Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа 14. 01. 06 психиатрия (медицинские науки)

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Официальные оппоненты Ведущая организация Общая характеристика работы Цель исследования Научная новизна исследования Практическая значимость работы Внедрение результатов исследования в практику Публикации и апробация результатов Объем и структура диссертации Положения, выносимые на защиту Материал и методы исследования На втором этапе В исследовании были использованы следующие методы Результаты исследования Частота встречаемости аффективных симптомов у больных сахарным диабетом 2 типа с тревожными расстройствами При изучении факторов риска повышенного уровня тревоги Снижение показателей качества жизни у больных СД 2 с тревожными расстройствами по сравнению с больными СД 2 без тревожных расстр Психопатологические варианты тревожных расстройств у больных СД 2 Тревожный вариант ... Полное содержание

Подобный материал:

• Удк 616. 69-085. 25: 616. 379-008. 64 Фармакологическая коррекция тадалафилом эректильной, 165.57kb.
• «Школа здоровья для больных сахарным диабетом 2 типа». Гуз рцмп мз рб,, 3.8kb.
• Задачи занятия. Усвоить анатомию фасциально-мышечных пространств и особенности опорной, 553.89kb.
• Городская ведомственная целевая программа «Сахарный диабет» на 2010 год 2010 год, 80.58kb.
• Учебно-методическое пособие В. А. Регузова, С. Е. Хвощёвой, О. В. Борушновой " учебное, 2105.6kb.
• Закон республики таджикистан о медико социальной защите граждан, больных сахарным диабетом, 461.84kb.
• «Московский государственный медико-стома-тологический университет Минздравсоцразвития, 965.91kb.
• Рессия и экстернальный локус контроля при сахарном диабете II типа значимо взаимосвязаны, 108.58kb.
• «Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми, 919.54kb.
• Особенности питания больных сахарным диабетом с хпн, получающих лечение гемодиализом, 22.36kb.

На правах рукописи


Зеленин Кирилл Андреевич


ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА


14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.


Научный руководитель:

доктор медицинских наук Юрий Владимирович Ковалёв


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Виктор Васильевич Трусов


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Людмила Николаевна Горобец

доктор медицинских наук Андрей Юрьевич Березанцев


Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия.


Защита диссертации состоится «___»________ 2011г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
по адресу: 107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.


Автореферат разослан «___» _____________ 2011г.


Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Т.В.Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) представляет собой одно из наиболее распространенных хронических соматических заболеваний, имеющих большое социальное, экономическое и общемедицинское значение (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006). Сахарным диабетом 2 типа (СД 2) в промышленно-развитых странах страдает 3-5% взрослого населения (Аметов А.С., 2009). В ряде современных работ имеются данные, свидетельствующие о повышенном риске развития тревожных расстройств у больных СД 2 (Бобров А.Е., 2006; Starostina E.G., 2006; Almawi W. et al., 2008). В то же время в современных эпидемиологических исследованиях (Das-Munshi J. et al., 2007; Fisher L. et al., 2008; Collins M. et al., 2009) диагностика тревожных расстройств проводится при помощи диагностических шкал, что не даёт четкого представления о нозологии рассматриваемых нарушений.

Большинство отечественных и зарубежных работ посвящено изучению депрессий у больных СД (Дробижев М.Ю. и соавт., 2002; Лобанова Е.В., 2005; Захарчук Т.А., 2007; Brown L. et al., 2005; Lustman P., 2007). В то же время известно, что тревога предшествует развитию депрессии (Stahl S., 1993; Калинин В.В., 1998; Аведисова А.С., 2003), в частности у больных СД 2 в 50% случаев (Fisher L. et al., 2008), а тревожные расстройства без депрессии встречаются у 60% больных СД 2 (Володина М.Н. и соавт., 2009). Сказанное еще раз подчеркивает важность выявления тревожных расстройств, распознавания тревожного этапа или продрома аффективного расстройства для предупреждения более слож­ных клинических явлений (Краснов В.Н., 2008).

Во многих специальных исследованиях указывается, что тревога как компонент психоэмоционального стресса может влиять на возникновение СД 2 (Гарганеева Н.П. и соавт., 2006), приводя к развитию метаболического синдрома (Petrlova B. et al., 2004; Skilton M. et al., 2007) и инсулинорезистентности (Bjorntorp P., 1991; Boyle S. et al., 2007). Наличие тревожно-депрессивных расстройств оказывает неблагоприятное влияние на уровень глюкозы крови как через активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (Lloyd C., 2000; Grigsby A. et al., 2002; Fisher L. et al., 2008), так и через поведенческие нарушения, приводящие к несоблюдению образа жизни и снижению приверженности терапии, что повышает риск развития декомпенсации углеводного обмена и появления осложнений заболевания (Мельникова О.Г., 2003; Елфимова Е.В., 2005; Lustman P.J., Clouse R.E., 2007).

Тревога также рассматривается как психогенная реакция на наличие заболевания, возникновение осложнений и процесс лечения (Коркина М.В. и соавт., 1997; Суркова Е.В. с соавт., 2003; Елфимова Е.В., 2005; Сидоров П.И. и соавт. 2006; Mosnier-Pudar H. et al., 2009). Приводятся противоречивые данные о влиянии характера терапии СД 2 и гипогликемических состояний на развитие тревожных расстройств (Pouwer F., Snoek F., 2001; Fisher L. et al., 2008). В этой связи очевидна актуальность систематизации и дальнейшего изучения факторов риска, предрасполагающих к развитию тревожных расстройств у больных СД 2.

Наличие тревожно-депрессивных расстройств увеличивает риск развития и прогрессирования осложнений СД 2: артериальной гипертензии (Grimsrud A. et al. 2009), ишемической болезни сердца (Vural M. et al., 2007; Чазова Т.Е. и соавт., 2007), инсульта (Jonas B., Mussolino M., 2000), являющихся основной причиной смерти данных больных.

Проблема выявления тревожных расстройств у больных СД 2 на ранних стадиях далека от своего разрешения. Сходство клинической симптоматики декомпенсации СД 2 и проявлений тревожных расстройств требует разработки чётких критериев для их дифференциальной диагностики (Lustman Р., 1988; Piaggesi А. et al., 1991).

Малоизученным остается вопрос влияния тревожных расстройств на качество жизни больных СД 2, что актуально для разработки лечебно-профилактических мероприятий с целью улучшения данного показателя (Herrman H., Chopra P., 2009).

Данные литературы о влиянии терапии тревожных расстройств на особенности клинического течения СД 2 и качество жизни больных не систематизированы и не дают представлений о показаниях к назначению лечения при отсутствии четких алгоритмов психофармакотерапии.


Цель исследования

Определение клинико-психопатологических особенностей тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа.


Задачи исследования

1. Изучить распространенность, психопатологическую структуру и динамику тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа.
   
2. Определить влияние психогенных, личностных и соматических факторов на формирование тревожных расстройств.
   
3. Выделить основные психопатологические варианты тревожных расстройств и изучить их взаимосвязи с клиническими параметрами сахарного диабета.
   
4. Изучить влияние тревожных расстройств на качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа.
   
5. Изучить влияние психофармакотерапии тревожных расстройств на клинические показатели и качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа.
   

Научная новизна исследования

Впервые осуществлено комплексное клинико-психопатологическое изучение тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа. Продемонстрирована клиническая неоднородность тревожных расстройств у больных СД 2, показано их клиническое своеобразие и структура, взаимосвязи с клиническими особенностями сахарного диабета при выделенных вариантах. Выявлены соматические и социально-психологические факторы риска, влияющие на развитие тревожных расстройств у больных СД 2. Разработаны алгоритмы психофармакологической помощи на различных этапах течения сахарного диабета.


Практическая значимость работы

Результаты исследования дополняют современные представления о клинико-динамических особенностях тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа. Выявленные особенности взаимосвязей тревожных расстройств и клинических проявлений СД 2 позволили выделить группы больных, в наибольшей степени нуждающихся в консультативной психиатрической помощи. Данные, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в практической работе врачами психиатрами и эндокринологами для диагностики и лечения тревожных расстройств, а также прогнозирования риска их развития у больных СД 2 с целью оптимизации мер профилактики. Курсовое применение пароксетина характеризуется безопасностью и хорошей переносимостью у больных СД 2, оказывает положительное влияние на редукцию тревожных расстройств, на качество жизни больных и клинические параметры сахарного диабета.


Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую работу Эндокринологического центра г. Ижевска, эндокринологического отделения 1 Республиканской клинической больницы г. Ижевска. Они используются в обучении клинических ординаторов кафедры психиатрии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». Опубликовано информационное письмо для врачей психиатров, терапевтов и эндокринологов, представленное в списке публикаций по теме диссертации.


Публикации и апробация результатов

По результатам исследования сделаны доклады на II Всероссийской научно-практической конференции «Человек и мир: социальные миры изменяющейся России» (Ижевск, июнь 2008), на Школе молодых ученых-психиатров России «Пограничная психиатрия и психосоматика» (Москва, март 2009), на X межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых учёных и студентов (Ижевск, май 2010). Основные результаты исследования отражены в 10 научных публикациях, в том числе в 3-х изданиях, рекомендованных ВАК России. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии, кафедры внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и военно-полевой терапии, кафедры врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи Ижевской государственной медицинской академии 11 июня 2010 года и на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского научно-исследовательского института психиатрии
27 октября 2010 года.


Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, четырёх глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, 38 таблиц и 25 рисунков, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 92 российских и 148 зарубежных источников.


Положения, выносимые на защиту:

1. У больных сахарным диабетом 2 типа отмечается высокая частота тревожных расстройств, структура и клинические особенности которых имеют связь с клиническими проявлениями сахарного диабета.

2. Тревожные расстройства у больных СД 2 формируются под воздействием психогенных, личностных и соматических факторов.

3. Тревожные расстройства оказывают неравнозначное влияние на качество жизни больных СД 2 при различных психопатологических вариантах.

4. Лечение тревожных расстройств препаратами с анксиолитическим и антидепрессивным действием положительно влияет на клинические параметры СД 2 и качество жизни больных.


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


На первом эпидемиологическом этапе исследования методом случайной выборки было обследовано 139 больных с диагнозом сахарный диабет 2 типа в возрасте от 35 до 65 лет, проходивших курс планового стационарного лечения в эндокринологических отделениях г. Ижевска в период с 2007 по 2010 год. Тревожные расстройства были выявлены у 103 пациентов (74,1%), из них 86 женщин (83,6%) и 17 мужчин (16,4%), средний возраст – 53,8+6,3 лет, которые и составили клинический материал настоящего исследования.


Критерии включения пациентов в исследование:

1. Непсихотический уровень расстройств, соответствующих критериям рубрик F40-F42, согласно МКБ-10.
   
2. Стандартная терапия сахарного диабета 2 типа.
   

Критерии исключения:

1. Иные, кроме СД 2, категории нарушения углеводного обмена (СД на фоне генетических дефектов, заболеваний поджелудочной железы, эндокринных заболеваний, СД беременных).
   
2. Наличие ишемической болезни сердца, хронической почечной недостаточности, наличие в анамнезе инсультов и инфарктов.
   
3. Тяжелая сопутствующая соматическая патология, тяжелое течение эндокринного заболевания.
   
4. Наличие хронического алкоголизма, расстройств личности, психических и поведенческих расстройств, вследствие употребления психоактивных веществ, шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств.
   

На втором этапе для оценки эффективности психофармакотерапии тревожных расстройств у больных СД 2 данные пациенты (103 человека) были рандомизированы в две однородные группы (с учетом синдромальной принадлежности тревожных расстройств).

Пациентам первой (основной) группы (n=69) наряду со стандартной терапией эндокринного заболевания назначался пароксетин («Рексетин») в дозе 10-30 мг утром во время еды в течение 3 недель. В первую неделю лечения больные также получали бензодиазепиновый транквилизатор феназепам для коррекции острого чувства тревоги, беспокойства и характерной бессонницы. В последующем проводилась его постепенная отмена. Дозы препаратов подбирались индивидуально, в соответствии с клиническим состоянием больного и изменялись в зависимости от переносимости, общего и психического состояния, выраженности психопатологических синдромов. Пациенты второй (контрольной) группы (n=34) получали стандартную соматотропную терапию СД 2.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту (53,9+0,7 и 52,8+0,8 лет, p=0,40), длительности СД 2 (10,2+0,9 и 9,9+0,6 лет, p=0,92) и степени компенсации СД 2, оцениваемой по уровню гликированного гемоглобина (8,3+0,2% и 8,4+0,1%, p=0,20), длительности тревожных расстройств (11,4+1,2 и 13,4+1,6 мес., p=0,84). Не наблюдалось различий в выраженности тревоги (24,1+0,8 и 23,9+0,9 баллов, p=0,29) и депрессии (16,1+0,8 и 16,8+0,9 баллов, p=0,22) по шкалам Гамильтона.

Для оценки влияния тревожных расстройств на качество жизни (КЖ) больных СД 2 дополнительно было изучено качество жизни 36 больных СД 2 не имеющих признаков тревожных расстройств. Больные с тревожными расстройствами (n=103) составили основную группу, больные без тревожных расстройств (n=36) вошли в контрольную группу. Обе группы не различались по возрасту (52,8+0,8 и 55,2+1,2 лет, p=0,08), отличия наблюдались в длительности течения СД с достоверно большей продолжительностью в основной группе – 10,1+0,5 лет, по сравнению с контрольной – 4,8+1,3 лет (p<0,001). При этом не было выявлено корреляционных взаимосвязей шкал опросника с длительностью СД 2 (r<0,29, при p<0,05). Для сравнения с общепопуляционными показателями были использованы данные, полученные А.А. Новик и соавт. (2007) для России (в рамках международного проекта по изучению качества жизни – IQOLA, с использованием опросника SF-36).

В исследовании были использованы следующие методы:

Основным методом исследования явился клинико-психопатологический. Диагностика тревожных расстройств проводилась согласно критериям МКБ-10. Клинико-психометрический метод включал использование психодиагностических методик – шкал Гамильтона для оценки тревоги (HARS) и депрессии (HDRS-17) (Hamilton M., 1959, 1967), шкал самооценки тревоги и депрессии Цунга (Zung W., 1965, 1971), шкала самооценки уровня тревожности Спилбергера в адаптации Ю.Л.Ханина (1978). Для оценки качества жизни применялся опросник SF-36 (Ware J.E. et al., 1993). Побочные эффекты терапии оценивались на основании шкалы UKU, модифицированной под данное исследование. На момент окончания лечения регистрировалась степень улучшения по шкале общего клинического впечатления CGI-I. Клинико-психопатологическое и клинико-психологическое исследование проводилось при включении пациентов в обследование на 1-2 день госпитализации в стационар, на 7-8 день лечения и 20-21 день после начала терапии.

Диагноз СД 2 верифицировался согласно критериям ВОЗ (1999) врачами-эндокринологами. Учитывались следующие диабет-специфические клинические характеристики: 1) наличие/отсутствие и тяжесть артериальной гипертензии, поздних диабетических осложнений (диабетической ретинопатии, нефропатии, полинейропатии, «синдрома диабетической стопы»); 2) частота эпизодов купируемой гипогликемии; 3) характер проводимой терапии (таблетированные препараты, инсулинотерапия, комбинированная терапия).

Для унификации результатов исследования на каждого больного заполнялась модифицированная под цели и задачи исследования карта, разработанная на основе регистрационной карты для оценки пограничных невротических расстройств, предложенной научными сотрудниками Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

Полученные данные анализировались следующими статистическими методами: межгрупповые различия изучались с использованием критерия Колмогорова-Смирнова, а множественные межгрупповые – критерия Краскела-Уоллиса; для анализа внутригрупповых различий в процессе терапии использовались критерий Вилкоксона; для анализа взаимной зависимости признаков использовались таблицы сопряженности, ранговые корреляции Спирмена, однофакторный дисперсионный анализ ANOVA; анализ таблиц сопряженности проводился с применением критерия хи-квадрат. Статистический анализ осуществляли с помощью программы Statistica 6.0.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


В результате первого этапа исследования тревожные расстройства были выявлены у 103 (74,1%) из 139 обследованных больных, что выше распространенности, наблюдаемой при других хронических соматических заболеваниях.

Преобладали пациенты среднего, наиболее трудоспособного возраста от 44 до 59 лет (69,9%), имеющие среднее (31,1%) и средне-специальное образование (56,3%), количество работающих и не работающих было примерно равным (51,5% и 48,5%, соответственно). Длительность сахарного диабета колебалась от 1 месяца до 29 лет и в среднем составила 10,1+0,5 лет. Доминировали больные со средней степенью тяжести СД 2 – 74,8%, тяжелая степень отмечена у 20,4%, легкая у 4,8%. Большинство получали инсулинотерапию (68,9%), таблетированные препараты принимали 24,3%, остальные больные (6,8%) находились на комбинированном лечении. В связи с возникновением осложнений СД и утратой трудоспособности 51,5% больных находились на II (16,5%) или III (35,0%) группе инвалидности.

Согласно критериям МКБ-10 доминировали больные со смешанным тревожно-депрессивным расстройством (F41.2) – 39,8% и генерализованным тревожным расстройством (F41.1) – 32,0%. Несколько реже отмечены смешанная тревожная и депрессивная реакция (F43.22) – 11,7% и другие реакции на тяжелый стресс (F43.8) – 16,5%. Преобладали лица с длительностью тревожных расстройств от 6 месяцев до 2-х лет (55,3%), у 31,1% – не превышала 6 месяцев, у 13,6% – была более 2-х лет. С наибольшей частотой регистрировались следующие жалобы (таблица 1).

Таблица 1

Частота встречаемости аффективных симптомов у больных сахарным диабетом 2 типа с тревожными расстройствами

Ранговый номер	Симптомы тревоги	Количество больных (%)
1	Быстрая утомляемость	91,3
2	Трудности засыпания и нарушения ночного сна	88,3
3	Раздражительность, нетерпеливость	87,4
4	Потливость	82,5
5	Неприятные ощущения и боли в груди	80,6
6	Головные боли с чувством напряжения	79,6
7	Тревожное настроение с чувством внутреннего волнения, беспокойства	79,6

Данные жалобы могут быть использованы для экспресс-диагностики тревожных расстройств у больных СД 2 врачами общей практики в условиях соматического стационара.

Уровень тревоги по шкале Гамильтона (HARS) варьировался от 11 до 38 баллов, в среднем 24,1+0,5 балла. Клинически выраженная тревога (21 балл и более) отмечалась у 67,0% больных. У 33,0% больных диагностирована менее выраженный субклинический уровень (от 8 до 20 баллов), то есть тревога отмечалась в структуре других синдромов.

Уровень депрессии по шкале Гамильтона колебался от 3 до 34 баллов, в среднем 16,1+0,5 балла. У большинства больных (51,5%) уровень депрессии характеризовался как легкий (7 до 16 баллов) либо умеренный (17 до 24 баллов) у 33%. Депрессия тяжелой степени (25 и более баллов) имелась лишь у 7,8% больных. Данные корреляционного анализа показали положительные связи уровня тревоги и депрессии (r=0,72, р<0,001).

При оценке по шкале тревоги Гамильтона в психопатологической структуре состояния больных наибольшую выраженность имели вегетативные симптомы (2,19+0,08 балла), тревожное настроение (2,17+0,08 балла), симптомы инсомнии (2,06+0,09 балла), беспокойное поведение (2,05+0,07 балла), напряжение (1,93+0,06 балла).

Соматические проявления тревоги: сердечно-сосудистые (1,83+0,07 баллов), мочеполовые (1,61+0,08 баллов) и вегетативные (2,19+0,08 баллов) были сходны с клиническими проявлениями СД 2. Поскольку провести дифференциальную диагностику симптомов СД 2 и соматических проявлений тревожных рас­стройств в данном случае практически невозможно, то учитывались все получен­ные данные.

Анализ типов личности больных изученной выборки позволил сделать вывод, что они представлены, в основном, личностями психастенического круга 33,9%, к которым в соответствии с современными классификациями относят тревожные, ананкастные и зависимые типы. Также высок процент с циклоидным 28,2% и эпилептоидным 21,3% типами личности. Значительно реже встречались истероидные – 6,8%, астенические – 5,9% и шизоидные – 3,9% личностные типы.

Среди больных СД 2 с тревожными расстройствами отмечалось доминирование лиц, для особенностей личности которых характерен высокий уровень тревоги. Личностные особенности обследованных по шкале Спилбергера-Ханина в 75,7% случаев характеризовались наличием выраженного тревожного радикала, в среднем уровень личностной тревожности был равен 51,2+0,5 балла. Реактивная тревожность у 70,8% обследуемых достигала высокого уровня и в среднем составила 52,3+1,4 балла.

Отмечен большой удельный вес текущих психотравмирующих факторов, выявленных у 71,8% больных. Среди них доминировали психогенные факторы (семейно-бытовые проблемы – 42,7%) и нозогенные (проблемы со здоровьем – 22,3%). Ситуация имела хронический характер у 50,4%, острый – у 21,4%.

При изучении факторов риска повышенного уровня тревоги у больных СД 2 с тревожными расстройствами с использованием однофакторного дисперсионного анализа установлено, что на уровень тревоги влияют: длительность течения СД 2 (p<0,001); степень тяжести осложнений СД 2 (r=0,45, при p<0,05); лечение препаратами инсулина (r = 0,40, при p<0,05); доминирование в рамках акцентуации астенических, психастенических и истерических черт личности (p<0,05); низкий уровень образования (p<0,01).

При оценке качества жизни (КЖ) у больных СД 2 с тревожными расстройствами установлено достоверное снижение шкал характеризующих как психический, так и физический компоненты качества жизни (рис. 1). При сравнении с общепопуляционными показателями КЖ у больных СД 2 с тревожными расстройствами отмечалось значительное снижение всех шкал опросника (p<0,01).

Рисунок 1 Снижение показателей качества жизни у больных СД 2 с тревожными расстройствами по сравнению с больными СД 2 без тревожных расстройств

* – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001;

Для исключения влияния длительности заболевания на показатели качества жизни был проведен корреляционный анализ связей отдельных шкал КЖ и длительности СД 2. Установлено, что корреляционные связи между данными показателями характеризируются как слабые (r<0,29; p<0,05). Не было выявлено взаимосвязей с характером терапии (таблетированные препараты, инсулин) (r<0,29; p<0,05).

Уровень физического функционирования (шкала PF) был умеренно связан с соматическими проявлениями тревоги (r = -0,40, при p<0,05), которые, несмотря на схожесть с симптомами СД 2 при манифестации тревожных расстройств, увеличивали трудности в выполнении элементарных и привычных действий больными. Соматические проявления тревожных расстройств (шкала RP) ограничивали больных в выполнении повседневных дел и приводили к увеличению времени работы (r = -0,41, p<0,05).

Уровень тревоги был слабо связан с наличием болевого синдрома (шкала BP) и накладываемыми им ограничениями на выполнения работы по дому и вне дома (r = -0,24, p<0,05). Показатель жизненной активности (шкала VT) имел более сильную связь с уровнем депрессии (r = -0,50, p<0,05), чем с уровнем тревоги (r =
-0,31, p<0,05), так как депрессивный аффект сопровождается торможением всех психических функций, тогда как тревожный аффект является «мобилизирующим», активирующим.

Эмоциональные расстройства, вызывающие затруднения в повседневной деятельности (шкала RE), были связаны с общим уровнем тревоги (r = -0,52, p<0,05), с преобладанием её психического компонента (r = -0,47, p<0,05). Уровень психического здоровья (шкала MH), характеризующий настроение, общий показатель положительных эмоций, имел высокие корреляционные связи с уровнями депрессии (r = -0,61) и тревоги (r = -0,50), в частности психической
(r = -0,60) и реактивной (r = -0,54).

Таким образом, усиление тревоги ограничивало физическое функционирование больных, способствовало ограничению повседневной физической деятельности и оказывало негативное влияние на уровень психического здоровья. Уровень депрессии значительно влиял на показатели жизненной активности и психического здоровья.

Психопатологические варианты тревожных расстройств у больных СД 2

Выделение вариантов тревожных расстройств у больных СД 2 было произведено на основании анализа их психопатологической структуры с выделением ведущих синдромов. Ввиду большой общности симптомы тревоги и депрессии не могут быть рассмотрены изолировано, поэтому был произведен анализ показателей шкал Гамильтона для оценки тревоги (HARS) и депрессии (HADS-17).

У больных СД 2 были выделены следующие психопатологические варианты тревожных расстройств: тревожный (41,7%), тревожно-субдепрессивный (28,2%), тревожно-меланхолический (22,3%) и астено-тревожный (7,8%). На основании корреляционного анализа выраженности симптомов тревоги по шкале Гамильтона с общим уровнем тревоги (HARS) (p<0,05) были выявлены особенности психопатологической структуры каждого варианта. Изучено влияние симптомов тревоги на различные аспекты качества жизни больных.

Тревожный вариант выявлен у 43 (41,7%) больных СД 2. Средний возраст больных в этой группе составил 54,1+0,8 лет, длительность СД 2 с момента диагностики – 10,7+0,9 лет, длительность тревожных расстройств – 11,0+0,9 месяцев. В связи со стойкой утратой трудоспособности 58,1% имели II (18,6%) или III (39,5%) группу инвалидности. В качестве основного лечения 88,4% принимали препараты инсулина, из них 6,9% в качестве комбинированной с таблетированными препаратами терапии.

Тревога при оценке по шкале Гамильтона была значительно выражена и достигала 27,3+0,5 баллов, уровень депрессии приближался к умеренному (16,5+0,8 баллов). Тревожная симптоматика выступала в клинической картине на первый план и заслоняла симптомы депрессии, и при этом обнаруживала с ней слабую связь (r = 0,23, p<0,05), что свидетельствует о ведущей роли тревоги в формировании психических нарушений при данном варианте.

Тревожный вариант характеризовался преобладанием собственно аффекта тревоги с чувством внутреннего волнения, беспокойства, с предчувствием надвигающейся беды и неприятностей (r = 0,76, p<0,05) («что-то должно произойти, но не знаю что», «ощущение, что куда-то опаздываю»). Больные осознавали чрезмерность своей обеспокоенности и неспособность справиться с ней собственными силами. 37,2% больных затруднялись связать тревожные чувства с каким-либо конкретным событием, так как тревога имела генерализованный характер («свободноплавающая»), тревожные опасения распространялись на широкий круг повседневных событий и проблем, из которых проблемы со здоровьем и наличием СД явно не выделялись.

Психомоторные симптомы тревоги проявлялись в неспособности физически расслабиться, чувстве скованности, повышенного мышечного напряжения (60,4%). Соматические симптомы тревоги были представлены болезненными или неприятными ощущениями в теле (r = 0,52, p<0,05), 79,0% больных предъявляли жалобы на головные боли с чувством напряжения (r = 0,48, p<0,05), 69,7% – на боли в спине.

Внешне все больные были беспокойны (r = 0,60, p<0,05), суетливы, неусидчивы, с «беспокойством» пальцев рук, с ускоренной торопливой речью, часто прерывали беседу вопросами. Повышение общей возбудимости у 60,4% проявлялось в постоянной нервозности, раздражительности («завожусь с пол-оборота», «всё время взвинченная»), которая сочеталась с повышенной утомляемостью (93,0%), ухудшением сообразительности, трудностью сосредоточения и концентрации внимания (r = 0,49, p<0,05), что приводило к снижению продуктивности работы.

У всех больных отмечались расстройства сна в виде затруднений засыпания с «прокручиванием» в голове событий, произошедших за день и ожидаемых в будущем, интрасомнические нарушения были представлены поверхностным сном, частыми пробуждениями, не связанными с физиологическими потребностями. Ранние пробуждения с последующим засыпанием отмечены у 30,0%.

На фоне генерализованной тревоги отмечалось появление эпизодической пароксизмальной тревоги в виде страхов и панических приступов. Страхи (r = 0,64, p<0,05) распространялись на широкий круг ситуаций и были представлены изолированными фобиями, носящими приходящий характер и возникающими в момент контакта с объектом, вызывающим страх (например, страх езды в лифте – 1 (2,1%), в машине – из-за боязни гипогликемий и потери сознания – 2 (4,6%)). При этом не происходило формирования избегающего поведения. У 5 (11,5%) больных отмечен страх постановки инъекций инсулина, из них 3 (6,9%) пациента из-за имеющихся фобических переживаний, несмотря на длительное течение СД и рекомендации врача, продолжали принимать таблетированные препараты, при этом невозможность достигнуть целевых показателей гликемии ещё более усиливала тревожное беспокойство. У 9 (20,8%) больных выявлены панические атаки с выраженной вегетативной реакцией, страхом смерти, возникающие преимущественно в ночное время, которые пациенты купировали приемом успокаивающих препаратов, в последующем отмечался страх и тревога ожидания повторения данных приступов. У всех больных были отмечены признаки повышенного вегетативного возбуждения, что выражалось в наличии учащенного сердцебиения и повышенной потливости.

Ввиду генерализованного характера тревоги, возникающей в связи с широким кругом событий и проблем, реактивное реагирование происходило гораздо легче, поэтому изменения качества жизни при данном варианте определялись реактивной тревогой (по шкале Спилбергера-Ханина), которая была связана с показателями общего (шкала GH, r = -0,46, p<0,05) и психического здоровья (шкала MH, r = -0,54, p<0,05).

Тревожно-субдепрессивный вариант выявлен у 29 (28,2%) пациентов. Средний возраст больных в этой группе – 51,6+1,3 лет, длительность СД 2 – 7,8+0,9 лет, длительность тревожных расстройств – 8,4+1,1 месяцев. В связи со стойкой утратой трудоспособности 44,8% больных имели II (10,3%) или III (34,5%) группы инвалидности. В качестве основного лечения 48,3% больных принимали инсулин, 41,4% – таблетированные препараты.

Тревога при оценке по шкале Гамильтона имела субсиндромальную выраженность (18,4+0,5 баллов), уровень депрессии характеризовался как легкий и был равен 12,5+0,8 баллов. На основании корреляционного анализа выраженности симптомов тревоги по шкале Гамильтона с общим уровнем тревоги (HARS) были выявлены особенности психопатологической структуры данного варианта.

На первый план в клинической картине выступала тревожность с ощущением внутреннего беспокойства (r = 0,63, p<0,05), напряженности (r = 0,49, p<0,05), взвинченности, потребности постоянной деятельности (r = 0,45, p<0,05), нередко сочетаясь со вспышками раздражительности, нарушением концентрации внимания (r=0,63, p<0,05). Данные симптомы были легко или умеренно выражены и не приводили к нарушению социальной адаптации больных.

Когнитивный компонент был представлен тревожными опасениями за собственное здоровье, будущее, возможность профессиональной деятельности. У 34,5% больных данные переживания носили нозогенный характер и были связаны с ухудшением соматического состояния и появлением осложнений СД. Тревожно-фобическая симптоматика, связанная с манифестацией осложнений, дополнялась танатофобией – 8 (27,6%), опасениями беспомощности при прогрессировании ухудшении состояния – 2 (6,9%), страхом потери зрения – 5 (17,4%), страхом гипогликемических ком – 2 (6,9%), а также эпизодическими нестойкими страхами инъекций инсулина – 3 (10,3%). У 1 (3,4%) больного отмечены страхи подъема сахара при «случайном» несоблюдении диеты. Тревога хотя и касалась реальных трудностей и проблем, тем не менее, их степень преувеличивалась, выражаясь в гипертрофированной оценке угрожающих здоровью последствий заболевания. У всех больных отмечались пресомнические нарушения.

Тревожная симптоматика дополнялась явлениями гипотимии, которые не достигали уровня завершенного депрессивного синдрома. Характерные значимые признаки депрессии (тоска, патологический суточный ритм, идеи самообвинения, суицидальные мысли, ранние пробуждения с депрессивными руминациями) отсутствовали. Обнаружена связь гипотимии с соматическим неблагополучием: так, при ухудшении соматического состояния отмечалось нарастание апатии, подавленности («от того, что болею», «мысли никчёмности»), у 3 (10,3%) больных отмечалось снижение аппетита. При утяжелении соматического состояния отмечалось нарастание адинамии, безучастности к окружающему, затруднения в выполнении привычных дел. На фоне гипергликемических состояний отмечалось усиление раздражительности, вспыльчивости, после гипогликемических состояний возникали апатия или тревога.

При оценке качества жизни установлено, что показатель общего здоровья был связан с уровнем личностной тревожности (шкала GH, r = -0,54, p<0,05). Эта шкала опросника характеризует физический компонент качества жизни, но при данном варианте на её показатели значительно влияют личностные особенности больных, что подчеркивает психосоматические особенности течения СД 2. Повышение психической тревоги (HARS) влияло на уровень психического здоровья (шкала MH, r = -0,50, p<0,05) и жизненной активности (шкала VT, r = -0,49, p<0,05), что при данном варианте было вызвано ухудшением физического состояния и выявлением осложнений СД.

Тревожно-меланхолический вариант выявлен у 23 (22,3%) больных, средний возраст – 54,1+1,2 лет, длительность СД 2 с момента диагностики – 13,8+1,6 лет, длительность тревожных расстройств – 23,8+2,5 месяцев. В связи со стойкой утратой трудоспособности 13 (56,5%) больных имели II (21,7%) или III (34,8%) группу инвалидности. В качестве основного лечения 82,6% больных принимали препараты инсулина, 13,0% – таблетированные препараты.

Тревога по шкале Гамильтона была значительно выражена – 29,1+0,8 баллов, уровень депрессии приближался к тяжелому – 24,7+0,6 баллов. Депрессивная симптоматика выступала в клинической картине на первый план, заслоняя симптомы тревоги и образовывая с последней тесные связи (r = 0,86, p<0,05). Тяжелая степень депрессии (свыше 24 баллов) была выявлена у 8 (34,8%) больных.

Внешне больные выглядели печальными, подавленными, мрачными. У всех (100%) отмечалась некоторая идеаторная заторможенность, проявляющаяся в замедлении речи, затруднении в сосредоточении внимания, в субъективном чувстве снижения психической активности. Наблюдалось снижение двигательной активности, замедленность движений, обеднение мимики. У 7 (30,4%) пациентов имели место умеренные проявления витальной тоски, которые больные описывали как «тяжесть в груди», «неприятные давящие ощущения за грудиной». У 6 (26,1%) отмечались суицидальные мысли, но критика к своим переживаниям была сохранена, и активных суицидальных действий больные не предпринимали.

Пациенты отмечали, что окружающее воспринимается ими в «чёрном свете», отсутствует чувство радости, происходящие события не вызывают положительных эмоций. Пациенты жаловались на потерю активности, ощущение ненужности, высказывали пессимистические взгляды на будущее, потерю веры в дальнейшее улучшение состояния и течения СД, чувство безысходности.

Больные становились замкнутыми, избегали общения с людьми, при этом отмечали «чувство обиды на людей». У 2 (8,7%) больных отмечена депрессивная деперсонализация («чувство утраты чувств») с утратой чувств к близким и безразличием к окружающему. Имело место снижение волевых побуждений: возникающие трудности в выполнении домашних дел из-за ощущения лени, пассивности, необходимости дополнительного усилия, что приводило к снижению самооценки, усилению идей неполноценности, самообвинения.

На фоне сниженного настроения присоединялся страх смерти (8,7%), страх оказаться в ситуации, когда помощь будет невозможной (13,0%), пациенты боялись выходить одни из дома, одни оставаться дома, просили родных сопровождать их.

Больные отмечали «внутреннюю дрожь», постоянное беспокойство – 15 (65,2%) (r = 0,55, p<0,05), нервозность, эмоциональную несдержанность, повышенную раздражительность – 20 (86,9%), невозможность расслабиться – 15 (65,2%) (r = 0,50, p<0,05), ожидание неприятностей. В течение дня тревога носила постоянный характер.

Вегетативные симптомы проявлялись широким спектром соматове-гетативных ощущений: потливостью – 21 (91,3%), дискомфортом в эпигастральной области – 13 (56,5%), сухостью во рту – 18 (78,2%), головокружением, неустой-чивостью при ходьбе – 20 (86,9%), чувством нехватки воздуха, затруднением дыхания – 17 (73,9%), сердцебиением – 16 (69,5%), онемением в руках и ногах (65,2%). Выраженность вегетативных симптомов коррелировала с уровнем эмоционального напряжения, проявлявшегося беспокойством (r = 0,56, p<0,05).

У всех больных данной группы наблюдались нарушения сна в виде затруднений засыпания и частых пробуждений, не связанных с физиологическими потребностями, у 17 (73,9%) больных отмечены ранние пробуждения с последующим засыпанием, у 2 (8,7%) – окончательные ранние пробуждения. С увеличением возраста пациентов и продолжительности СД тревожно-депрессивные переживания приобретали органическую окраску с дисфорическим оттенком настроения.

При данном варианте при оценке качества жизни наличие болевого синдрома увеличивало уровень реактивной тревоги (шкала BP, r = -0,56, p<0,05). Наличие умеренно выраженной депрессии и аффекта тоски было связано с состоянием общего здоровья (шкала GH, r = -0,61, p<0,05) и приводило к увеличению пессимизма и отрицательных оценок прогноза заболевания. Снижение показателей жизненной активности, социального функционирования, психического здоровья происходило за счет депрессии, психической и реактивной тревоги. Реактивная тревога, проявляясь в легком возникновении тревожных опасений, приводила к увеличению роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (шкала RE, r = -0,65, p<0,05).

Астено-тревожный вариант выявлен у 8 (7,8%) человек, средний возраст больных составил 55,1+2,2 лет, средняя продолжительность СД 2 – 5,6+1,2 лет, длительность тревожных расстройств – 2,2+0,4 месяца. Только один больной имел группу инвалидности. Большинство (62,5%) больных принимали таблетированные сахароснижающие препараты. Тревога при оценке по шкале Гамильтона имела субсиндромальную выраженность (12,6+0,6 баллов), депрессия отсутствовала (5,3+0,4 баллов).

На основании корреляционного анализа выраженности симптомов тревоги по шкале Гамильтона с общим уровнем тревоги (HARS) (p<0,05) были выявлены особенности психопатологической структуры данного варианта. Общий уровень тревоги был более тесно связан (r = 0,75, p<0,05) с уровнем соматической тревоги (6,7+0,8 баллов), в частности с соматическими сенсорными симптомами (r=0,78, p<0,05) и сердечно-сосудистыми симптомами (r = 0,77, p<0,05).

Данный вариант характеризовался наличием чётких астенических проявлений в виде физической и психической слабости, повышенной утомляемости. У всех больных отмечалась повышенная истощаемость, головные боли с чувством напряжения. Раздражительность имела ситуационную обусловленность. Отмеченные затруднения засыпания у 50,0% больных были связаны с появлением мыслей и воспоминаний о прошедшем дне, обдумыванием предстоящих событий. Тревога не носила витального характера, не отмечалось наличия панических приступов и фобий. Пациенты описывали свое состояние как озабоченность различными жизненными ситуациями, при этом тревога была предметной, чаще касалась реальных событий и трудностей, серьезность которых преувеличивалась. Вегетативные проявления тревоги были не выражены.

При изучении качества жизни выявлено, что ухудшение физического функционирования связано с уровнем соматической тревоги (шкала PF, r = -0,98, p<0,05). При данном варианте происходило усиление проявлений СД, возникающих в первые годы заболевания, соматическими симптомами тревоги, что значительно влияло на повседневное функционирование больных. При ухудшении физического состояния происходило усиление реактивной тревоги (шкала PF, r = -0,65, p<0,05), которая является психологическим ответом на патологические изменения, происходящие в организме. Усиление психической тревоги (напряжение, беспокойство, нарушения сна) приводило к ухудшению физического функционирования (шкала RE, r = -0,74, p<0,05).

Взаимосвязи особенностей психопатологических вариантов тревожных расстройств и клинических проявлений сахарного диабета

В результате анализа полученных данных можно сделать заключение, что с течением СД 2 наблюдается переход от симптомов тревоги в рамках различных синдромов (субсиндромальный уровень) к значительно выраженным и нозологически очерченным расстройствам в ряду «астено-тревожный, тревожно-субдепрессивный, тревожный, тревожно-меланхолический вариант».

Рисунок 2 Сравнительная характеристика психопатологических вариантов тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа

Между указанными психопатологическими вариантами выявлены различия в длительности СД 2 (p<0,01), выраженности симптомов тревоги (HARS) и депрессии (HDRS) (p<0,01), длительности имеющихся тревожных расстройств (p<0,001). Установлено, что по мере увеличения длительности СД 2 наблюдается нарастание выраженности симптомов тревоги и депрессии в ряду «астено-тревожный, тревожно-субдепрессивный, тревожный, тревожно-меланхолический вариант» тревожных расстройств (p<0,01) (рис. 2).

Выявлено, что по мере прогрессирования СД 2 конкретные тревожные опасения или реакции на очевидные стимулы при тревожно-субдепрессивном варианте (присоединение осложнений, ухудшение состояния, первое поступление в стационар) в дальнейшем при тревожном варианте превращаются в генерализованную («свободноплавающую») тре­вогу, где ее объекты уже более или менее случайны и множественны. При отсутствии своевременных и аде­кватных терапевтических действий тревожные расстройства тяготеют к трансформации в депрессивные состояния при тревожно-меланхолическом варианте, что проявляется нарастанием выраженности уровня депрессии (p<0,001).

С целью выявления предрасположенности к возникновенью того или иного варианта были проанализированы психосоциальные и клинические параметры больных СД 2. Установлено, что астено-тревожный и тревожно-субдепрессивный варианты наиболее характерны для больных с длительностью СД 2 до 1 года (77,0%) и от 1 до 5 лет (57,1%), имеющих легкое течение СД 2 (70,0%), принимающих таблетированные препараты (68,0%) и имеющих в характере эпилептоидные черты (50%).

Тревожный вариант наиболее характерен для больных с длительностью СД 2 от 1 до 5 лет (42,9%) и от 6 до 10 лет (52,4%), с СД 2 средней (43,1%) и тяжелой (57,1%) степени тяжести (p<0,05), получающих инсулинотерапию (49,3%) (p<0,05), имеющих в качестве психотравмирующих моментов проблемы в семейной сфере (50%) или затрудняющихся указать причину изменения психоэмоционального состояния (43,2%), с доминированием в характере психастенических черт (48,6%).

Тревожно-меланхолический вариант характерен для больных, страдающих СД 2 более 10 лет (у 39,5%), с тяжелым течением СД 2 (33,4%), указывающих на проблемы со здоровьем (27,3%) или конфликты в семейной сфере (25,0%).

Лечение тревожных расстройств у больных СД 2. К концу курса 3-х недельной терапии у всех больных основной группы отмечалось достоверное снижение уровня тревоги по шкале Гамильтона с 24,1+0,8 до 10,1+0,6 баллов (p<0,001), в среднем на 58,1%. Тогда как в контрольной группе снижение этого показателя произошло с 23,8+0,9 до 20,6+0,8 баллов, в среднем на 13,4% (p<0,05).

Выявлены субъективные изменения в состоянии по данным шкал самооценки тревоги Цунга. В основной группе данный показатель уменьшился на 32,7% (с 0,61 до 0,41 ед.), в контрольной на 9,6% (с 0,62 до 0,56 ед). Снижение уровня депрессии по шкале Цунга также было более значительным в основной группе с 0,53 до 0,32 ед. (в среднем 39,6%); в контрольной группе данный показатель уменьшился с 0,52 до 0,45 ед. (в среднем на 15,1%).

В основной группе количество респондеров равнялось 85,5% (59 из 69 больных), ремиссия (менее 8 баллов по HARS) отмечена у 20 (30,4%) больных. В контрольной группе эти показатели были значительно ниже: у 91,2% наблюдалась небольшая редукция (менее 25%), у 8,8% больных отмечена умеренная редукция тревожной симптоматики (от 25% до 50%). В контрольной группе количество респондеров составило 8,8%.

После проведенного лечения выявлены различия (p<0,001) среднего балла по шкале CGI-I в основной (1,7+0,1) и контрольной (3,1+0,3) группах. В основной группе у 25 (36,2%) больных отмечено «значительное улучшение», у 38 (55,1%) наблюдалось «хорошее улучшение» состояния; в контрольной группе у 67,5% – «минимальное улучшение» и лишь 16,2% – «хорошее улучшение» состояния. При сравнительном анализе изменений средних баллов по 14 пунктам шкалы тревоги Гамильтона в исследуемой группе по каждому показателю уменьшение составило более 1,5 баллов, тогда как в контрольной группе менее 1 балла.

Отмечено достоверное улучшение качества жизни в обеих группах, тем не менее, в основной группе отмечалась более выраженная динамика всех показателей качества жизни. Так достоверное значительное улучшение наблюдалось по показателям ролевого физического и эмоционального функционирования (на 47,5% и 44,6%), жизненной активности (на 27,8%), социального функционирования (на 21,7%) и психического здоровья (на 26,5%). Не наблюдалось различий в динамике показателя физического функционирования (p>0,05), так как данный показатель отражает ограничения, вызванные состоянием соматического здоровья пациента.

После курса терапии установлено изменение показателей углеводного обмена. Уровень принимаемого инсулина к моменту выписки не различался в обеих группах (p>0,05) и был равен: в основной – 36,0+2,8 ед., в контрольной – 36,6+7,5 ед. В основной группе уровень глюкозы натощак достоверно уменьшился в среднем на 30,6% и составил 6,8+0,3 ммоль/л (p<0,001), тогда как в контрольной группе – в среднем на 14,3% и составил 9,0+0,4 (p<0,001). Отмечено, что при выписке пациенты основной группы достигали степени компенсации, тогда как пациенты контрольной группы были субкомпенсированы. Выявленное повышение уровня постпрандиальной гликемии в контрольной группе на 18,1% было связано с нарушением режима питания во время лечения, что указывает на низкую комплаентность больных СД 2 с тревожными расстройствами.

Побочные эффекты были отмечены у 8,6% пациентов в первые 2 недели лечения, в последующем они редуцировались. Среди побочных явлений преобладали дневная сонливость (2 человека), сухость во рту (1 больной), желудочно-кишечный дискомфорт (1 человек), головокружение (2 человека).

Таким образом, проведенный курс психофармакотерапии тревожных расстройств у больных СД 2 оказал выраженный анксиолитический эффект, что позволило редуцировать психические и соматические проявления тревоги, стабилизировать вегетативные проявления уже в первую неделю лечения. Редукция депрессивной симптоматики началась более ярко в течение второй недели терапии. Полученные результаты доказывают высокую эффективность психофармакотерапии в лечении тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа.


Выводы


1. Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа отличаются высокой распространенностью (74,1%), с преобладанием тяжелых вариантов тревожных состояний.


2. Факторами, влияющими на формирование тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа, являются: длительное течение СД 2, нарастание тяжести течения СД 2 и осложнений СД 2, лечение препаратами инсулина, доминирование в рамках акцентуации астенических, психастенических и истерических черт личности, низкий уровень образования.


3. Астено-тревожный и тревожно-субдепрессивный варианты наиболее характерны для больных с меньшей длительностью СД 2, имеющих легкое течение СД 2 и принимающих таблетированные препараты, с доминированием в характере эпилептоидных черт.


4. Тревожный вариант наиболее характерен для больных с большей длительностью СД 2, средней и тяжелой степенью тяжести СД 2, получающих инсулинотерапию, с доминированием в характере психастенических черт.


5. Тревожно-меланхолический вариант характерен для больных страдающих СД 2 более 10 лет и тяжелым течением заболевания.


6. Качество жизни больных СД 2 с тревожными расстройствами значительно ниже по сравнению с популяционными показателями и с качеством жизни больных СД 2 не имеющих тревожных расстройств.


7. Выделение психопатологических вариантов тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа даёт возможность определить дифференцированные подходы к фармакотерапии этих состояний, что позволяет адекватно купировать психопатологическую симптоматику, улучшить клиническое течение СД 2 и качество жизни этих больных.


Практические рекомендации


1. В связи с широкой распространенностью тревожных расстройств у больных с сахарным диабетом 2 типа необходимо включение стандартизированных диагностических методов в комплексное клинико-инструментальное обследование для выявления этих расстройств.

2. Полученные данные о положительном влиянии терапии препаратами с анксиолитическим и антидепрессивным действием не только на динамику клинико-психопатологических проявлений, но и на показатели углеводного обмена и качество жизни, позволяют рекомендовать включение этих препаратов в комплексную терапию больных сахарным диабетом 2 типа с тревожными расстройствами в условиях общей медицинской практики.

3. При выявлении тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа при отсутствии сопутствующих тяжелых форм психической патологии, суицидальных мыслей, целесообразно назначение врачами общей практики антидепрессантов и анксиолитиков по стандартным схемам (при консультативной помощи психиатра).

4. При проведении терапии тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа определяющим фактором является учёт психопатологической структуры и выраженности этих расстройств. Минимальный спектр отрицательных лекарственных взаимодействий с медикаментозными средствами, применяемыми при лечении СД 2, анксиолитическая и антидепрессивная активность с незначительным числом и нерезкой выраженностью побочных эффектов позволяет рекомендовать пароксетин для лечения тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка уровня тревоги у больных сахарным диабетом 2 типа (соавт. Ю.В. Ковалев) // Социальный мир человека – Вып. 2: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Человек и мир: социальные миры изменяющейся России», 25–26 июня 2008 г. – Ижевск, 2008. – С. 369-370.
   
2. Роль эмоционального стресса в развитии сахарного диабета 2 типа // Фундаментальные исследования (приложение к журналу). – 2009. – №7. – С. 48-49.
   
3. Опыт применения пароксетина (рексетина) при тревожных расстройствах у больных сахарным диабетом 2 типа (соавт. Ю.В. Ковалев) // Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах. Материалы общероссийской конференции. 27–30 октября 2009. – Москва, 2009. – С. 278-279.
   
4. Влияние тревожных расстройств на качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа // Современные аспекты медицины и биологии: материалы X межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых учёных и студентов 26–29 апреля 2010. – Ижевск. – С. 345-347.
   
5. Факторы риска развития тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа // V Всероссийский диабетологический конгресс. Сборник трудов. 23–27 мая 2010. – Москва, 2010. – С. 183.
   
6. Клинические варианты тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа // Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения. Сборник тезисов II региональной конференции молодых ученых и специалистов. 1 июня 2010. – Томск, 2010. – С. 52-55.
   
7. Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа (соавт. Ю.В. Ковалев, В.В. Трусов) // Фундаментальные исследования. – 2010. –№7. – С. 24-31.
   
8. Терапия тревожных расстройств у больных сахарным диабетом: перспективы применения пароксетина (обзор литературы) (соавт. Ю.В. Ковалев) // Психические расстройства в общемедицинской практике. – 2010. – №3. – С. 47-50.
   
9. Эффективность терапии тревожных расстройств у больных сахарным диабетом 2 типа (соавт. Ю.В. Ковалев) // Психическое здоровье. – 2011. – №3. – С. 40-43.
   
10. Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа (соавт. Ю.В. Ковалев, В.В. Трусов) // Информационное письмо для врачей. – Ижевск, 2010. – 32 с.