«Ижевская Государственная медицинская академия»

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Ведущее учреждение Общая характеристика работы Цель работы Задачи исследования Научная новизна. Практическая значимость работы Основные положения, выносимые на защиту Реализация результатов исследования. Апробация результатов диссертации. Структура и объем диссертации. Содержание работы Результаты исследования и их обсуждение Особенности рН и протеолитической активности желудочного сока у больных до и после химической блокады. Оценка пульсомоторографических исследований ДПК у больных с перфоративной язвой пилородуоденальной зоны. Социально-экономическая эффективность. Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации Мальчиков А.Я.

Подобный материал:

• «Ижевская государственная медицинская академия», 397.35kb.
• «Ижевская государственная медицинская академия», 964.06kb.
• Детерминирующих давность механической травмы, 420.46kb.
• Ижевская Государственная Медицинская Академия. Кафедра общей и клинической фармакологии, 240.32kb.
• Оптимизация системного подхода в реабилитации больных сахарным диабетом с высокой коморбидностью, 922.15kb.
• Клинико-функциональные и метаболические характеристики ишемической болезни сердца, 748.58kb.
• «профилактика донозологической формы йоддефицитного состояния у детей предпубертатного, 303.28kb.
• «Пермская государственная медицинская академия им академика Е. А. Вагнера Росздрава», 313.5kb.
• Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа 14. 01. 06 психиатрия (медицинские, 336.08kb.
• «Тверская государственная медицинская академия», 300.23kb.

На правах рукописи


Уткин

Игорь Юрьевич


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УШИВАНИЕ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ С ХИМИЧЕСКОЙ БЛОКАДОЙ КИСЛОТОПРОДУЦИРУЮЩЕЙ ЗОНЫ ЖЕЛУДКА


14.01.17 – ХИРУРГИЯ


АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Ижевск 2010 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская Государственная медицинская академия» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.


^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Проничев Вячеслав Викторович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Олейников Павел Николаевич


Доктор медицинских наук,

профессор Сажин Александр Николаевич


^ Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Первый московский государственный


медицинский университет им. И.М. Сеченова


Защита диссертации состоится « 21 » октября 2010 г. в 10 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Беломорская, 19.


Автореферат разослан « 09 » сентября 2010 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета Низовцова Л.А.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Прободение пилородуоденальных язв – одно из самых грозных осложнений язвенной болезни, сопровождающееся поступлением содержимого желудка в свободную брюшную полость и требующее экстренного оперативного вмешательства. При достаточно высокой распространенности язвенной болезни, перфорация язв является одним из наиболее частых осложнений и наблюдается у 10-15% всех язвенных больных [А.С.Балалыкин, Б.С.Брискин, 1995]. Кроме того, в последние годы отмечено увеличение количества больных с впервые выявленной язвенной болезнью. Эти данные объясняются не только улучшением диагностики, но и увеличением заболеваемости язвенной болезнью в целом. Поэтому вполне оправдан сохраняющийся в течение длительного времени интерес к этой патологии. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения прободной язвы значение приобретает выработка индивидуальных показаний к оперативным вмешательствам, создание и внедрение малотравматичных, патогенетически обоснованных методов лечения, которые отвечали бы как принципам экстренной хирургической помощи, так и принципам лечения осложнений язвенной болезни. Несмотря на существование большого арсенала применяемых при этой патологии операций, наиболее распространенным хирургическим пособием было и остается ушивание перфоративного отверстия [И.И.Бачев,1992]. Использование традиционных способов ушивания, особенно в сочетании с новыми способами герметизации швов и современными методами консервативного лечения язвенной болезни, признается перспективным многими авторами. Современный уровень развития лапароскопической хирургии и относительная техническая простота ушивания позволяют закрыть перфоративное отверстие, не прибегая к лапаротомии.

Вторым важным аспектом лечения перфоративной язвы является адекватная медикаментозная терапия, способствующая быстрому заживлению и сокращению числа рецидивов. Сегодня известны методики миниинвазивной лазерной, плазменной, термической, радиочастотной ваготомии, криодеструкции и фармакологической блокады с использованием этанол - глюкозо-новокаиновой, формалиновой и других смесей, приводящие к снижению кислотности и протеолитической активности желудочного сока [Р.К.Гимранов, 1997., Гринберг, 1990]. В работе обсуждается альтернативный метод снижения кислотности - химическая блокада кислотопродуцирующей зоны желудка.

Уровень развития лапароскопической техники позволяет выполнить эти вмешательства, не прибегая к лапаротомии. За последние годы появились сообщения об успешном ее применении при лечении перфоративных язв гастродуоденальной зоны. Однако эти сведения носят противоречивый характер, нечетко определены показания и противопоказания к лапароскопическому ушиванию язв. Как при лапароскопическом ушивании, так и при традиционной операции остается высокий процент рецидивов язвенной болезни. С помощью оперативных пособий мы боремся с осложнением, а не с причиной возникновения язвенной болезни.

Это исследование предпринято с целью определения возможностей лапароскопической хирургии в лечении перфоративных пилородуоденальных язв и их осложнений в сочетании с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка (КЗЖ).

Наша работа является очередным шагом в поиске новых методов лечения перфоративной язвы ДПК в клинических условиях, сочетающих радикальность - химическая блокада КЗЖ и малоинвазивность, осуществляемая лапароскопическим ушиванием. Таким образом, удается заметно уменьшить травматичность оперативного вмешательства, радикально подойти к лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, снизив кислотность желудочного сока, в результате чего создаются условия, улучшающие исходы лечения – уменьшения послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания в стационаре, сравнительно быстрая послеоперационная реабилитация больных и снижение стоимости лечения.

^ Цель работы. Улучшение результатов лечения больных с перфоративной дуоденальной язвой за счет разработки комплекса лечебных мероприятий с использованием миниинвазивных вмешательств в сочетании с химической блокадой кислотпродуцирующей зоны желудка.

^ Задачи исследования:

1. Разработать эффективный метод лечения перфоративных язв, сочетающий в себе малую травматичность и радикальность.
   
2. Изучить изменения рН и протеолитической активности желудочного сока у больных в раннем и в отдаленном сроках после лапароскопического ушивания язв и в сочетании с химической блокадой КЗЖ.
   
3. Оценить моторику и кровоснабжение перфорированного сегмента двенадцатиперстной кишки методом пульсомоторографии.
   
4. Дать сравнительную оценку ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки традиционным способом и методом лапароскопического ушивания, а так же в сочетании с химической блокадой КЗЖ.
   
5. Провести расчет социально-экономической эффективности предложенного метода лечения прободной дуоденальной язвы.
   

^ Научная новизна. Впервые обоснована возможность хирургического лечения перфоративных язв с помощью видеолапароскопии в сочетании с химической блокадой КЗЖ.

Изучены изменения рН и протеолитической активности желудочного сока, а так же моторика и кровоснабжение двенадцатиперстной кишки после различных способов ушивания прободной язвы. С этой целью нами разработано и предложено устройство – эндоскопический зажим для определения жизнеспособности органов и тканей. (Патент на полезную модель №34346 от 10.12.2003г.)

Рассмотрено влияние лапароскопического ушивания перфоративных язв пилородуоденальной зоны на течение раннего послеоперационного периода и сроки амбулаторной реабилитации.

Представлена социально-экономическая эффективность и представлено экономическое обоснование использования лапароскопического ушивания в сочетании с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка в хирургическом лечении перфоративных язв пилородуоденальной зоны.

^ Практическая значимость работы. На основании полученных результатов разработана и предложена методика хирургического лечения перфоративных язв пилородуоденальной зоны лапароскопическим способом в сочетании с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка. Внедрение предложенного способа в практическую деятельность хирургических отделений способно облегчить течение раннего послеоперационного периода, сократить сроки пребывания в стационаре и амбулаторной реабилитации, уменьшить материальные затраты медицинского учреждения на лечение больных с данной патологией, улучшить качество жизни больных с прободной пилородуоденальной язвой.

^ Основные положения, выносимые на защиту:

1. При хирургическом лечении перфоративной гастродуоденальной язвы у определенной группы больных возможно и целесообразно использование видеолапароскопического ушивания в сочетании с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка.

2. Метод видеолапароскопического ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки и химической блокады является менее травматичным и позволяет достичь более благоприятного течения послеоперационного периода, сократить сроки стационарного лечения и амбулаторной реабилитации.

^ Реализация результатов исследования. Разработанная методика операции в комплексе с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка внедрена в практику работы хирургического отделения МСЧ №3 г. Ижевска. Выпущено информационное письмо для практического здравоохранения Удмуртской Республики. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии.

^ Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации были впервые доложены на Республиканской научно-практической конференции хирургов, травматологов-ортопедов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.И. Ворончихина. (г.Ижевск,2002); на научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава и хирургов Удмуртской Республики (2002-2006 гг.), а так же на ХVIII Всероссийской конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (г.Геленджик 4 - 6 сентября 2002 г.) Выступление с докладом «Видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы ДПК в сочетании с химической ваготомией кислотопродуцирующей зоны желудка» на IX Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии. (Москва, апрель 2005 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 4 - в центральной печати, в том числе одно информационное письмо.

Изобретения. Получен патент на полезную модель № 34346 от 10 декабря 2003 г. «Эндоскопический зажим для определения жизнеспособности органов и тканей».

^ Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, непосредственных результатов использования лапароскопического ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками, цифровые данные представлены в 22 таблицах. Библиографический указатель включает 107 отечественных и 42 иностранных источника.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Работа основана на результатах обследования и лечения больных, поступивших с клинической картиной перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки в хирургическое отделение МУЗ МСЧ № 3 г.Ижевска в 2000 - 2008 гг. Наблюдались 118 пациентов, которым были выполнены операции по поводу перфоративной язвы пилородуоденальной зоны. Все больные из основной группы и группы сравнения были оперированы по экстренным показаниям. В основную группу вошли больные, оперированные с помощью лапароскопического метода. В группу сравнения отнесены больные, которые оперированы традиционным способом (лапаротомия). Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и санация брюшной полости выполнены у 62 (52,5%) пациентов – они составили основную группу. Группу сравнения составили 56 (47,5%) пациентов, оперированных посредством традиционной лапаротомии. Возраст больных варьировал от 15 до 60 лет. Средний возраст пациентов составил 34 ±0,8. Из общего числа больных мужчины составили 105 (89,0%), женщины – 13 (11,0%). Все пациенты были направлены в клинику в экстренном порядке бригадами скорой медицинской помощи. Общеклинические анализы в сравнении с обеими группами не имели значительных отличий. Общий анализ крови и полный анализ мочи выполняли на автоматическом анализаторе “Cobas Micros”. Биохимические исследования в послеоперационном периоде проводились на биохимическом анализаторе “Cobas Mira Plus”. Определялись: общий белок, билирубин с фракциями, протромбиновый индекс всем больным из обеих групп. Пациентам группы сравнения, находящимся в палате реанимации более суток, лабораторные исследования крови и мочи проводились в динамике неоднократно.

Рентгенологическое исследование проводилось 108 (91,5%) больным обеих групп при поступлении в стационар, в отделении параклинической службы на рентгеновском аппарате фирмы Simens. У 4 (7,1%) пациентов, которые относятся к группе сравнения и были взяты в экстренном порядке в операционную с клиникой распространенного перитонита неясной этиологии, обзорная рентгенография брюшной полости не проводилась.

Во время нахождения в стационаре больным выполнялись эндоскопические исследования, как при поступлении в приемном покое после рентгенологического исследования с целью провокации для обнаружения свободного газа в брюшной полости при повторной обзорной рентгенографии, так и диагностические и лечебные мероприятия в послеоперационном периоде. Документирование результатов исследования осуществляли в форме протоколов исследования, с занесением в регистрационный журнал и записи коротких видеофильмов выполнения медикаментозной химической блокады КЗЖ.

В послеоперационном периоде проводилась оценка болевого синдрома, и количество использованных наркотических и не наркотических анальгетиков. При оценке болевого синдрома использовали принцип визуализационно аналоговой шкалы (ВАШ). Больные через определенные промежутки времени оценивали уровень своего болевого синдрома по 10 балльной шкале. Результаты оценки регистрировались в дневниках историй болезни и заносились в регистрационные карты. В зависимости от определенного самим пациентом уровня болевого синдрома, назначались наркотические и ненаркотические анальгетики, определялась кратность их введения. В.А. Горшковым (1988г.) разработан диффузионный способ определения кислотности в желудке и примыкающих к нему органах путем трансназального введения в желудок субстратной цепочки - отрезка прозрачной полихлорвиниловой медицинской трубки, заполненной чувствительным к кислоте и пищеварительным протеиназам яичным белком. Процедура исследования легко переносится больным. Этим методом был обследован 81 (68,8%) пациент из обеих групп. У 24 (29,6%) оперированных больных показатели кислотности желудочного сока были в пределах нормы, а у 57 (70,4%) пациентов имелись повышенные результаты рН и протеолитической активности. Всем больным с повышенной кислотностью предлагалась химическая блокада КЗЖ. С пациентами обсуждалась эффективность метода и сроки действия блокады. Трое больных (5,2%) категорически отказались от проведения данной процедуры.

Исследования гемопульсомотородинамических параметров ДПК во время лапароскопических операций осуществляли методом интраоперационной пульсомоторографии по З.М.Сигалу (1981,1984 гг.). Исследования проводили после того как больному был дан эндотрахеальный наркоз. 11 больным из обеих групп выполняли эндоскопические локальные гемопульсомоторографические и оксиметрические исследования в условиях карбоксиперитонеума. Критических состояний и интраопеционных осложнений не наблюдали [А.Я.Мальчиков, Москва,2005]. Эндоскопическая интраоперационная гемопульсомоторография позволила во время операций исследовать микроциркуляцию и моторику желудочно-кишечного тракта. Нами предложен и разработан эндоскопический зажим для определения жизнесопособности органов и тканей (патент на полезную модель № 34346 от 10 декабря 2003 года).

Всем больным предполагалось выполнение следующего лечебного этапа операции – ушивание перфоративного отверстия и санация брюшной полости малотравматичным способом. Поэтому уже перед выполнением диагностического этапа операции производилась подготовка к этому, включающая в себя расположение больного на операционном столе и оборудования.

После обнаружения перфоративного отверстия производили его оценку. Размер перфоративного отверстия определялся эндоскопической линейкой. Состояние краев перфоративного отверстия определялось при их визуальной оценке и инструментальной пальпации. При осмотре дефекта обращалось внимание на толщину стенки органа в месте перфорации. Инструментальная пальпация позволяет оценить ригидность, плотность краев перфоративного отверстия и распространенность перифокального инфильтрата. Инструментальная пальпация выполнялась граспером или иглодержателем, путем легкого прикосновения к области перфоративного отверстия. Для сравнения тем же способом исследовалась визуально не измененная стенка желудка или ДПК. При резкой инфильтрации (толщина стенки в месте перфорации 5-8 мм) и размеров перфоративного отверстия, превышающих 6,0 мм осуществлялась конверсия в лапаротомию из-за прорезывания наложенных лапароскопических швов. С учетом данных, полученных при диагностической лапароскопии, оценивали возможность выполнения операции лапароскопическим способом. Химическая блокада КЗЖ проводилась 54 (94,7%) пациентам. В основном это больные из основной группы - 43 (75,4%) пациента и 14 (24,6%) больных из группы сравнения. У всех больных (100%) мы добились желаемого эффекта. Экономический эффект от применения операции лапароскопического ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки оценивали на основании технологических карт и официальных данных о стоимости медицинских услуг, предоставленных гастроэнтерологами поликлиники, кабинетом платных услуг и бухгалтерией МСЧ № 3 г. Ижевска.

Статистический анализ полученных результатов выполнен на персональном компьютере Pentium-III – 733, в программе Miсrosoft Excel-2000 с использованием статистических пакетов STATISTIKA (версия 5.7.7), SPSS for Windows (версия 10.0). Показатели представлены в виде М ± m, где М – средняя арифметическая, m – стандартная ошибка средней арифметической. Достоверность различий изучаемых параметров принимали при значении t ≥ 2 (критерий достоверности Стьюдента). Различие между средними или относительными величинами статистически считали достоверными, если оно в 2 раза или более превышало корень квадратный из суммы квадратов ошибок этих средних величин [Ю.П. Лисицин,1998].

Таким образом, все группы являются сопоставимыми по основным исходным параметрам: по полу, возрасту, локализации язвы, клиническому диагнозу, показаниям к оперативному лечению и срочности выполненных операций, а также методике операции.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика оперированных больных. У большинства больных обеих групп прободение язв двенадцатиперстной кишки происходило внезапно и сопровождалось резкими болями в животе с клинической картиной, характерной для острой формы перитонита. Боли были настолько сильными, что больные сравнивали их с «ударом кинжала» - симптом Дьелафуа. Больным в условиях приемного покоя выполняли общеклинические анализы - полный анализ мочи, группу крови, а так же всем больным проводилось исследование количества лейкоцитов крови – в среднем показатели составили 9,3 ± 2/10⁹∕л. Показатели общего клинического минимума существенно не отличались, как в основной группе, так и в группе сравнения. Биохимические исследования в послеоперационном периоде существенно отличались в количественном отношении. В основной группе исследования проводились всем больным только один раз после операции. А пациентам группы сравнения биохимические анализы повторялись неоднократно, ввиду более продолжительного нахождения под наблюдением врачей реанимационного отделения. Все больные в экстренном порядке оперированы. Относительно основной группы, в которой все операции выполнены лапароскопическим ушиванием, Локализация перфоративных дуоденальных язв по группам отображена в таблице 1.

Таблица 1.

Расположение перфоративных язв ДПК

Локализация перфоративной язвы ДПК	Основная группа (n =62)		Группа сравнения (n =56)		достоверность Р
	абс.	%	абс	%
Передняя стенка луковицы ДПК	56	90,3	31	55,3	>0,05
Передне-верхняя стенка луковицы ДПК	6	9,7	16	28,5	>0,05
Задне-верхняя стенка ДПК	0	0	9	16,2	>0,05

Средняя продолжительность операции в основной группе и контрольной существенно не отличались. Средняя продолжительность операции в основной группе составила 60,8 ± 2,6 минут, в группе сравнения 66,2 ± 2,0 минут, что на 5 минут больше (t = 0,2). При данном количестве наблюдений эта разница не является достоверной. Существенным мы считаем факт, что предложенная методика; включая и этап освоения, не привела к увеличению продолжительности операции. Фиксировали время нахождения в отделении реанимации больных основной группы и группы сравнения, сроки активизации пациентов и сроки пребывания в стационаре. Регистрировалось наличие либо отсутствие осложнений. Пациенты основной группы меньше жаловались на боли и практически не нуждались в наркотических и обезболивающих препаратах. В палате реанимации по времени находились меньше суток, что составило в среднем 3,5 ± 0,5 часа. Тогда как в группе сравнения больные находились в реанимационном отделении в среднем более суток 31 ± 0,5 часа, где принимали наркотические и сильно действующие обезболивающие средства. Проанализированы некоторые показатели послеоперационного периода после ушивания перфоративной язвы лапароскопическим способом и традиционным доступом. Прежде всего, мы попытались оценить выраженность и динамику болевого синдрома, как отражение операционной травмы. Интенсивность боли и динамику тяжести состояния в послеоперационном периоде оценивали по ощущениям самих пациентов, по количеству вводимых наркотических и не наркотических анальгетиков по историям болезни, длительности периода обезболивания, времени пребывания в отделении реанимации, степени выраженности пареза кишечника и срокам активизации пациентов. Таблица 2.

Таблица 2.

Средняя дозировка и длительность применения анальгетиков

в послеоперационном периоде (М±m)

Показатели	Основная группа (n= 62)	Группа сравнения (n = 56)	t
Среднее количество введенного промедола (мг)	1,1 ±1,1	41,1± 3,6	10,5
Средняя длительность введения промедола (ч)	0,3± 0,3	16 ±1,2	10,9
Среднее количество введенного анальгина (г)	4,2 ±0,2	14 ±0,5	19,6
Средняя длительность введения анальгина (ч)	27,8 ±1,8	109,8 ±3,7	20

Все больные, которым выполнялось лапароскопическое ушивание перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, после экстубации в палате реанимации, в этот же день переводились в хирургическое отделение.

Пациенты основной группы мало нуждались в наркотических анальгетиках и быстрее вставали на ноги. Пациенты группы сравнения длительное время (24-40 часов) нуждались в наблюдении и лечении в условиях палаты интенсивной терапии, введении наркотических препаратов, медикаментозном лечении пареза кишечника и снятия интоксикации,

Критерием перевода пациентов из реанимационного отделения (ОАР) служила тяжесть их состояния. Переводу подлежали пациенты в состоянии средней степени тяжести, когда им не требовалась интенсивная терапия и непрерывный мониторинг основных жизненно важных функций. На наш взгляд, важным критерием, отражающим степень операционной травмы, стал средний срок активизации пациентов после операции. Под этим термином мы понимали сроки, когда пациент вставал и начинал ходить, при отсутствии врачебного запрета, то есть переход с постельного на палатный режим. Пациенты основной группы активизировались в среднем через 15,6 часов после операции, когда они уже могли вставать с постели. Пациенты группы сравнения переходили к палатному режиму в среднем через 39,5 часов после операции, то есть находились на постельном режиме от 1,5 до 2 суток (t=3,1). Также результатом меньшей операционной травмы и более быстрого функционального восстановления явилось сокращение среднего послеоперационного койко-дня. У пациентов основной группы он оказался в 2,1 раза меньше (4,7± 0,2 к/д и 10,5 ± 0,6 к/д, соответственно, t = 24,5). Большинство пациентов основной группы выписаны на 4 - 5 сутки после операции с отсутствием жалоб.

В анализе послеоперационных осложнений у пациентов основной группы и группы сравнения мы получили следующие результаты. Осложнений в основной группе не было. В группе сравнения из 56 пациентов наблюдалось: 5 (8,9%) нагноений послеоперационных ран 1 (1,8%) эвентрация. С послеоперационными пневмониями в группе сравнения было 4 (7,1%) пациента. Несостоятельности швов не было ни в одной группе. Плановые санационные лапаротомии проводились 6 (10,7%) больным из группы сравнения. Это больные пожилого возраста, поступившие в клинику с распространенным фибринозно-гнойным перитонитом, с момента заболевания, у которых, прошло более 12 часов.

Сравнительный анализ выявил ряд отличий в течение послеоперационного периода у пациентов основной группы и группы сравнения: менее выражен болевой синдром, пациенты раньше активизируются и быстрее выписываются из стационара, меньше риск развития осложнений, связанных с оперативным вмешательством. Все указанные различия статистически достоверны и позволяют говорить о более легком течении раннего послеоперационного периода у пациентов основной группы и более быстром их функциональном восстановлении.

^ Особенности рН и протеолитической активности желудочного сока у больных до и после химической блокады. При выписке большинству пациентов основной группы 59 (72,8%) человек и 22 (27,2%) больным из группы сравнения проводилась ФГДС. Во время ФГДС проводился осмотр зоны перфорации. Оценивался процесс заживления и рубцевания язвенного дефекта. Ушивание перфоративной язвы ДПК обеими методами в двух группах составило 93 (78,8%) пациента. У 64 (54,2%) больных, которым выполнялось ушивание перфоративной язвы, на месте перфорации при ФГДС выявлен постязвенный рубец, у 29 (24,6%) пациентов - язва полностью не зарубцевалась.

Исследование рН и протеолитической активности желудочного сока по методу В.А. Горшкова в послеоперационном периоде проводилось при выписке 81 (68,6%) пациенту. У 24 (29,6%) пациентов кислотность и протеолитическая активность желудочного сока была в пределах нормальных показателей. У 57 (70,4%) больных рН составил в среднем 1,8±0,1, протеолиз 3,7±0,2, что указывало на усиление агрессивных свойств желудочного сока.


Таблица 3.

Определения рН и протеолитической активности

Показатели	Основная группа (n= 62)		Группа сравнения (n= 56)		Достоверность р
	абс	%	абс.	%
Повышенная кислотность	43	75,4	14	24,6	>0,05
Повышенный протеолиз	43	75,4	14	24,6	>0,05

54 больным на 6-8 сутки в условиях стационара проводилась химическая блокада КЗЖ. После проведения химической блокады вновь определялась рН и протеолитическая активность желудочного сока. У всех больных, которым выполнялась химическая блокада КЗЖ, агрессия желудочного сока снижалась и кислотность приходила в норму. На 3 сутки после выполнения химической блокады КЗЖ больным проводилась контрольная рН - метрия. У всех 54 (100%) пациентов отмечался положительный эффект. Так, рН составил в среднем 2,7±0,1, а протеолитическая активность – 3,4±0,2. В таблице 4 приведены данные рН и протеолитической активности желудочного сока до и после проведения химической блокады КЗЖ.

Таблица 4.

Эффективность химической блокады КЗЖ

Показатели	рН	Протеолиз	Количество больных
До химической блокады	1,8 ±0,1	3,7± 0,2	32
После химической блокады	2,7 ±0,1*	3,4 ±0,2*	32
Через 1,5 года	2,6 ±0,1*	3,2 ±0,1*	17

Примечание: * = р < 0,05

Больные в удовлетворительном состоянии выписаны для дальнейшего наблюдения у терапевта по месту медицинского обслуживания. Через 1,5 - 2 года больные приглашались в клинику для проведения контрольной рН-метрии. Из 54 приглашенных пациентов, которым выполнялась химическая блокада КЗЖ, в клинику явилось только 42 (77,7%). У 37 (68,5%) пациентов длительность наблюдения, после проведения блокады в среднем составила 1,5 года. Средний показатель кислотности был равен: рН - 2,6±0,1, протеолитической активности - 3,2±0,1. Пациенты за это время не обращались к терапевту и гастроэнтерологу. Медикаментозный эффект химической блокады КЗЖ составил 1,5 - 2 года. В это время больные не обращались к гастроэнтерологам и чувствовали себя вполне здоровыми.

^ Оценка пульсомоторографических исследований ДПК у больных с перфоративной язвой пилородуоденальной зоны. Исследование интраорганной гемомодинамики во время операций представляет важное практическое значение для оценки состояния микроциркуляции органов и тканей на любом участке желудочно-кишечного тракта, поиска зон и участков ишемических и моторных нарушений, а также для определения их локализации, как по глубине, так и по распространенности. Во время лапароскопических операций изучали гемопульсомоторографические параметры зоны перфорации двенадцатиперстной кишки и во время проведения плановой холецистэктомии, при которой ДПК интактна.

В группу сравнения вошли 9 пациентов с диагнозом ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. При выборе пациентов этой группы учитывался анамнез по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта. Выбирались пациенты без язвенного анамнеза. Гемопульсомоторограческие параметры в основной группе определялись во время экстренной операции 11 пациентам. 8 пациентов при лапароскопическом ушивании перфоративной язвы ДПК и 3 больных во время лапаротомии и ушивания традиционным способом.

Гемопульсомоторографические параметры ДПК при лапароскопических операциях составили: при нормальной ДПК во время ЛХЭ АМВ 13,29±0,24 мм, АПВ 5,62±0,12 сек., ПМВ 4,38±0,35 сек., при перфоративной язве передней стенки луковицы ДПК - АМВ 5,76±0,11 мм, АПВ 3,38±0,08 мм, ПМВ 2,39±0,38.

Таблица 5.

Гемопульсомоторографические параметры ДПК

при операции лапароскопического ушивания и традиционным способом

Гемопульсомоторографические параметры	МХЭ (n=45) М±m	Состояние стенки ДПК (n=20) M m
		Нормальная ДПК (n= 9)	Перфоративная язва ДПК (n=11)	Р	t
АМВ	13,68±0,22	13,29±0,24	5,76±0,11	<0.001	64.40
ПМВ	4,47±0,46	4,38±0,35	2,39±0,38	<0.001	6.97
АПВ	6,01±0,09	5,62±0,12	3,38±0,08	<0.001	43.68

Изменение средних величин периодов моторной и пульсовой волны носит синхронный монотонный характер. Имеется тенденция к снижению параметров гемопульсомотородинамики при ишемии участка луковицы ДПК. Разработанный в клинике МСЧ № 3 лапароскопический инструмент для определения органной микроциркуляции и степени ишемии органов и тканей позволяет проводить интраоперационный гемопульсомотрографический и оксиметрический мониторинг внутренних органов. На основании этого можно предположить, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки страдает кровоснабжение луковицы, приводящее в свою очередь к такому грозному осложнению, как перфорация язвы.

^ Социально-экономическая эффективность. Оба метода в совокупности в социальном аспекте приводят к положительному результату. Пациенты не заостряют свое внимание на болезни, ввиду скорейшего выздоровления. Короткий послеоперационный период позволяет быстро восстановить психо-эмоциональное состояние человека. Риск возникновения сезонных обострений язвенной болезни ДПК сводится к минимуму в течение 1,5 лет, что позволяет пациенту забыть о своем заболевании (не соблюдать диету, не принимать лекарственные препараты). Они могут в полной мере заниматься спортом, не боясь таких осложнений, как послеоперационная грыжа передней брюшной стенки. Пациентам не приходится менять свою работу, уходить на более легкий труд, а значит, их социальный статус остается прежним.

Мы провели сравнительную оценку материальных затрат на хирургическое лечение (операцию ушивание перфоративной дуоденальной язвы, санацию, дренирование брюшной полости и послеоперационный период) больных основной группы и группы сравнения.

Стоимость операции ушивания перфоративной язвы лапароскопическим способом и из традиционного доступа определена экономической службой МСЧ № 3 г. Ижевска в Технологических картах.

Затраты на больных определялись на основании общих годовых расходов, при этом оценивали прямые материальные затраты и общехозяйственные расходы, затраты на оплату труда и начисление на зарплату с последующим расчетом стоимости оказания конкретной медицинской услуги по методике, представленной в «Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг», утвержденной МЗ РФ 10.11.99. №01-23/4-10.

Таблица 6.

Экономическая эффективность метода

Затраты в рублях на одного больного	Лапароскопическое ушивание + блокада КЗЖ	Обычная лапаротомия + противоязвенная терапия
Операция + наркоз (руб.)	6.868 руб. + 400 руб. (леч.ФГС)	7.903 руб.
1 койко-день в хир. стационаре (руб.)	420 рублей (4,5 к/д)	420 руб. (13 к/д)
Пребывание в стационаре (руб.)	1.890 руб.	5.460 руб.
Посещение (гастроэнтеролога в руб. + проитивоязвенное лечение)	1 раз в год 200 руб. без лечения (1799)	2 раза в год - 400 руб. + противоязвенное лечение
Итого:	9.558 руб.	19.401 руб.

Средний день пребывания на больничном листе с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки составляет в среднем 20 дней. Средняя стоимость амбулаторного лечения в день составляет 141 рубль.

Сроки амбулаторной реабилитации мы склонны рассматривать как медико-социальный аспект хирургического лечения. Помимо средств, которые государство вкладывает в здравоохранение, существенных затрат требует содержание и обслуживание нетрудоспособных по состоянию здоровья граждан. Сокращение сроков амбулаторной реабилитации, сроков пребывания на больничном листе означает не только экономию средств государственного фонда социального страхования. Это означает, что государство значительно быстрее получает трудоспособного члена общества с полностью восстановленными производственными и социальными функциями.

Таким образом, предложенный лапароскопический способ лечения больных перфоративной язвой ДПК сокращает не только сроки стационарного лечения, но и периода амбулаторной реабилитации пациентов, и позволяет достоверно раньше приступать к своим профессиональным обязанностям даже пациентам, занятым физическим трудом.

ВЫВОДЫ

1. Для лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией нами предложен метод – сочетания лапароскопического ушивания с химической блокадой КЗЖ, что позволило добиться малой травматичности, простоты,надежности оперативного лечения.
   
2. У 52% больных отмечалось повышение агрессивных свойств желудочного сока. После проведения им химической блокады КЭЖ рН и протеолитическая активность желудочного сока соответствовали референсному диапазону. Через 1,5 года показатели кислотности и протеолитической активности оставались на прежнем уровне.
   
3. У больных язвенной болезнью, осложненной перфорацией нами выявлено достоверное снижение показателей кровоснабжения АПВ-3,38±0,08 (р ≤0,001) и моторной функции ДПК АМВ-5,76±0,11 (р ≤0,001), ПМВ-2,390,38 (р0,0≤01),
   
4. Применяемый нами метод позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, уменьшить количество осложнений в ближайщем и отдаленном послеоперационных периодах, сократить продолжительность госпитального этапа лечения в 2,3 раза по сравнению с традиционным способом.
   
5. Использование лапароскопического ушивания дуоденальных перфоративных язв с химической блокадой КЗЖ позволило сократить материальные затраты при лечении больных с данной патологией. На 62 больных экономия составила 610266 рублей 00 копеек.
   

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы ДПК рекомендуется к использованию в практике общехирургических отделений, оказывающих экстренную помощь населению. Этот метод должен стать альтернативой традиционному вмешательству.
   
2. Учитывая полученные нами данные рН и протеолитической активности желудочного сока у больных язвенной болезнью, осложненной перфорацией, не все пациенты нуждаются в выполнении химической блокады КЗЖ. Поэтому перед выполнением данной процедуры необходимо знать показатели агрессивности желудочного сока.
   
3. Химическая блокада КЗЖ должна проводиться в специализированном эндоскопическом отделении врачом-эндоскопистом. Рекомендуется соблюдение выше указанных правил при выполнении блокады, предупреждающих возможные осложнения и обеспечивающих максимальный лечебный эффект.
   
4. При выборе метода обезболивания в послеоперационном периоде рекомендуем учитывать малую травматичность способа оперативного вмешательства, что позволяет почти всегда обходиться без назначения наркотических анальгетиков, а не наркотические анальгетики применять не более двух суток.
   
5. В послеоперационном периоде рекомендуем назначение лекарственных препаратов, способствующих улучшению кровоснабжения пилородуоденальной зоны и усиливающих моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.
   
6. При гладком течении послеоперационного периода, отсутствии осложнений, выписка больных из стационара рекомендуется на 4-5 сутки.
   
7. Рекомендуем практическому здравоохранению использовать метод лапароскопического ушивания перфоративных язв ДПК в сочетании с химической блокадой КЗЖ, как более простой, менее травматичный и более чем в два раза экономичный способ лечения.
   

^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Уткин И.Ю. Видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы ДПК в сочетании с методом эндоскопической медикаментозной блокады кислотопродуцирующей зоны желудка/И.Ю.Уткин, В.В.Проничев, М.Ф.Шишкин // Научно-практический журнал «Эндоскопическая хирургия» № 2. Москва. 2002. - С. 45-46.
   
2. Проничев В.В. Сочетанное эндовидеохирургическое и фиброэндоскопическое медикаментозное лечение перфоративных пилородуоденальных язв / В.В. Проничев, А.Я. Мальчиков, И.Ю. Уткин, М.Ф. Шишкин, В.А. Коровкин // Научно-практический журнал «Эндоскопическая хирургия» № 3. Москва. 2002. – С. 47.
   
3. Уткин И.Ю. Клинический опыт видеолапароскопического ушивания перфоративных пилородуоденальных язв в сочетании с фиброэндоскопической медикаментозной блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка. / И.Ю. Уткин, В.В. Проничев, В.А. Коровкин, А.С. Стеньшин // Материалы республиканской научно-практической конференции хирургов, травматологов-ортопедов. Ижевск. 2002. – С. 16.
   
4. Уткин И.Ю. Видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы ДПК в сочетании с фиброэндоскопической медикаментозной блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка / И.Ю. Уткин, В.В. Проничев, А.С. Стеньшин // Материалы 18 всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» Геленджик. 2002. – С. 256.
   
5. Стеньшин А.С. Множественные осложнения язвенной болезни ДПК у одного больного. / А.С. Стеньшин, А.В. Субботин, И.Ю. Уткин, С.О. Старовойтов // Материалы научно-практической конференции хирургов, травматологов-ортопедов. Ижевск. 2002. - С. 18.
   
6. Уткин И.Ю. Проблемы лечения язвенной болезни ДПК, осложненной перфорацией / И.Ю. Уткин, В.В. Проничев, А.Я. Мальчиков. // Тезисы докладов 8-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва 21-23 апреля 2004. – С. 191-192.
   
7. Уткин И.Ю. Новые подходы в хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки / И.Ю. Уткин, В.В. Проничев, А.Я. Мальчиков // Научно-практическая конференция хирургов и урологов. Ижевск. 2004. – С. 23.
   
8. Мальчиков А.Я. Изменения локальной и центральной гемопульсомотородинамики при лапароскопических операциях в условиях пневмоперитонеума / А.Я. Мальчиков, А.Н. Корюков, С.Л. Тарасов, И.Ю. Уткин. // Тезисы докладов 8-го Московского Международного Конгресса по эндоскопической хирургии. Москва 21-23 апреля. 2004 . -С.198-199.
   

9. ^ Мальчиков А.Я. Эндоскопическая интраоперационная оксиметрия и гемодинамика органов ЖКТ. / А.Я. Мальчиков, В.В. Мейтис, В.А. Коровкин, И.Ю. Уткин. // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва 15-17 февраля 2005. – С. 81.

10. Уткин И.Ю. Видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы ДПК в сочетании с химической ваготомией кислотопродуцирующей зоны желудка. / И.Ю. Уткин, В.В. Проничев, В.В. Мейтис. // Тезисы докладов IX Московского международного Конгресса по эндоскопической хирургии. Москва 6-8 апреля 2005. – С. 399.

11. Мальчиков А.Я. Лапароскопический мониторинг интраорганной гемодинамики и оксигенации внутренних органов. / А.Я. Мальчиков, С.Л. Тарасов, И.Ю. Уткин. // Тезисы докладов IX Московского Международного Конгресса по эндоскопической хирургии. Москва 6-8 апреля 2005.- С.198-199.

12. Мальчиков А.Я. Интраоперационная гемопульсомоторооксидинамика при лапароскопических операциях / А.Я Мальчиков, З.М. Сигал, М.И. Слобожанин, В.В. Проничев, И.Ю. Уткин. //Журнал Эндоскопическая хирургия 2, 2006. Материалы IХ Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 15-17 февраля 2006. - С.81-82.

13. Уткин И.Ю. Эндоскопическое лечение перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. / И.Ю. Уткин, В.В. Проничев, А.Я. Мальчиков. // Тезисы докладов III Международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии» Санкт Петербург. 2008. – С. 143-144.

14. Проничев В.В. Новые подходы к радикальному лечению язвенной болезни, осложненной перфорацией. / В.В. Проничев, И.Ю. Уткин, М.И. Слобожанин, А.С. Стеньшин. //Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы 9-0й научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области. Москва . 2008. – С. 115.

15. Уткин И.Ю. Лапароскопическое ушивание перфоративных язв двенадцатиперстной кишки в сочетании с химической блокадой кислотопродуцирующей зоны желудка. / И.Ю. Уткин, В.В. Проничев, С.П. Селякин, В.В. Мейтис. // Международный морфологический журнал «Морфологические ведомости» № 3-4. 2009. – С. 137-138.

Список сокращений

ДПК - двенадцатиперстная кишка

КЗЖ - кислотопродуцирующая зона желудка

МУЗ МСЧ № 3 - муниципальное учреждение здравоохранения медико - санитарная часть № 3.

ОАР - отделение анестезиологии и реанимации

рН - кислотность желудочного сока

t - критерий достоверности разности средних (или

относительных) величин (критерий Стьюдента)

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФПК и ПП - факультет повышения квалификации и последипломной практики

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки