«профилактика донозологической формы йоддефицитного состояния у детей предпубертатного возраста» 14. 00. 07 гигиена
| Вид материала | Автореферат |
СодержаниеНаучный руководитель Ведущая организация Общая характеристика работы Материал и методы исследования Результаты исследования и их обсуждение Список работ, опубликованных по теме диссертации. |
- Литература по Основам педиатрии и гигиены детей раннего и дошкольного возраста Литература., 12.65kb.
- Методическое пособие гигиена детей и подростков. Детское питание. Формирование рационов, 1586.73kb.
- Личная гигиена Личная гигиена, 60.46kb.
- Программа Тема: «Профилактика суицидальных наклонностей детей и подростков среднего, 410.34kb.
- Донозологические формы нервно-психических расстройств у детей, 175.25kb.
- Программа полового воспитания детей дошкольного возраста, 889.9kb.
- Кариес зубов, профилактика и лечение кариеса, 17.12kb.
- Закон Российской Федерации от 02. 07. 1992 №3185-1, 149.72kb.
- «Профилактика жестокого обращения с детьми», 45.59kb.
- Тема: «Некоторые формы проявления альтруистического поведения у детей разного дошкольного, 34.92kb.
На правах рукописи
Хлебникова Любовь Николаевна
«ПРОФИЛАКТИКА ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЫ
ЙОДДЕФИЦИТНОГО СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ ПРЕДПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА»
14.00.07 – гигиена
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
^ Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Павлова Галина Владимировна
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Ермакова Маргарита Кузьминична
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Королик Виктор Вячеславович
Доктор медицинских наук, профессор Галлямов Альберт Бариевич
^ Ведущая организация:
Научно-исследовательский институт гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук.
Защита состоится: «14» мая 2007 года в 14.00. часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу
117997, Москва, ул. Островитянова, 1.
Автореферат разослан «29» марта 2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного Совета Д 208.072.06
доктор медицинских наук, профессор Е.И. Нестеренко
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Территория Удмуртской Республики характеризуется низким содержанием йода в основных компонентах биосферы (Кузнецов М.Ф., 1994). Несмотря на многочисленные исследования по зобной эндемии (Тумановский М. Н., 1947; Вахрушев В. А., 1949; Певчих В. В., Трусов В.В., 1967; Ибрагимова Е. В., 1999; Коваленко Т. В., 2000) актуальность данной проблемы обусловлена тем, что её распространённость составляет от 27 до 31 случая на 100 детей и оказывает существенное влияние на формирование здоровья детского населения Удмуртии (Трусов В. В. и соавт., 2000).
Йоддефицитное состояние (ЙДС) развивается в результате недостаточного поступления йода в организм, что может быть связано со многими факторами. ЙДС проявляется в виде эндемического зоба - диффузного увеличения щитовидной железы (ЩЖ) со значениями пограничного объёма (ПО), включающими интервал между двумя нормативными показателями объёма ЩЖ, принятыми в разные годы, - Gutekunst R. (1991) и Delange F. (1997).
У детей с зобом выявлены существенные нарушения здоровья во все возрастные периоды. Возрастная группа 6-12 лет, по рекомендациям ВОЗ, служит индикаторной при установлении зобной эндемии (Шилин Д.Е., 1999), и используется в эпидемиологических исследованиях для выяснения обеспеченности йодом, поступающим с питанием, населения данного региона (Софронова Л.В., Корюкина И.П., Щеплягина Л.А., 2001).
Эндемический зоб является причиной отставания физического и нервно - психического развития, нарушений в становлении репродуктивной системы, повышенной заболеваемости и прогрессивного нарастания хронической патологии (Мякишева Л. С. и соавт., 2001; Lazarus J. H., 1999). Дистрофические изменения в щитовидной железе могут предшествовать развитию новообразований (Пинский С. Б. и соавт., 1999).
Высокая распространённость, медицинская и социальная значимость йоддефицитных заболеваний обусловлена широким спектром их проявлений и последствий. Однако, мало работ по диагностике и профилактике донозологической формы йоддефицитного состояния.
Таким образом, раннее выявление изменений, комплексное изучение влияния дефицита йода на состояние здоровья детей и профилактика ЙДС является важной проблемой.
Программа исследований основывалась на решении вопросов, связанных с задачей, поставленной Правительством РФ и УР (Постановление Правительства РФ №17 «О концепции государственной политики в области здорового питания РФ за период до 2005 года» от 10.08.98. Постановление Правительства РФ №1112 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода» от 05.10.99. Приказ министра здравоохранения РФ №444 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода» 14.12.99., и соответствующий ему Приказ МЗ УР о целевой программе по профилактике йоддефицитных заболеваний (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Удмуртской Республики в 1999 году)).
В соответствии с актуальностью темы нами были определены цели и задачи научного исследования.
Цель исследования: Выявить факторы и причины, характерные для донозологической формы йоддефицитного состояния, и разработать меры первичной профилактики у детей предпубертатного возраста.
Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Определить распространённость ЙДС у детей предпубертатного возраста в Удмуртской Республике.
2. Выявить изъяны питания, влияющие на развитие ЙДС, выделив соотношение содержания йода с другими компонентами пищи.
3. Изучить отклонения в состоянии здоровья детей групп наблюдения и сравнения:
- оценить уровень физического развития и физического здоровья школьников.
- определить морфо-функциональное состояние, общекинетическую активность клеток буккального эпителия и стоматологический статус обследованных.
- охарактеризовать психологический статус и умственную работоспособность у детей с ЙДС.
4. Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на возникновение ЙДС. Разработать прогностическую таблицу.
5. Оценить эффективность разработанных на основе научных исследований мер профилактики ЙДС.
Научная новизна исследования.
1. Выявлена распространенность ЙДС у детей предпубертатного возраста Удмуртской Республики, имеющих пограничный объём щитовидной железы.
2. Изучено влияние йоддефицитного состояния на физическое развитие, физическое здоровье и на уровень здоровья детей. Дана оценка психологического статуса школьников, имеющих ЙДС, в которой помимо известных использован разработанный автором способ экспресс-диагностики (Патент на полезную модель № 59391 от 27.12.06).
3. Определены количественные показатели морфо-функционального состояния клеток буккального эпителия с помощью разработанного автором
модифицированного способа экспресс–диагностики №13.06. «Способ экспресс диагностики йоддефицитных состояний у детей по буккальному эпителию» от 23.05.06.
4. Выделены основные факторы риска в развитии ЙДС в условиях Удмуртской Республики и их значимость. Разработана прогностическая таблица для раннего выявления детей группы риска на ЙДС.
5. Разработана, утверждена и внедрена Программа профилактики йоддефицитного состояния в условиях работы общеобразовательной школы, а так же в условиях летнего школьного и загородного оздоровительного лагерей.
Практическая значимость работы. Разработаны новые методы диагностики йоддефицитного состояния, позволяющие формировать группу детей, имеющих риск развития ЙДС (рац. Предложение № 03. 06. «Экспрес диагностика йоддефицитных состояний у детей» от 15.03.06; №13.06. «Способ экспресс диагностики йоддефицитных состояний у детей по буккальному эпителию» от 23.05.06. Получен Патент на полезную модель № 59391 от 27.12.06. «Устройство для определения отклонений в состоянии здоровья»).
На основании выявленного комплекса симптомов и лабораторных показателей разработана прогностическая скрининг-таблица, позволяющая своевременно выявлять детей группы риска на развитие ЙДС (Методические рекомендации).
Полученные данные о распространённости и факторах риска возникновения йодной недостаточности у детей предпубертатного возраста в Удмуртской Республике могут быть использованы для рационального планирования лечебно-профилактической помощи детям с ЙДС.
Разработана, утверждена, внедрена Программа профилактики заболеваний щитовидной железы, направленная на выявление ранних форм эндемического зоба, на оптимизацию питания и увеличение потребления йод содержащих продуктов, углубленное обследование и лечение выявленных заболеваний. Оценена эффективность этой Программы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Распространенность донозологической формы ЙДС у детей предпубертатного возраста, имеющих пограничный объём щитовидной железы, составляет 28 случаев на 100 детей (в Удмуртской Республике).
2. Одним из основных факторов, способствующих развитию ЙДС, является нерациональное питание (низкая калорийность, неблагоприятное соотношение макро-, микроэлементов и пищевых веществ). Содержание йода в рационах питания школьников ниже физиологических нормативов, рекомендуемых ВОЗ.
3. Выявлен симптомокомплекс изменений в состоянии здоровья у детей, имеющих донозологическую форму йоддефицитного состояния. Определены дополнительные методы его экспресс диагностики, выявляющие и пограничное состояние развития патологии щитовидной железы в предпубертатном возрасте.
4. Разработанная для школьных образовательных и оздоровительных учреждений Программа по профилактике ЙДС у детей показала свою высокую эффективность.
Внедрение в практику. Лечебно-профилактическая и образовательная программа по профилактике йоддефицитного состояния у детей внедрена в школах №43, 49, 56 на протяжении нескольких лет (1-4года), (акты внедрения от 30.05.06; 31.05.06; 31.05.06). Лечебно-профилактическая программа «Улыбка» в условиях летнего оздоровительного лагеря при школе отмечена призом конкурса Министерства образования Удмуртской Республики (акт внедрения от 03.06.04). Информационно-профилактическая программа по предупреждению йоддефицитного состояния внедрена в условиях загородного оздоровительного лагеря «Лесная сказка» (акт внедрения от 03.06.06). За участие в Первом Всероссийском конкурсе инновационных разработок в педиатрии «Педиатрия XXI века» работа «Прогноз нарушений уровня здоровья школьников и пути их коррекции» получила специальный диплом 12.10.06., Москва. Внедрена методика оценки работы нервно-мышечного аппарата и познавательных способностей у школьников младших классов с йоддефицитным состоянием. Разработаны информационные письма по профилактике йоддефицитного состояния и по методике составления оздоровительных программ для использования их в детских лечебно-образовательных учреждениях.
Материалы диссертации используются при проведении практических и теоретических занятий со студентами лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов кафедры гигиены и экологии человека ИГМА (акт внедрения от 15.09.06).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, имеются 2 удостоверения на рационализаторские предложения № 03.06. «Экспресс диагностика йоддефицитных состояний у детей» от 15.03.06; №13.06. «Способ экспресс диагностики йоддефицитных состояний у детей по буккальному эпителию» от 23.05.06.
Получен Патент на полезную модель № 59391 от 27.12.06. «Устройство для определения отклонений в состоянии здоровья».
Апробация работы. Апробация работы проведена на совместном заседании научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедр: гигиены, экологии человека и военной гигиены, общественного здоровья и здравоохранения, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПК, пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии, гистологии и эмбриологии, ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «ИГМА», общей гигиены Казанского государственного медицинского университета, проблемной комиссии «Общественное здоровье и здравоохранение» ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», 06 декабря 2006г.
Материалы диссертации доложены на Международном симпозиуме «Основные направления изучения здоровья финно-угорских народов» (Ижевск, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы развития и охраны здоровья детей подросткового возраста» (Уфа, 2003), Международной научной конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ» (Тверь, 2003), Международной научно-практической конференции «Экономика, экология и общество России в 21-м столетии» (Санкт-Петербург, 2004), Международном симпозиуме «Экология, демография и здоровье финно-угорских народов» (Ижевск, 2006), и конференции, посвящённой итогам конкурса образовательных программ и учебно-методических разработок на тему формирования и сохранения здоровья IV Городского фестиваля здоровья (Ижевск, 2006).
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка использованной литературы включающего: 169 работ из них 32 зарубежных. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 36 таблицами.
^
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объект наблюдения - дети младшего школьного возраста. Единица наблюдения – ребёнок. Исследование выборочное. Выборка типологическая по возрасту (возраст с 7 до 11 лет включительно), случайный отбор в соответствии с генеральной совокупностью. Необходимый размер случайной выборки произведён с учётом величины показателя изучаемого признака, доверительного коэффициента, предельной ошибки показателя. Для обеспечения репрезентативности выборки необходимое количество наблюдений соответственно распространённости йоддефицитных заболеваний в Удмуртии составило 329 детей. Для выполнения задач исследования было сформировано две группы: группа наблюдения, имеющая пограничный объём щитовидной железы - донозологическая форма диффузного нетоксического зоба и группа сравнения – здоровые и практически здоровые. Нами обследованы организованные детские коллективы трёх школ города Ижевска, расположенных в разных районах, и дети, отдыхающие в летнем школьном и загородном оздоровительных лагерях. Общий объём наблюдений составил 1001 ребёнок. Группа детей с признаками патологии щитовидной железы составила 398 человек (группа наблюдения) и группа практически здоровых 603 человека (группа сравнения).
Заключение врача-эндокринолога о наличии у ребёнка йоддефицитного состояния, диагноза эндемический диффузный нетоксический зоб, оформлялось на основании пальпаторного исследования (ВОЗ, 1999); данных ультразвукового исследования щитовидной железы (аппарат ALLOKA SSD – 1700), и оценке суммарного объёма ЩЖ с учётом площади поверхности тела обследуемого ребёнка по F. Delange et al., адаптированные ВОЗ (1997). Наличие у ребёнка пограничного объёма ЩЖ считалось тогда, когда показатель находился в пределах ниже стандарта Delange F., принятого в 1997 году, но превышал стандарт Gutekunst R. (1991). Учитывались также результаты гормонального статуса по гормонам ЩЖ – тиреотропного гормона, тироксина и отсутствия антител к тироксин пероксидазе.
Оценку физического статуса детей проводили методом сигмальных отклонений, измерение роста и взвешивание выполняли по общепринятой методике. Для оценки гармоничности физического развития использовали шкалы регрессии и определяли степень соответствия между массой тела, ростом и окружностью грудной клетки. Оценка физического развития школьников проводилась с использованием региональных таблиц (Молчанова Л. Ф., Осотова В. П., 2002).
Биологический возраст у детей определяли по выраженности вторичных половых признаков, количеству постоянных зубов, длине тела, погодовым прибавкам (Громбах С. М. 1967).
Для оценки уровня физического здоровья использовали 5 взаимосвязанных индексов, свидетельствующих о функциональном состоянии кардиореспираторной системы, костно-мышечного аппарата и их резервных возможностей (Хрущёв С.В. и соавт., 1995).
Стоматологический статус обследованных детей включал оценку состояния зубов, показатель распространенности кариеса, характеризующий частоту поражения зубов (Виноградова Т.Ф., 1987, Колесов А.А., 1991). В качестве показателя гигиенического состояния полости рта, использовался индекс, предложенный Ю.А.Фёдоровым и В.В. Володкиной (1977).
Для определения основных параметров психологического состояния детей был использован «быстрый» вариант теста Люшера (Филимоненко Ю.И., 1993), с определением наличия или отсутствия признаков психоэмоционального напряжения и готовности к длительной продуктивной деятельности (Бодалева А. П. и соавт., 2001; Собчик Н.В., 2001). При проведении психологического скрининга был использован сокращённый адаптированный вариант детского личностного опросника Кеттела (Сердюковская Г.Н., 1995), предназначенного для выявления основных свойств личности у детей 8-12 лет.
Для оценки умственной работоспособности детей была использована модифицированная корректурная проба Анфимова (Куинжи Н.Н., 2001), кроме того, была использована тремометрия в авторской модификации (Патент на полезную модель № 59391 от 27.12.06. «Устройство для определения отклонений в состоянии здоровья»). Анализ проводился по объёму выполненного задания и его качеству.
Характеристику качества обучения детей в школе проводили по общепринятым педагогическим методикам, при этом оценивали следующие показатели: количество детей отличников, показатель успешности, качество обучения, степень обученности учащихся.
Оценка физиологического состояния организма по электрокинетическим свойствам клеток буккального эпителия проводилась по методике В.Г.Шахбазова (1986) и по модифицированной нами методике (рац. предложение №13.06. «Способ экспресс диагностики йоддефицитных состояний у детей по буккальному эпителию» от 23.05.06).
Минерализующий потенциал слюны определяли по её микрокристаллизации (Леус П.А, 1977; Токуева Л.И., 1985; Рединова Т.Л, 1989).
Распределение детей по группам здоровья проводилось сотрудниками кафедры пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии ГОУ ВПО ИГМА в соответствии с приказом №60 от 14.03.95 Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ «Об утверждении инструкции по проведению профессиональных осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов», Москва.
Оценка количества пищи потребляемой детьми, осуществлялась по методике 24-часового суточного воспроизведения питания НИИ питания РАМН (Мартинчик А.Н., 1996; Методические рекомендации ГК СЭН РФ, 1996). Расчёт суточного рациона питания детей по качественному составу проводился по специальным таблицам химического состава пищевых веществ (Скурихин И.М., Тутельян В.А., 2002). При оценке питания руководствовались «Нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения», разработанными институтом питания РАМН и утверждёнными Министерством здравоохранения СССР в 1991 году.
Социологический опрос родителей и обследуемых детей был проведён путём заполнения специально разработанных анкет. Способ заполнения анкет – открытый. Обработка результатов научного исследования проводилась с использованием методов статистического анализа - расчёт объёма выборки, определение критерия значимости t Стъюдента, определение корреляционной зависимости, критерий согласия (хи-квадрат), математического моделирования с расчётом относительного риска, коэффициента ассоциации, атрибутивной фракции, диагностических коэффициентов (Гублер Е.В., 1978; Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., 2000; Л.Ф.Молчанова, 2004).
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате обследования детей предпубертатного возраста нами были выявлены изменения объёма ЩЖ, которые чаще встречались у девочек (45,5±3,1 %), чем у мальчиков (31,7±3,2%), р<0,01.
Донозологическая форма йоддефицитного состояния, при которой встречался пограничный объём щитовидной железы, наблюдалась у 28 детей из 100 обследованных.
Из всех лиц группы наблюдения тиреоидный гормональный фон был в физиологических пределах.
Наиболее важным показателем морфофункциональных особенностей ребёнка, характеризующим процесс его роста и созревания, является физическое развитие. В ходе работы нами выявлено, что девочки и мальчики с ЙДС имели худшие показатели физического развития, проявляющиеся в большем числе детей с показателями низкого и ниже среднего уровня физического развития - 26,2±3,3 %, по сравнению с детьми группы сравнения -16,8±2,2 % (р<0,05) и меньшим числом детей с высокими и выше среднего показателями - 11,2±2,3 %, соответственно - 26,3±2,5 % (р<0,01).
Оценка гармоничности физического развития показала, что гармонично развиты 85,0±2,6 % детей группы наблюдения и 90,0±1,8 % группы сравнения (р>0,05). В группе наблюдения детей дисгармонично и резко дисгармонично развитых вследствие дефицита массы тела было достоверно больше, чем в группе сравнения - соответственно 9,5±2,2 % и 4,3±1,2 % (р<0,05).
В результате определения уровня физического здоровья (комплексный показатель складывающийся из баллов 5 индексов) было впервые выявлено, что дети с ЙДС чаще имели низкие и ниже среднего показатели - 70,8±3,5 %, против - 52,8±3,0 %, детей группы сравнения (р<0,01). Сниженные показатели физического здоровья правомерно согласуются с низкими показателями резервов респираторной и сердечно-сосудистой систем. На нарушение работы сердечно - сосудистой системы у детей с ЙДС указывало наличие аритмии. Было выявлено, что - 43,5±6,0 % детей (мальчиков и девочек) с ЙДС во всех возрастных группах периодически имеют аритмию, что значительно превышает её частоту в группе сравнения - 21,2±7,9%, (р<0,05). При этом у детей с ЙДС в состоянии покоя определялось снижение частоты сердечных сокращений, которая заметно повышалась при дозированной физической нагрузке и медленнее восстанавливалась.
Ведущим показателем при оценке биологического возраста детей данной возрастной группы является длина тела и состояние костной системы. Мы выявили, что отстающих по биологическому возрасту детей с ЙДС значительно больше. Задержка биологического возраста у детей в группе наблюдения отмечалась у 50,0±6,8 %, в группе сравнения у 19,4±6,2 % (р<0,01). Биологический возраст отставал от календарного в том числе, в связи с задержкой прорезывания постоянных зубов, у детей с ЙДС отмечались более поздние сроки прорезывания постоянных зубов - в 52,0±6,6 % случаев сравнительно с группой сравнения – 29,0±7,0 % (р<0,05).
В исследованной возрастной группе распространенность кариеса не высока, всвязи со сменным прикусом, однако мы обнаружили у детей с ЙДС высокую распространенность кариеса, которая составила 93,0±3,5 %, в то время как у детей группы сравнения, этот показатель равен 58,9±7,5 % (р<0,001). Высокая распространённость кариеса у детей может свидетельствовать об изменении структуры костной ткани и состояния твёрдых тканей зубов.
При определении состояния клеток буккального эпителия (БЭ) выявлено, что у детей с ЙДС размеры эпителиоцитов по большому диаметру, взятых соскобом с внутренней поверхности щеки ребёнка, в среднем составляли 47,2±4,8 мкм, а у здоровых 37,6±0,8 мкм (р<0,05). Бо′льшие средние размеры клеток БЭ у детей с йоддефицитом свидетельствовали о том, что основу соскоба составляют клетки промежуточного слоя, что может быть обусловлено отставанием клеток БЭ в дифференциальном развитии. У детей группы наблюдения обоего пола отмечалась сниженная активность БЭ на воздействие переменного электрического поля, которая в среднем составила 11,0±1,3 %, в то время как у здоровых детей она равнялась 17,0±1,6 %, (р<0,01). Это может быть связано с изменёнными химикобиологическими процессами в клетке в результате йодного дефицита, поскольку, ионы йода (в том числе и образующиеся из гормонов ЩЖ) способны связываться с компонентами мембран, заметно снижая их сопротивление и повышая проводимость. При использовании препарата «Йодинол» в инкубационной среде (рац. предложение №13.06. «Способ экспресс диагностики йоддефицитных состояний у детей по буккальному эпителию» от 23.05.06.), показатели общей кинетической активности (ОКА) клеток БЭ у детей группы наблюдения стали выше не только своих первоначальных данных (с использованием физиологического раствора), но и выше, чем у здоровых детей. Таким образом, эпителиоциты у детей с ЙДС в йод содержащей среде активизируются в большей степени, чем у здоровых детей. Увеличение ОКА БЭ может быть связано с поступлением в клетку йода и повышением электрического потенциала клеточных структур.
Исследование минерализующего потенциала слюны показало, что у детей с ЙДС микрокристаллизующая способность снижена в 1,5-2 раза и в среднем составляла 1,4±0,1 балла, сравнительно со здоровыми детьми 2,4±0,2 балла (р<0,001).
Биологическое действие йода реализуется через тиреоидные гормоны, оказывая существенное влияние на работу каждой клетки и организма в целом. В случае снижения эффективности компенсаторных механизмов, обеспечивающих йодный баланс, начинают развиваться патологические изменения, что проявляется в виде болезней. Зачастую дети с ЙДС имели не ярко выраженную клиническую картину заболеваний, поэтому вынуждены были проходить обследование и лечение у нескольких специалистов, при этом основная причина патологии – йоднедостаточность, оставалась без внимания.
У детей с ЙДС были выявлены нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата: изменения проявлялись в уплощении стопы и плоскостопии (у детей группы наблюдения они отмечались в - 64,3±9,0 % и группы сравнения в - 26,0±8,1 % (р<0,01)); нервно- мышечной реактивности мелкой моторики кисти, которыми обусловлены не соответствующие физиологической норме показатели фигурного теста (Патент на полезную модель № 59391 от 27.12.06. «Устройство для определения отклонений в состоянии здоровья»). Офтальмологом выявлены изменения со стороны органа зрения у детей с ЙДС в 48,5±8,6 % случаев, в группе сравнения в 20,9±5,1 % (р<0,01). У детей группы наблюдения чаще встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта 42,1±6,5 % и 5,9±2,3 % (р<0,001) в группе сравнения. Дети с ЙДС в 2 раза чаще имели хроническую патологию - 54,5±6,7%, чем дети группы сравнения 26,3±5,8 % (р<0,001), при этом отмечалась полисистемность поражений. Среди прочих часто встречающихся хронических заболеваний в группе наблюдения имелись заболевания нервной и мочевыделительной систем. По результатам профилактического медосмотра дети распределены по группам здоровья. Большая часть детей с ЙДС отнесена ко второй группе, здоровых детей не выявлено, в 3 группе детей с ЙДС было больше в 3 раза, чем без него.
При оценке психологического статуса нами не было выявлено грубых нарушений интеллектуальной сферы у обследуемых детей, но имелись некоторые отклонения, так как в нашем исследовании дети находились в состоянии предболезни. По тесту Кеттела низкие показатели факторов «А» и «Н» были выявлены у 76,9±11,6 % и у 84,6±10,0 % детей группы наблюдения, у здоровых они наблюдались соответственно у 11,6±2 % (р<0,001) и 41,3±3,8% (р<0,001). Низкие показатели этих факторов характеризуют затруднение психологической адаптации, снижение интуиции в межличностных отношениях, недоверчивость, упрямство, робость, застенчивость и сложности при вступлении в контакт со взрослыми.
Дети с ЙДС проявляли меньшую готовность к активной трудовой деятельности и больше подвержены психоэмоциональному напряжению, по результатам цветового теста Люшера выбирали цвета «грустного» спектра, отдавая предпочтение фиолетовому цвету в 20,4±5,2 % случаев, в то время как здоровые в 2,4±0,7 % (р<0,01).
Несмотря на то, что дети с йоддефицитным состоянием, его донозологической формой, имели большие проблемы со здоровьем и напряжённый психологический статус, успеваемость учащихся по показателям: количество отличников, успешность, качество обучения и степень обученности по основным предметам оказалась не хуже, чем учеников, у которых не выявлено этого состояния (р>0,05). При этом, педагоги, занимающиеся с детьми, отмечали, что этим детям требуется больше времени на усвоение нового материала и приложение бо'льших усилий при выполнении заданий.
С целью установления факторов, имеющих значение в возникновении ЙДС, нами была подробно изучена социальная характеристика семей школьников начальных классов. Дети, у которых в дальнейшем диагностировали йоддефицитное состояние, как правило, рождались с отклонением массы тела.
При оценке рационов питания детей с ЙДС было выявлено, что они недостаточны по калорийности (в среднем в группе сравнения 2289,1±99,2 ккал, в группе наблюдения - 1803,4±121,2 ккал (р<0,01)) и качественно неполноценны. Отмечался дефицит белков (у детей с ЙДС отклонение от физиологических нормативов составляло от 10,1 % до 35,7 % (р<0,05)), в основном за счёт белков животного происхождения. Выявлен недостаток общего количества углеводов у детей группы наблюдения и отклонение от норм физиологических потребностей в сторону снижения составляло 10-15%, в то время как у детей группы сравнения этот показатель имел отклонения в сторону избытка на 5-10% (р<0,001). У детей с ЙДС определили сниженное потребление минеральных веществ (кальция, магния, фосфора, железа), витаминов. Прослеживалась несбалансированность питания, проявляющаяся неблагоприятным соотношением между белками, жирами, углеводами, и нерациональное распределение пищи по отдельным её приёмам.
В суточном рационе питания детей имелось существенное снижение содержания микроэлемента йода: в группе наблюдения оно равнялось 30,0±3,3 мкг, что составляет 25,0 % от необходимого суточного количества йода. При этом низкое содержание йода отмечалось и при достаточной калорийности рациона. В группе сравнения содержание йода составило 83,7±4,1 мкг, что обеспечивает организм йодом в среднем на 69,8 %, (р<0,01).
В результате исследования нами была установлена высокая степень прямой корреляционной связи между низким потреблением йод содержащих продуктов и развитием ЙДС (коэффициент корреляционной связи Спирмена, ρ= 0,81).
При оценке качества питания данные анкетного опроса свидетельствовали о недостатке потребления йод содержащих продуктов. Морепродукты, содержащие йод, ежедневно не употреблял ни один из опрашиваемых. Дважды в неделю морепродукты употребляли 7,7±1,6 % дети группы наблюдения и 25,0±5,2 % группы сравнения (р<0,01). Один раз в неделю употребляли морепродукты 52,3±10,9 % детей с ЙДС и 42,6±5,9 % здоровых. Реже, чем 1 раз в неделю морепродукты употребляли 42,8±10,8 % детей группы наблюдения и 30,9±5,6 % группы сравнения.
Оценивая состояние здоровья детей группы наблюдения, имеющих йоддефицитное состояние, можно констатировать, что из 52 показателей регистрируемых нами, 39 имеют достоверные различия с группой сравнения, наиболее значимые факторы риска и их связь с ЙДС представлены в таблице1. Анализ показателей состояния здоровья детей с ЙДС сравнительно с детьми группы сравнения позволил нам разработать скрининг-диагностическую таблицу с перечнем наиболее часто встречающихся отклонений в состоянии здоровья детей с ЙДС и схему мероприятий по профилактике и лечению. Методика оценки риска или диагностирования заболеваний по таблице заключается в сложении баллов (диагностических коэффициентов) при ответе на вопрос (допускаются пропуски отдельных вопросов). Если сумма достигает порога +16 баллов, то процедура опроса может быть прервана и дано заключение, что ребёнок имеет ЙДС или болезнь щитовидной железы и нуждается в дальнейших лечебно-профилактических мероприятиях.
Таблица 1.
Комплексная оценка факторов риска развития йоддефицитного состояния по величине относительного риска (ОР), коэффициенту ассоциации (КА), атрибутивной фракции (АФ) и диагностический коэффициент (ДК)
| показатель | ОР | КА | АФ | ДК |
| Анамнез | ||||
| Дети, рождённые от первой беременности | 1,5 | 0,2 | 39 | +2 |
| Рождение мальчика с ростом более 45 см | 2,4 | 0,4 | - | +4 |
| Девочки от первых родов | 1,7 | 0,3 | - | +2 |
| Употребление не йодированной соли | 2,5 | 0,4 | 30 | +4 |
| Употребление йодированной соли | -2,5 | - | - | -4 |
| Содержание йода в суточном рационе питания менее 50% | 20,0 | 0,9 | 30 | +13 |
| Состояние здоровья | ||||
| Физическое развитие низкое и ниже среднего | 1,7 | 0,3 | 37 | +2 |
| Физическое развитие высокое и выше среднего | -2,8 | - | 39 | -5 |
| Дисгармоничное развитие с недостатком массы | 2,4 | 0,4 | 10 | +4 |
| Гармоничное развитие | 1,6 | - | - | -2 |
| Физическое здоровье по Хрущёву низкое и ниже среднего | 1,8 | 0,3 | 41 | +3 |
| Физическое здоровье высокое и выше среднего | -1,8 | - | - | -3 |
| Биологический возраст отстаёт | 4,1 | 0,6 | 48 | +7 |
| Позднее прорезывание постоянных зубов | 2,5 | 0,4 | 48 | +4 |
| Раннее прорезывание постоянных зубов | -2,7 | - | - | -5 |
| Нарушение ритма сердца | 2,8 | 0,5 | 37 | +5 |
| Отсутствие аритмии | 2,8 | - | - | -5 |
| Нарушения зрения | 3,5 | 0,6 | 25 | +6 |
| Плоская, уплощенная форма стопы | 5,1 | 0,7 | - | +7 |
| Наличие хронических заболеваний | 3,0 | 0,5 | 38 | +5 |
| Принадлежность к третьей группе здоровья | 3,7 | 0,6 | 28 | +6 |
| Общекинетическая активность клеток буккального эпителия (низкие показатели) | 2,3 | 0,4 | 40 | +4 |
| Психологический статус | ||||
| Тест Люшера предпочтение фиолетового цвета | 22,0 | 0,9 | 30 | +13 |
| Тест Люшера снижение деятельности | 4,2 | 0,6 | 31 | +6 |
| Тест Люшера. Признаки напряжённости | 2,5 | 0,4 | 42 | +4 |
| По Кеттелу низкие показатели по фактору Н | 8,1 | 0,8 | 51 | +15 |
| По Кеттелу низкие показатели фактора А | 26,0 | 0,9 | 85 | +14 |
| Фигурный на голубом больший объём и больше ошибок | 1,8 | 0,3 | 27 | +3 |
С целью снижения распространенности ЙДС нами была разработана и утверждена «Программа по организации образовательно-оздоровительной работы по профилактике йоддефицитных состояний у детей предпубертатного возраста», в реализации которой активное участие принимали родители, педагоги и врачи. Начальным этапом программы было выявление детей группы риска в отношении патологии щитовидной железы, связанной с недостаточным поступлением йода в организм. Основной этап включал два направления:
- организацию профилактических мероприятий, направленных на коррекцию питания в отношении йод содержащих продуктов,
- введение образовательных программ, разработанных для школьников, родителей и педагогов.
«Программа по организации образовательно-оздоровительной работы по профилактике йоддефицитных состояний у детей предпубертатного возраста» показала свою высокую эффективность – возрос уровень знаний о значимости йода (количество правильных ответов на вопросы пре-теста составило 43,0±4,9 %, пост-теста: 80,0±3,9 % (р<0,001), улучшились рационы питания (увеличилась частота потребления морепродуктов 2 раза в неделю с 7,7±1,6 % до 37,9±9,0 % (р<0,001), нормализовались показатели здоровья (минерализующий потенциал слюны до профилактики составлял 1,4±0,1, после 2,05±0,2 балла (р<0,05)), морфология и кинетические свойства клеток буккального эпителия изменилась и стала выше у детей в группе наблюдения с 11,0±1,3 % до 29,4±6,4 % (р<0,05), повысилась работоспособность по данным результатов теста Анфимова (ошибок стало меньше: если до профилактики на 1 ошибку приходился 21,0±3,1 % объёма выполненной работы, то после профилактики 29,8±3,3 % (р<0,05)).
Выводы
1. Распространённость в Удмуртской Республике донозологической формы йоддефицитного состояния, при которой встречался пограничный объём щитовидной железы, наблюдалась у 28 детей из 100 обследованных.
2. Основным струмогенным фактором у детей в Удмуртии является фактор питания. Это обусловлено, в первую очередь, малым поступлением йода в организм ребёнка (1/4-1/5 от физиологических нормативов) и сочетанной с этим низкой калорийностью их суточного рациона, несбалансированностью макро- и микро-элементного состава.
3. Установлено, при оценке состояния здоровья детей, имеющих ЙДС с пограничным объёмом ЩЖ, что дети чаще имеют низкие и ниже среднего показатели физического развития и его дисгармоничность по гипотрофическому типу. Большинство детей с ЙДС имеют низкие приспособительные возможности со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем и выносливости к физическим нагрузкам, о чём свидетельствовали низкие показатели физического здоровья (средний балл 9,09 (р<0,001). Практически все дети группы наблюдения имеют одно или несколько хронических заболеваний, у них отмечена задержка прорезывания зубов, снижение микрокристаллизующей способности слюны и связанное с этим увеличение распространённости кариеса. Девочки более предрасположены к развитию патологии ЩЖ 45,5% против 31,7±3,2% у мальчиков (р<0,01).
4. Выявлено, что при использовании известного способа определения функционального состояния клеток буккального эпителия у детей с ЙДС, имеются изменения в соотношении дифференциации этих клеток и снижение у них активности электрокинетических свойств. Предложенный нами модифицированный метод для скрининг диагностики ЙДС по степени реактивности клеток буккального эпителия на изменённую инкубационную среду, содержащую «Йодинол», показал свою высокую информативность.
5. У детей с йоддефицитным состоянием наблюдается снижение работоспособности и концентрации внимания. При использовании предложенного нами способа (Патент на полезную модель № 59391 от 27.12.06. «Устройство для определения отклонений в состоянии здоровья») установлена различная скорость зрительно-моторных реакций при выполнении фигурного теста на белом и голубом фоне бумаги, а также снижение качества выполняемой работы. В связи с этим дети вынуждены затрачивать больше усилий на выполнение учебных заданий, что в свою очередь приводит к достоверному ухудшению психологического статуса – повышенной тревожности, дискомфорта, замкнутости. В то же время по показателям успешности, качества обучения и степени обученности у детей, имеющих донозологическую форму йоддефицитного состояния, достоверной разницы с группой сравнения не выявлено.
6. Программа профилактики ЙДС, разработанная автором с учётом основных факторов риска и использованная в детских коллективах, показала высокую эффективность (увеличилось потребление йод содержащих продуктов, улучшились адаптационные возможности организма и повысилась работоспособность детей).
^ Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Г.В. Павлова, Л.А. Золотарёва, Л.Н. Хлебникова / «Улыбка» - программа оздоровления детей в условиях летнего школьного лагеря // Проблемы развития и охраны здоровья детей подросткового возраста / Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Уфа: БГМУ.- 2003.- С. 177-179.
2. Г.В.Павлова, Л.Н. Хлебникова / Профилактика йоддефицитных состояний в образовательной школе // Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ / Материалы международной научной конференции. - Тверь: Триада, 2003.- С. 212-213.
3. А. Н. Чураков, Л.Н. Хлебникова /Йоднедостаточность и физическое развитие детей // Здоровье, обучение, воспитание детей и молодёжи в XXI веке / Материалы международного конгресса. - Москва: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, 2004.- С. 334 - 336.
4. Г.В Павлова, Л.Н. Хлебникова, Е.В. Пешкова, И.В.Уракова / Особенности влияния йоднедостаточности в питании на развитие эндемического зоба // Экономика, экология, и общество России в 21-м столетии / Труды 6-й международной научно-практической конференции - Санкт-Петербург: Ч.3. СПб.: Нестор, 2004. - С. 390 – 391.
5. Г.В.Павлова, Л.Н. Хлебникова, Т.Ф. Караваева /Оздоровление детей с учётом регионально-этнических факторов // Труды Ижевской государственной медицинской академии. Том XLII. - Ижевск: Экспертиза, 2004. - С. 57-59.
6. Г.В. Павлова, Л.Н. Хлебникова, Т.Ф. Караваева /Оздоровление детей в летнее время в условиях школы и центра эстетического воспитания // Состояние окружающей среды и здоровье детей / Материалы научно-практической конференции.- Ижевск: 2005.С.- 138 – 140.
7. Г.В. Павлова. Л.Н. Хлебникова, Т.Ф. Караваева / Особенности потребления йод содержащих продуктов младшими школьниками Удмуртии // Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков / Материалы научно-практической конференции. - Уфа: 2005.- С.280-282.
8. Л.Н. Хлебникова, С.В. Игонина /Распространённость йоддефицитного состояния у детей Удмуртии // Экология, демография и здоровье финно-угорских народов / Материалы международного симпозиума. - Ижевск: 2006. -С.96.
9. Л.Н. Хлебникова, Г.В. Павлова, Т.С. Абросимова, В.Ю. Охотникова / «Фиалка» - программа по организации образовательно-оздоровительной работы по профилактике йоддефицитных состояний у детей предпубертатного возраста // Здоровые дети - здоровый город / Материалы научно-практической конференции по итогам конкурса образовательных программ. - Ижевск, 2006. - С 80-82.
10. Л.Н. Хлебникова, Г.В. Павлова, Т.С. Абросимова, В.Ю. Охотникова / «Зеница» - программа организации образовательно-оздоровительной работы по охране зрения //Здоровые дети - здоровый город/Материалы научно-практической конференции по итогам конкурса образовательных программ. - Ижевск. 2006. - С 83-85.
11. Л.Н. Хлебникова /Факторы, влияющие на возникновение йоддефицитных состояний у детей Удмуртии // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. Мечникова 2007.- №1. – С. 216-218.