглобів характерним є розвиток етезопатій, запалення ахілова сухожилка, сакроілеїт, тендиніти, тендосиновіти?

1. Для остеоартрозу.

2. Для РА.

3. Для реактивного артриту.

5. Для анкілозуючого спондилоартриту.


13. Для якого враження суглобів характерно сполучення симптомів: поліартрит, уретрит, кон’юнктивіт?

1. Для синдрома Рейтера.

2. Для артриту, асоційованого з кишечкою інфекцією.

3. Для артриту, асоційованого з вірусною інфекцією.

4. Для артриту, асоційованого з тонзилітом, фарингітом.

5. Для подагричного артриту.

14. В патогенезі остеоартрозу приймають участь всі фактори, за виключенням:

1. Дефіцит протеогліканів хряща.

2. Ріст крайових остеофітів.

3. Потовщення синовіальної оболонки (капсули суглоба).

4. Узури суглобової поверхні кісткової тканини.

5. Наявність детриту хряща в порожнині суглоба.


15. В патогенезі реактивного артриту приймають участь всі фактори, за виключенням:

1. Наявності тригерної інфекції за межами тканини суглоба.

2. Вироблення антитіл імуннокомплексними клітинами на проникнення антигена тригерного мікроорганізму.

3. Активація синовіальних лімфоцитів в суглобі.

4. Формування імунних комплексів і накопичення їх в синовіальній оболонці та синовіальній рідині суглоба з активацією каскаду запальних реакцій за участю нормальних цитокінів (інтерлейкін -1,6, туморонекротичного фактора-альфа).

5.Формування молодої грануляційної тканини (панус), утворення хрящових та кісткових узур.


16. При ревматоїдному артриті клінічні прояви захворювання найчастіше складаються із усіх ознак захворювання за виключенням:

1. Атрофії м’язів.

2. Враження проксимальних міжфалангових та променево-зап'ясткових суглобів.

3. Вузликів Гебердена.

4. Ревматоїдних вузликів.

5. Ранкової скутісті.


17. Типовим враженням суглобів при реактивному артриті є :

1. Асиметричне, олігоартикулярне враження колінних та гомілковостопних суглобів.

2. Льоктьових суглобів.

3. Ульнарна девіація кисті - "плавники моржа".

4. Суглобів хребта.

5. Кульшових суглобів.


18. Типовим анамнезом для реактивного артриту являється:

1. Синдром Рейно.

2. Діарея та уретрит.

3. Вовчаковий "метелик" - фото чутливий еритематозно-папульозний висип в ділянці спинки носа.

4. Запалення серозних оболонок (плеврит, перикардит).

5. Анемія хронічного захворювання.


19. Для прямої діагностики хламідійної інфекції використовують:

1. Загальний аналіз крові на гостро фазовий запальний процес (лейкоцитоз, підвищення ШОЄ, зростання вмісту СРБ, серомукоїду, комплементу С3 та С4).

2. Виявлення ревматоїдного фактора.

3. Реакцію мікроімуннофлюоресценції з моноклональними антитілами до хламідій на мазках зішкрябів епітелію уретри чи церві кального каналу, а також полімеразну ланцюгову реакцію для виявлення ДНК чи РНК збудника в синовіальній рідині.

4. Рентгенологічне дослідження.

5. Радіонуклеїдну сцинтиграфію.

20. При реактивному артриті клініка урогенітальної інфекції у жінок включає:

1. Гнійні виділення з піхви.

2. Біль у нижній частині живота.

3. Посткоїтальна та міжменструальна кровотеча.

4. Дизурія.

5. Усі зазначені симптоми.


21. Клініка урогенітальної інфекції у чоловіків у 70% випадків включає:

1. Виділення з уретри.

2. Дизурія.

3. Ознаки епідідіміта, простатита.

4. Кон’юнктивіт.

5. Усі зазначені ознаки.


22. Типовий реактивний артрит характеризується клінічними симптомами:

1. Асиметричним олігоартритом з враженям суглобів ніг (колінних, гомілковостопних, плюснефалангових і міжфаланових) і тендовагінітом (ахілобурситом).

2. Початок першого епізоду артриту проявляється в період до 30 днів після статевого контакту (середній інтервал становить 14 днів між появою урогенітальних симптомів та артритом).

3. Наявністю болі і ригідності із набряком або без нього в області прикріплення м’язів, сухожиль і зв'язок, особливо ахілового сухожилка й плантарної фасції до п’яткової кістки.

4. Усіма зазначеними симптомами.


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І.Пирогова


«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

внутрішньої медицини

медичного факультету №2

Завідуючий кафедрою

професор_________Жебель В.М.

31. 08.2009 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ