Geum.ru

«Ижевская государственная медицинская академия»

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Таблица 7. Течение беременности и исходы родов
Синдром ПМК
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8

У больных I группы, получавших антигипертензивную и дезагрегантную терапию, ФР и начальные стадии кардиоренального континуума перед родами были более выражены, чем у беременных II группы, принимавших также средства метаболического действия, что, однако не отразилось на стадии прогрессирования и конечной стадии ССЗ и ХБП (за исключением меньшей частоты развития ХСН во II группе). Очевидное позитивное действие метаболической терапии на первые стадии континуума у беременных с АГ, по-видимому, имеет в своей биохимической и патогенетической основе известные мембраностабилизирующие, антиоксидантные, белковосинтетические и энергетические эффекты [Лещинский Л.А., 2007].

Сравнительная оценка акушерских и перинатальных исходов у беременных с ГБ основных групп и у больных ГБ контрольной группы (не наблюдавшихся по тем или иным причинам у кардиолога) свидетельствовала о преимуществах специализированного динамического сопровождения с применением базисных и метаболических препаратов (табл. 7).

Таблица 7. Течение беременности и исходы родов

у больных гипертонической болезнью (ГБ) групп наблюдения и сравнения




Показатель
Клинические группы
р

Больные ГБ I группы, n=73
Больные ГБ II группы, n=78
Больные ГБ контр. группы, n=30

I–II

I–К

II–К

1
2
3
4
5
6
7

Ранний гестоз, % (n)
13,7 (10)
9,0 (7)
10,0 (3)
нд
нд
нд

Угроза прерывания беременности, % (n)
27,4 (20)
19,2 (15)
23,3 (7)
нд
нд
нд

Гестоз, % (n)
21,9 (16)
17,9 (14)
56,7 (17)
нд
<0,01
<0,01

Хронич. внутриутробная гипоксия, % (n)
30,1 (22)
17,9 (14)
50,0 (15)
нд
<0,05
<0,01

Фетоплацентарная недостаточность, % (n)
21,9 (16)
11,5 (9)
40,0 (12)
<0,1
<0,05
<0,01

Задержка внутриутробного развития, % (n)
21,9 (16)
10,2 (8)
40,0 (12)
<0,05
<0,05
<0,01

Синдром потери плода,

% (n)
1,4 (1)
0
10,0 (3)
нд
<0,05
<0,05

Преждевременные роды, % (n)
16,4 (12)
3,8 (3)
30,0 (9)
<0,05
нд
<0,01

Кесарево сечение, % (n)
24,7 (18)
19,2 (15)
40,0 (12)
нд
нд
<0,05

Гестационный возраст

новорожденных, нед.
37,5±0,1
38,4±0,1
36,9±0,3
<0,001
нд

<0,001

Оценка по шкале Апгар

на 1-й мин., баллы
7,12±0,09
7,80±0,08
6,81±0,12
<0,001
<0,1
<0,001

Оценка по шкале Апгар

на 5-й мин., баллы
7,86±0,08
8,31±0,07
7,53±0,10
<0,01
<0,05
<0,001

1
2
3
4
5
6
7

Масса тела при рождении, г
3112,3±62,1
3375,3±56,1
2916,9±129,6
<0,05
нд
<0,01

Длина тела новорожденных, см
50,1±0,4
51,2±0,3
49,1±0,7
<0,1
нд
<0,05

Убыль массы тела

на 3-4-й день, %
6,2±0,2
5,5±0,1
6,9±0,3
<0,05
нд
<0,01

Отпадение остатка

пуповины, сут.
3,8±0,06
3,5±0,05
4,8±0,08
<0,01
<0,001
<0,001

Второй этап выхаживания, % (n)
24,7 (18)
10,2 (8)
46,7 (14)
<0,05
<0,05
<0,01

Перинатальная

смертность, ‰
13,7
0
66,7
нд
нд
<0,1

Мертворождаемость, ‰
13,7
0
66,7
нд
нд
<0,1

Ранняя неонатальная смертность, ‰
0
0
0
нд
нд
нд

Перинатальные потери, ‰
13,7
0
100,0
нд
<0,05
<0,01

Заболеваемость новорожденных, ‰
520,5
448,7
666,6
нд
нд
<0,05

Материнская летальность

0
0
0
нд
нд
нд


Примечание: нд – недостоверность различий (p>0,05)


Конечные точки, характеризующие клинический исход у беременных с ГАГ I и II групп наблюдения практически не отличались от показателей контрольной группы здоровых беременных, за исключением достоверно более высокой заболеваемости новорожденных. Последняя, вероятно, была следствием более раннего планового родоразрешения беременных с ГАГ, которая в 6,8–9,5% случаев сопровождалась протеинурией, то есть трансформировалась в клинически развернутый гестоз. Течение беременности у больных ГАГ часто осложнялось развитием раннего гестоза и угрозой ее прерывания. Антропометрические и клинико-функциональные характеристики новорожденных в I группе, ввиду их меньшего гестационного возраста, отличались от показателей здоровых детей, тогда как дети II группы, матери которых получали комплекс средств метаболического действия, не имели существенных различий в сравнении с новорожденными контрольной группы.

Синдром ПМК характеризовался у беременных с ГБ многообразием клинических синдромов, связанных с полиорганными диспластикозависимыми изменениями и патологическими состояниями (кардиалгии, неврологические нарушения, астенический синдром и т.д.). Характер сердечно-сосудистого ремоделирования у больных ГБ на фоне ПМК в конце I триместра беременности свидетельствовал о гиперфункции миокарда ЛЖ и его перегрузке и эндотелиальной дисфункции, вызванных, по-видимому, дезорганизацией роста тканевых структур миокарда и сосудов и гиперреактивностью компенсаторных механизмов. На фоне приема оротата магния произошло заметное снижение потребности в антигипертензивных средствах для поддержания адекватного АД у беременных. Существенно уменьшилась и частота клинических синдромов к середине III триместра беременности. У 3 (7,1 %) женщин с ПМК и регургитацией на митральном клапане произошло усиление тяжести ХСН по NYHA в III триместре, что явилось показанием к плановой госпитализации их в родильный дом для подготовки к родоразрешению. Беременность закончилась срочными родами в 95,2%, преждевременными – в 4,8%, оперативными – в 19,0% случаев. Гестоз развился у 19,0% женщин, что не отличалось от показателей беремен­ных с ГБ I и II групп без дисплазии соединительной ткани. МТ новорожденных составила 3294,4±63,2 г (pIII-I<0,1; pIII-II>0,05), оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин. – 7,75±0,09 и 8,13±0,08, соответственно (pIII-I<0,01–0,05; pIII-II>0,05). Синдрома потери плода, перинатальной и материнской смертности не было. Заболеваемость новорожденных составила 476,2 ‰ (pIII-I, III-II>0,05), в структуре которой отсутствовали врожденные пороки развития.

КЖ беременных с АГ I группы наблюдения было снижено в среднем на 34,7±0,9%. Среди факторов, ухудшающих КЖ, чаще всего женщины называли: тревогу за здоровье и жизнь ребенка (94,8%); беспокойство об отрицательном воздействии применяемых лекарств на плод (91,3%); необходимость периодически лежать в больнице и ограничивать свои физические усилия (по 78,3%); тревогу за свое здоровье, жизнь, судьбу; необходимость постоянно лечиться, принимать лекарства (по 75,6%); трудность работы по дому; головные боли; общую слабость, вялость, быструю утомляемость (по 67,8%); невольную фиксацию внимания на артериальном давлении, ожидание повышения АД (65,2%); дополнительные материальные расходы, связанные с лечением (59,1%); необходимость ограничивать себя в любимой еде (54,8%), необходимость избегать эмоционального перенапряжения (48,7%), побочные эффекты от принимаемых лекарств (15,6%). В контрольной группе здоровых беременных КЖ было снижено на 13,8±0,8 %, что существенно меньше, чем в группе беременных с АГ (р<0,001). В I триместре беременности КЖ больных II группы наблюдения снизилось на 24,4±0,8% (pII-I, II-К<0,001) и имело, в основном, сходные с ответами больных I группы причины ухудшения. Во II и III триместрах беременности КЖ женщин II группы достоверно улучшилось до 18,4±0,5% и 15,3±0,4%, соответственно (pI-II, I-III<0,001, рII-III<0,01), и существенно не отличалось к родам от уровня КЖ здоровых беременных.

Анализ оценки реактивной тревоги (тревога как состояние) и личностной тревоги (конституциональная тревожность как черта личности) выявил умеренную тревожность во все сроки беременности как у женщин с АГ, так и в контрольной группе здоровых (pI-К>0,05), что свидетельствовало о средней степени эмоционального напряжения.

У большинства опрошенных женщин с АГ определены так называемые «чистые» психологические типы отношения к болезни (67,8%). Из них чаще всего встречались анозогнозический тип («активное отбрасывание мыслей о болезни и ее последствиях, отрицание очевидного») – 30,4%, гармоничный («трезвая оценка своего состояния») – 20,9% и эргопатический («уход от болезни в работу») – 8,7%, что свидетельствует о высокой социальной адаптации этих беременных в связи с АГ. Дизадаптационный диффузный тип отношения к болезни встретился у 17,4% беременных с АГ, тогда как в контрольной группе здоровых женщин он не был зарегистрирован ни разу (pI-К<0,01).


Выводы

1. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных женщин имеют важнейшее медико-социальное значение. Мультидисциплинарный подход к единому ве­дению беременных с кардиоваскулярной патологией, прегравидарная подготовка, активная диспансеризация, планомерное динамическое гестационное наблюдение и рациональное лечение, адекватное программируемое родовспоможение и послеродовая реабилитация приводят к благоприятным исходам беременности и родов. Комплекс организационных мероприятий в рамках крупного регионального кардиологического центра по созданию объединенной преемственной высокоспециализированной системы оказания помощи беременным с сердечно-сосудистой патологией (кардиологические женская консультация, стационарное отделение и родильный дом) позволяет решать серьезную медицинскую проблему по значительному снижению материнской и перинатальной смертности.

2. У женщин с неосложненным течением беременности, родивших здоровых доношенных детей, отмечается преимущественно позитивный профиль факторов риска кардиоренального континуума. При этом, несмотря на гестационное повышение уровня всех основных фракций липидов и апобелков, сохраняется их антиатерогенный потенциал, и не формируется метаболический синдром.

3. Развитие гипертонической болезни у женщин может быть связано со взаимопотенцирующим влиянием отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям, гестационной артериальной гипертензии или гестоза в анамнезе и других факторов риска: тревожно-депрессивного синдрома, недостатка физической активности, приема комбинированных оральных контрацептивов, увеличения массы тела, развития абдоминального ожирения, употребления недостаточного количества овощей и фруктов, активного и пассивного курения, оксидативного стресса, дислипидемии и метаболического синдрома.

4. Оценка кардиоренального состояния у здоровых беременных и беременных с гипертензивными состояниями позволяет сформировать континуум «здоровые женщины – гестационная артериальная гипертензия – гипертоническая болезнь I стадии – гипертоническая болезнь II стадии – гестоз – сочетанный с гипертонической болезнью гестоз», по мере удаления от начального звена которого возрастает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек с потенциальной опасностью развития кардиоваскулярных осложнений и хронической почечной недостаточности.

5. Частота и выраженность факторов риска и признаков субклинического поражения органов, а также общий риск сердечно-сосудистых и почечных осложнений у здоровых беременных и у женщин с различными вариантами диагностики гестационной артериальной гипертензии (клиническое, амбулаторное и домашнее измерение артериального давления) выстраиваются в возрастающую последовательность (континуум) «здоровые беременные – изолированная клиническая артериальная гипертензия – изолированная амбулаторная артериальная гипертензия – артериальная гипертензия», где каждое звено мало чем отличается от соседнего, но различия между крайними звеньями становятся высокодостоверными.

6. Гипертоническая болезнь у беременных женщин сопровождается свободнорадикальными, проатерогенными и продиабетогенными метаболическими изменениями, кардиоваскулярным ремоделированием, нарушениями микроциркуляции и маточно-плацентарного кровотока, значительно ухудшает течение гестации, способствует прогрессированию фетоплацентарной недостаточности, задержке внутриутробного развития, рождению маловесных и недоношенных детей, снижает адаптационные возможности организма новорожденных, приводит к раннему и частому присоединению гестоза, а в каждом десятом случае – к развитию тяжелого гестоза вплоть до преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и антенатальной гибели плода.

7. Преконцепционная подготовка, оказание комплексной многоэтапной специализированной помощи беременным с гипертонической болезнью, использование антигипертензивной, дезагрегантной и метаболической терапии позволяют уменьшить формирование кардиоренального континуума, снизить частоту развития гестоза, пролонгировать беременность, уменьшить число осложнений со стороны матери и плода и улучшить исходы родов.

8. Анализ клинико-функциональных и инструментальных данных свидетельствует о том, что гестационная артериальная гипертензия в большинстве случаев является впервые возникшей во время беременности гипертонической болезнью, и ее лечение и вторичная профилактика базисными и метаболическими средствами позволяют улучшить исходы беременности и родов и отсрочить манифестацию артериальной гипертонии после родов.

9. Наличие изолированного пролапса митрального клапана у беременных с гипертонической болезнью сопровождается выраженными кардиалгическим, неврологическим, астеническим, вертеброгенным, висцеральным, косметическим, бронхолегочным, аритмическим синдромами, сердечной недостаточностью, вегето-сосудистой дистонией и вызывает гемодинамические нарушения у женщин при наличии регургитации крови на митральном клапане. Применение средств метаболического (оротат магния), гемодинамического и седативного действия в условиях динамического наблюдения, выполнение немедикаментозных мероприятий (лечебная физкультура, психопрофилактическая подготовка к родам, лечебно-охранительный режим) способствуют уменьшению клинической симптоматики, благоприятному течению беременности и успешным исходам родов.

10. У женщин во все сроки беременности отмечается умеренная реактивная (ситуационно обусловленная) и личностная (биологически обусловленная) тревожность, отражающая мобилизацию адаптивных процессов организма в условиях гестационной и родовой доминанты. У беременных женщин с АГ, в отличие от здоровых беременных, отмечается ухудшение качества жизни, что связано, в основном, с тревогой о здоровье и жизни ребенка, беспокойством об отрицательном воздействии лекарств на плод, необходимостью лечиться, периодически находиться в стационаре, ограничивать физические нагрузки, с появлением тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу. У беременных с гипертензивными состояниями чаще встречаются анозогнозический тип личностного отношения к болезни, гармоничный, диффузный и эргопатический.

Выявлена связь медицинских аспектов качества жизни и психологического состояния беременных с АГ с такими клиническими и социальными факторами, как срок беременности, давность и стадия гипертонической болезни, сопутствующая терапевтическая и акушерская патология, образовательный ценз женщин и их семейное положение.

Применение в комплексном лечении беременных с АГ средств метаболического действия, прегравидарная подготовка и физиологическая психопрофилактическая подготовка к родам способствуют улучшению качества жизни и уменьшению тревожно-депрессивной симптоматики, что является важной терапевтической конечной точкой по созданию оптимальной адаптации больной женщины и ее ребенка к беременности, родам и послеродовому периоду.