Geum.ru

«Ижевская государственная медицинская академия»

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Таблица 3. Характеристика кардиоваскулярного ремоделирования
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8



Примечание: * – при сравнении с соответствующим по времени показателем в группе контроля р<0,01; ** – р<0,001; остальные сокращения см. в разделе «Материалы и методы»


Продолжение беременности сопровождалось повышением уровней ХС к концу II и III триместров в основной группе больных ГБ соответственно на 16,7 и 30,6 % (в контрольной группе здоровых – на 15,1 и 26,7 %), ТГ – на 32,7 и 80,9 % (32,5 и 74,4 %, соответственно), ХС ЛНП – на 9,8 и 26,2 % (17,4 и 30,0 %), ХС ЛОНП (насыщенных ТГ) – на 32,4 и 81,2 % (32,1 и 77,4 %), ХС ЛВП – на 2,3 и 9,3 % (20,2 и 25,7 %), апо-АI (ключевого белкового компонента ЛВП) – на 2,7 и 7,4 % (8,6 и 18,1 %), апо-В (единственного белка ЛНП) – на 14,6 и 22,8 % (15,5 и 22,0 %) и ЛП (а) (известного как независимый ФР ССЗ) – на 19,7 и 45,9 % (10,4 и 22,9 % в контрольной группе). Незначительный рост уровня ХС ЛВП у женщин с ГБ в течение гестации при существенном повышении концентрации общего ХС сопровождался увеличением индекса атерогенности (указывающего на распределение ХС между ЛВП и атерогенными фракциями липопротеидов) на 21,8 и 28,8 % (рI-II, I-III <0,001), тогда как у практически здоровых беременных он снизился на 6,2 и 0,4 % (рI-II, II-III <0,1). С другой стороны, антиатерогенное соотношение ХС ЛВП /ХС ЛНП несущественно выросло в динамике беременности в контрольной группе на 7,1 и 1,8 % (при ГБ – уменьшилось на 5,3 и 15,8 %; рI-III<0,05), аполипо­протеиновый индекс атерогенности апо-В/апо-АI – возрос на 6,5 и 1,6 % (при АГ – на 11,2 и 14,3 %; рI-III<0,05).

Нарушение гликемии натощак было зафиксировано у 15 (20,5 %) и нарушение толерантности к глюкозе – у 4 (5,5 %) беременных основной группы. Таким образом, диагностическим критериям МС в период гестации соответствовали клинико-лабораторные данные у 82,2 % женщин с ГБ. Манифестация гестоза у больных ГБ сопровождалась значительно более высокими, чем при «чистой» ГБ, уровнями ТГ, ХС ЛОНП, ЛНП, ЛП (а), глюкозы натощак, отношением апо-В/апо-АI и более низкими показателями ХС ЛВП, апо-АI и ХС ЛВП / ХС ЛНП. Вес детей при рождении в обеих группах был сопряжен с материнским индексом атерогенности (r=-0,56; р<0,001), отношениями ХС ЛВП /ХС ЛНП (r=0,51; р<0,001) и апо-В/апо-АI (r=-0,63; р<0,001).

Поскольку все ССЗ, связанные с развитием атеросклероза, являются многофакторными, в настоящее время считается целесообразной интегральная оценка универсальных и сопряженных друг с другом ФР [Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007]. Известно, что шесть потенциально модифицируемых ФР (аномальное отношение апо-В/апо-АI, курение, стресс/депрессия, СД, АГ, абдоминальное ожирение) и три фактора антириска (регулярная физическая активность, достаточное потребление овощей и фруктов, регулярное употребление малых доз алкоголя) на 90% определяют заболеваемость инфарктом миокарда независимо от географического региона, социально-экономического уровня развития страны, этнической принадлежности, возраста и пола пациентов [Yusuf S. et al., 2004]. В нашем исследовании все женщины, выкуривавшие 1 сигарету и более ежедневно, отказались от курения во время беременности. В обеих группах (ГБ и здоровые) беременные избегали и пассивного курения. Тем не менее, у куривших женщин (как и у пассивных курильщиц) чаще наблюдались проатерогенные дислипидемии (rs=0,45; р<0,001), чаще развивался гестоз (rs=0,38; р<0,01) и чаще рождались дети с низкой МТ (rs=0,35; р<0,05). Распространенность факторов антириска ССЗ, в целом, была выше у женщин с неосложненным течением беременности, но и в этой группе элементы здорового образа жизни не были очень популярными. Обращает внимание низкая частота потребления до беременности достаточного количества овощей и фруктов, которое определяется как 4–5 порций или 300 г овощей в день [Mancia G. et al., 2007] и сопровождается уменьшением частоты гипертриглицеридемии (rs=-0,29; р<0,05) и гестозов (rs=-0,38; р<0,01). Недостаток физической активности до зачатия был ассоциирован с ИМТ (rs=0,69; р<0,001), компонентами МС – АО (rs=0,37; р<0,01), АГ (rs=0,41; р<0,01), ХС ЛВП (rs=-0,32; р<0,05), – и гестозом (rs=0,35; р<0,05). Регулярное употребление небеременными женщинами до 10–20 г этанола в день, хотя и мало распространено (8,2–12,5 % случаев; р> 0,05), сопровождается снижением частоты тревоги и депрессии (rs=-0,28; р<0,05) и дислипидемии в период гестации (rs=-0,31; р<0,05).

Установлены связи, свидетельствующие о возможной роли гормональной контрацепции у женщин в развитии ГБ (rs=0,29; р<0,05), излишнего веса (rs=0,32; р<0,05), абдоминального ожирения (rs=0,38; р<0,01), МС (rs=0,42; р<0,01). Положительный семейный анамнез ССЗ является важнейшим немодифицируемым ФР. Ранние ССЗ у родственниц < 65 лет коррелировали с наличием у женщин гестационной АГ (rs=0,45; р<0,001) и гестоза в анамнезе (rs=0,41; р<0,01), избыточной МТ (rs=0,55; р<0,001), абдоминального ожирения (rs=0,32; р<0,05), гипертриглицеридемии (rs=0,48; р<0,001), МС (rs=0,63; р<0,001) и развитием гестоза в течение настоящей беременности (rs=0,35; р<0,05), тогда как семейный анамнез преждевременных ССЗ у мужчин < 55 лет был связан у беременных с проатерогенными изменениями уровней ХС (rs=0,38; р<0,01), ХС ЛВП (rs=-0,29; р<0,05), отношения апо-В/апо-АI (rs=0,62; р<0,001) и МТ детей при рождении (rs=-0,36; р<0,05). Что касается наследственной отягощенности по гестозу (которая определяется как гестоз у матери или сестры), то отсутствие связи с развитием у беременных гестоза может быть объяснено и наличием отцовского компонента в генетической предрасположенности к нему [Esplin M.S. et al., 2001].

У женщин с АГ частота и выраженность тревожно-депрессивной симптоматики нарастала с увеличением срока беременности (соответственно 8,2, 15,1 и 20,5% в каждом триместре) и обратно коррелировала с градацией по шкале Апгар (rs=-0,38; р<0,01) и весом новорожденных (rs=-0,44; р<0,01). У беременных с ГБ нами была отмечена четкая связь с положительным вектором между ИМТ и возрастом (r=0,35; р<0,01), частотой гестозов (rs=0,41; р<0,01) и с отрицательным вектором – оценкой новорожденных по шкале Апгар (r=-0,56; р<0,001). Глютеофеморальное ожирение ассоциировалось с благоприятным течением беременности и исходами родов (rs=1,0; р<0,001). Гиноидный (периферический) тип распределения жировой ткани традиционно считается признаком женственности и репродуктивного здоровья [Чернуха Г.Е. и др., 2007]. В противоположность этому, абдоминальное ожирение, о котором можно говорить в рамках МС без учета ИМТ [Mancia G. et al., 2007], ни разу не встречалось у практически здоровых беременных.

Метаболические изменения в организме беременной женщины, происходящие вследствие гормональной перестройки, носят приспособительный характер [Серов В.Н., 2006]. Существенное напряжение липидтранспортной системы, выявленное у беременных в нашем исследовании, являлось, по сути, компенсаторной гестационной гиперлипидемией, обеспечивающей растущий плод пластическим материалом. Однако наличие у женщин ГБ и сопутствующих ей у части больных атерогенной дислипидемии и абдоминального ожирения приводило во время беременности к нарушениям в системе обратного транспорта ХС: снижению потенциала синтеза ХС ЛВП и апо-АI и, по-видимому, к низкой загруженности ЛВП ХС.

Гестоз индуцировал у женщин выраженные проатерогенные дисметаболические изменения, что косвенно подтверждает существующую точку зрения о единых генотипических и фенотипических особенностях гестоза (преэклампсии) и ССЗ [Sattar N., Greer I.A., 2002; Rodie V.A. et al., 2004; Bello N. et al., 2008]. Генетическим сходством гестоза и атеросклероза может быть обусловлено и увеличение риска ССЗ у детей, рожденных с низким весом от матерей с преэклампсией [Barker D.J., 1995, 1997].

В развитии во второй половине беременности у женщин ГАГ (табл. 1), по всей видимости, играет роль взаимоусиливающее влияние отягощенной наследственности по ССЗ, тревожно-депрессивного синдрома, увеличения МТ, развития абдоминального ожирения и МС, приема КОК в анамнезе, курения, недостатка физической активности, употребления малого количества овощей и фруктов (табл. 1). Обращает внимание почти полное отсутствие различий в частоте сравниваемых факторов и показателей у беременных с ГАГ и ГБ, за исключением разницы в возрасте и ИМТ. То есть, развитие ГБ (так же как и прирост МТ) у женщин, имевших ГАГ в период гестации, – по сути, лишь дело времени. Вероятно, с отсутствием субклинического поражения органов при ГАГ и компенсированностью маточно-плацентарно-фетального кровотока (МПФК, табл. 3) связаны более высокие, чем при ГБ, оценки новорожденных по шкале Апгар и МТ детей при рождении. Некоторые авторы полагают, что ГАГ примерно в 1/2 случаев является предшественницей гестоза [Barton J.R. et al., 2001]. В нашем исследовании гестоз развился у 4 беременных с ГАГ (9,5%). Поэтому, как и S. Lindeberg и соавт. (1998), мы склонны утверждать, что в большинстве случаев ГАГ – это манифестирующая во время беременности латентная ГБ, своего рода «впервые возникшая ГБ». Гемодинамические, психо-эмоциональные и метаболические нагрузки, неизбежно связанные с периодом гестации, при различном взаимодействии с другими ФР провоцируют у предрасположенных женщин достижение финального фенотипа – повышенного АД. Результаты эпидемиологических исследований подтверждают необходимость отнесения женщин с анамнезом ГАГ к группе повышенного риска ССЗ в последующем [Sattar N., Greer I.A., 2002; Wilson B.J. et al., 2003; Paradisi G. et al., 2006].

Кардиоваскулярное ремоделирование. Визуализация сердца у женщин в конце I триместра гестации выявила выраженную гипертрофическую перестройку ЛЖ у больных ГБ. Если среднегрупповой ИММЛЖ при ГБ I стадии (81,5±1,8 г/м2) свидетельствовал о его увеличении (что, по мнению В.А. Vakili и соавт. (2001), уже повышает риск серьезных сердечно-сосудистых событий), то при ГБ II стадии (113,8±2,1 г/м2, р<0,001) – о явной ГЛЖ. Среди геометрических типов ЛЖ в контрольной группе здоровых беременных превалировала НГ, в группах ГБ – КР и КГ (табл. 3). Глобальная систолическая функция ЛЖ была несколько ниже при ГБ. В течение неосложненной беременности росла доля женщин с ЭР и ЭГ ЛЖ, что объясняется, с одной стороны, увеличением ОЦК и соответствующей нагрузки ЛЖ объемом (большой КДО позволяет поддерживать высокий УО для сохранения МОК), с другой – развитием физиологической эстрогензависимой, обратимой после родов ГЛЖ [Макаров О.В. и др., 2006; Ткачева О.Н., Барабашкина А.В., 2006]. Увеличение частоты эксцентрической геометрии ЛЖ отмечалось в динамике беременности и у больных ГБ. Адекватная АГТ у беременных женщин с ГБ способствовала регрессу КГ в одной трети случаев.


Таблица 3. Характеристика кардиоваскулярного ремоделирования

при различных вариантах АГ у беременных (% обследованных)



Срок бер.
Вариант АГ

n
Тип геометрии ЛЖ
Стадия ДД

ВЭД

ТИМ >0,9
Степ. наруш. МПФК

НГ
ЭР
ЭГ
КР
КГ
I
II
III
I А
I Б
II
III

Конец I триместр.
ГБ I ст.
38

55,3
7,9
0
36,8
0
13,2
0
0
36,8
0
-
-
-
-

ГБ II ст.
35

14,3
11,4
8,6
22,9
42,8
42,8
5,7
0
54,3
51,4
-
-
-
-

Здоров.
32

84,4
15,6
0
0
0
3,1
0
0
0
0
-
-
-
-


Конец II триместра
ГБ I ст.
38

36,9
26,3
10,5
26,3
0
18,4
2,6
0
26,3
0
0
0
0
0

ГБ II ст.
35

8,6
20,0
20,0
17,1
34,3
48,6
5,7
0
40,0
51,4
11,4
0
0
0

ГАГ
42

31,0
42,8
4,8
21,4
0
21,4
0
0
21,4
4,8
0
0
0
0

Гестоз
11

9,1
9,1
0
54,5
27,3
27,3
9,1
0
81,8
9,1
100
0
0
0

Соч.гес.
10

0
0
0
60,0
40,0
40,0
20,0
10,0
90,0
60,0
90,0
0
10,0
0

Здоров.
32

59,4
34,4
6,2
0
0
6,2
0
0
3,1
0
0
0
0
0


III триместр
ГБ I ст.
36

19,5
44,4
22,2
11,1
2,8
11,1
0
0
11,1
0
0
5,6
0
0

ГБ II ст.
21

0
38,1
19,0
14,3
28,6
28,6
4,8
0
19,0
38,1
38,1
0
0
0

ГАГ
38

18,4
42,1
21,0
13,2
5,3
26,3
2,6
0
21,0
5,3
0
2,6
0
0

Гестоз
32

0
6,2
3,1
56,3
34,4
21,9
6,2
0
90,6
6,2
56,3
25,0
12,5
6,2

Соч.гес.
32

0
0
9,3
31,3
59,4
18,8
12,5
6,3
93,8
59,4
68,8
6,2
15,6
9,4

Здоров.
32

28,1
46,9
21,9
3,1
0
6,2
0
0
3,1
0
0
0
0
0